112.247.67.26：以“{{Hierarchy header}} 腹部检查以触诊最为重要，需要反复实践，才能正确掌握这一检查方法。触诊时一般采用仰卧位，头垫...”为内容创建页面

2014-02-06T05:04:24Z

以“{{Hierarchy header}} 腹部检查以触诊最为重要，需要反复实践，才能正确掌握这一检查方法。触诊时一般采用仰卧位，头垫...”为内容创建页面

新页面

{{Hierarchy header}}
[[腹部]]检查以[[触诊]]最为重要，需要反复实践，才能正确掌握这一检查方法。触诊时一般采用仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿并拢屈曲，使腹壁[[肌肉]]放松，作缓慢的[[腹式呼吸运动]]。医生站在病人右侧，面向病人，以便观察病人有无疼痛等表情,检查时，手应温暖，动作轻柔。冰冷或粗重的手法，可使[[腹肌]]紧张，影响触诊的进行。对于[[精神紧张]]的病人，触诊时可与病人谈话，转移其注意力使腹肌放松。触诊手法见第二篇。检查顺序应结合[[问诊]]，从健康部位开始，逐渐移向病变区域一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，将腹部各区仔细进行触诊，并注意比较病变区与健康部位。

触诊内容主要检查腹壁紧张度、有无[[压痛]]和[[反跳痛]]、腹部包块、液波感及肝脾等腹[[内脏]]器情况。

=== （一）腹壁紧张度===

正常人腹壁柔软无抵抗。在某些[[病理]]情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。

1．腹壁紧张度增加按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗感。多为腹腔内有[[急性炎症]]，刺激[[腹膜]]引起反射性腹肌[[痉挛]]，使腹壁变硬称腹肌紧张。腹肌紧张可分弥漫性或局限性。弥漫性腹肌紧张多见于[[胃肠道]][[穿孔]]或实质脏器破裂所致的[[急性弥漫性腹膜炎]]，此时腹壁常[[强直]]，硬如木板，称板状腹。局限性腹肌紧张多系[[局限性腹膜炎]]所致，如右下腹壁紧张多见于[[急性阑尾炎]]。腹膜[[慢性炎症]]，使腹膜增厚，全腹紧张，触诊有时如揉面团一样，称揉面感，常见于[[结核性腹膜炎]]、癌肿的腹膜转移。腹腔容量增大时，不引起[[腹痛]]，而[[炎症]]所致者由引起腹痛。腹肌紧张虽然是诊断[[腹膜炎]]的重要[[体征]]，但小儿腹部触诊是，因恐惧可使腹壁反应敏感；而年老体弱、腹肌发育不良者，当腹腔内有炎症时，可使腹壁反应迟钝，故在判断时应注意。

2．腹壁紧张度减低或消失按压腹壁时，感到腹壁松软[[无力]]，多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低，见于慢性消耗性[[疾病]]或刚放出大量[[腹水]]者，也可见于身体[[瘦弱]]的老年人和经产妇。全腹紧张度消失，见于[[脊髓损伤]]所致腹肌[[瘫痪]]和[[重症肌无力]]等。

=== （二）压痛及反跳痛===

正常腹部在触诊时一般不引起疼痛，如由浅入深按压发生疼痛，称为压痛（tenderness）。出现压痛的部位多表示所在[[内脏器官]]或腹膜有病变存在，如炎症、[[结核]]、[[结石]]、[[肿瘤]]等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于[[弥漫性腹膜炎]]；局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时，称为压痛点。明确而固定的压痛点，是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏（Mc Burney）点（右[[髂前上棘]]与脐连线中外1／3交界处）压痛多考虑[[阑尾炎]]；[[胆囊]]区（右[[腹直肌]]外缘与[[肋弓]]交界处）压痛考虑[[胆囊病变]]。

用一、二个[[手指]]（多用母指）逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛（rebound tenderness），表示炎症己波及腹膜[[壁层]]。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症，是[[急性腹膜炎]]的可靠体征。

=== （三）腹部包块===

腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤[[囊肿]]或[[脓肿]]、炎性组织粘连或肿大的[[淋巴结]]等，均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种及器；是炎症性还是非炎症性；是实质性还是囊性；是良性还是恶性；在腹腔内还是在腹壁上，左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此，触诊腹部包块时必须注意下列各点：

1．位置包块的位置可根据腹部分区推测包块可能来源于那个脏器，如右[[腰部]]触及包块，考虑为右肾下极或[[升结肠]]肿块，但也可能为[[转移性肿瘤]]，其原发病灶在远处。带蒂的包块或[[肠系膜]]、[[大网膜]]的包块位置多变。肠管分布区的较大包块，若不伴有[[肠梗阻]]现象，多来源于肠系膜、大钢膜、腹膜或腹膜后的脏器。

2．大小凡触及包块均要用尺测量其上下（纵长）、左右（横径），其大小以厘米记载。明确体积便于动态观察。也可用实物比拟其大小，如鸡蛋、拳头、[[核桃]]、黄豆等。如包块大小[[变异]]不定，甚至消失，则可能是痉挛的肠曲引起。

3．深浅腹膜前包块，一般较易触及，腹膜后包块，由于部位较深，若非明显肿大，不易触及，浅部包块要区别腹壁肿块，可用抬头试验来鉴别。

4．形态要摸清包块的形状如何，轮廓是否清楚，表面是否光滑，有无[[结节]]，边缘是否规则，有否切迹等。如触及表面光滑的园形包块，多提示为[[膨胀]]的空腔脏器或良性肿物；触及形态不规则，且表面呈结节形状或凸凹不平，多考虑[[恶性肿瘤]]，炎性肿物或结核包块；条索状或管状肿物，且形态多变者，多为[[蛔虫]]团或[[肠套叠]]；肿大的[[脾脏]]内侧可有明显的切迹。

5．硬度、质地可区别肿块是囊性的或实质性的。若为囊性包块、其质地柔软，见于囊肿、脓肿,职卵囊肿、[[多囊肾]]等。实质性包块，其质地柔软、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核[[浸润]]块，坚硬包块多为癌肿，如[[肝癌]]、[[胃癌]]。

6．压痛炎症性包块及部分肿瘤有明显压痛，无压痛的包块多系囊肿。

7．活动度如包块随着[[呼吸]]上下移动，多为肝、脾、肾、胆等，如包块随体位移动或用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜，移动范围较广且距离较大，见于带蒂的肿物、[[游走脾]]、[[游走肾]]等。腹腔后肿瘤及炎症性肿块一般无移动性。

=== （四）几种内脏的触诊===

1．[[肝脏]]触诊可用单手或[[双手触诊]]法。腹壁较薄。软，肝位置较浅者可用单手触诊法，若腹壁较薄，肝脏位置较深者，可用双手触诊。

（1）单手触诊将可[[手掌]]紧贴腹壁，使手指的方向与右[[肋缘]]平行，或以[[食指]]、中指之尖的联线与右肋弓缘平行，从右[[锁骨中线]]的延长线上，自脐水平以下开始，逐步向上移动右手，触诊时嘱啧人作均匀而较深的[[腹式呼吸]]，触诊的手法应与[[呼吸运动]]密切配合，[[呼气]]时，腹壁松弛下陷，右手逐渐向腹部加压；吸气时，腹壁隆起，右手随腹壁缓慢被动抬起，但不要离开腹壁且稍加压力，此时，由于膈肌下降，而将肝下缘推向下方，恰好右手缓慢抬起且稍向前上方加压，便与肝下缘相遇，肝自手指下滑过；若未触及时，则可逐渐向上移动，每次移动不超过1厘米，一直到右肋缘下，并沿右肋缘向外及[[剑突]]触诊，以了解全部肝下缘的情况。

（2）双手触诊法在单手触诊的基础上，将左手掌与四指平放于病人右腰部后方，相当于第11、12[[肋骨]]与其稍下的部位，[[大拇指]]张开，置于季助上，右手下压时，左手向前托起肝脏便于右手触诊（见图9-2-4）。

若病人有大量腹水时，则用冲击触诊法。

{{图片|gt2vl34b.jpg|肝脏的触诊}}

图9-2-4 肝脏的触诊

有时肝脏肿大但未能触及，除少数由于病人不能满意配合外，大多由于触诊手法的缘故。常见的有：

（1）由于肝脏过大，开始触诊时右手放到了肝面上，而不是肝下缘；

（2）右手压得过深，致肋缘下的腹壁绷得过紧，限制了肝脏随吸气下移；

（3）在病人深吸气之初，右手未在继续施夺训的原位置迎触肝脏，而是错误地未等到肝下缘碰到触诊手指就随腹壁抬起，或移向肋缘去触摸肝脏。

此外，要注意不要将其他脏器误为肝下缘，易被误为肝下缘的有：

（1）[[横结肠]]下缘，它与肝下缘不同，滑动触诊时，呈一索条物在手指下滑动。

（2）右肾下极，其缘园钝，不向两侧延伸，可随呼吸移动，站立时触诊更为明显。

（3）右腹肌上段的[[腱划]]，两侧不超出腹直肌外缘和中线，抬头试验可显示且[[两侧对称]]。

触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。

（1）大小正常成人的肝脏一般摸不到，但腹壁松软或体瘦的人，当深吸气时在右肋缘下可触及肝脏约　1cm以内；剑突下多在3cm以内，质软，表面光滑，无压痛。肝下缘超过上述标准，可能是肝肿大，也可能是肝下移，要结合肝上界的位置，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大，若肝上界相应降低，则为肝下移，例如[[肺气肿]]、右侧[[胸腔积液]]及腹壁松弛、[[内脏下垂]]等所致的肝下移。肝肿大可分为弥漫性或局限性，弥漫性肝肿大常见于[[肝炎]]、肝[[瘀血]]、[[血吸虫病]]等。局限性肝肿大见于[[肝脓肿]]、[[肝肿瘤]]、[[肝囊肿]]等。肝脏缩小见于急性或[[亚急性]]坏死，晚期[[肝硬化]]。

肝下缘记录方法：[[平静呼吸]]时，测量右锁骨中线与右肋缘交点至肝下缘或剑突至肝下缘的垂直距离，以厘米表示。在右肋缘下触到的是肝右时，剑突下触到的[[肝左叶]]。

（2）质地一般将肝脏质地分为三个等级：质软（如触及嘴唇样感觉）、质地中等硬（如触[[鼻尖]]）和质硬（如触额部）。正常肝脏质地柔软，[[急性肝炎]]质地较软；[[慢性肝炎]]、[[肝郁]]血质中等硬；肝硬化质硬；肝癌质最坚硬；肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感（fluctuation）。

（3）表面正常肝脏表现光滑；肝硬化时表面可略不平，有时可触及小结节；肝表面高低不平，有结节样隆起、见于肿癌、[[多囊肝]]；若肝表面呈大块状隆起，见于巨块型肝癌、肝脓肿、[[肝包虫病]]。

（4）边缘正常肝脏边缘稍锐利或稍园钝；肝硬化时边缘锐利；充血性肝肿大边缘园钝；肝癌时边缘不规则。

（5）压痛正常肝脏无压痛，当[[肝包膜]]有[[炎症反应]]或肝肿大使肝包膜张力增加，则肝区有压痛。轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、肝瘀血，局限性明显压痛见于较表浅的肝脓肿、肝肿瘤。

（6）搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因导致肝肿大均无搏动。[[三尖瓣关闭不全]]或罕见的[[肝动脉瘤]]时，肝脏表面可触及扩张性搏动，当较大的[[腹主动脉瘤]]时，肝脏可有传导性搏动，前者向四周扩散，后者只向一个方向[[传导]]。

当右[[心功能不全]]引起肝瘀血肿大时，用力压迫肝脏，右使[[颈静脉]]怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

（7）肝震颤检查时要用冲击触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤（liver thrill）见于肝包虫病，由于包囊中的[[子囊]]浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。

2．胆囊触诊用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形，张力较高的随呼吸上下移动的肿块，质地视病变性质而定。如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于[[急性胆囊炎]]；胆囊肿大有囊性感而无压痛者，见于[[壶腹周围癌]]；如胆囊肿大，有实体感者，见于[[胆囊结石]]或[[胆囊癌]]。

胆囊触痛检查方法：医生将左手掌平放在病人的右肋，[[拇指]]放在[[胆囊点]]用中等压力按压腹壁，然后嘱病人缓慢[[深呼吸]]，如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气，则称胆囊触痛征（Murphy征）阳性（见图9-2-5）。急性胆囊炎，由于[[发炎]]的胆囊随深吸气时膈肌下降，但囊下移，碰到正在加压的手指引起疼痛所致。

3．脾脏触诊对脾脏明显肿大而位置又较表浅，用浅部触诊法就可以触到。若脾脏位置较深或腹壁较厚，则用双手触诊法，病人仰卧医生左手掌平放于病人左腰部第七至第十肋处，试将脾脏从后向前托起。右手掌平放于左侧腹部，与肋弓成垂直方向，自下而上随病人的腹式呼吸进行触诊检查（见图9-2-6）。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时可嘱病人改用右侧卧位检查。大量腹水时用冲击法检查。触诊内容与要领与肝脏触诊相同。

{{图片|gt2vkvbf.jpg|胆囊触痛检查示意图}}

图9-2-5　胆囊触痛检查示意图

{{图片|gt2vkq94.jpg|脾脏的触诊}}

图9-2-6　脾脏的触诊

（1）大小正常脾脏不能触及，内脏下垂、左侧[[胸腔]]大量[[积液]]或[[气胸]]时膈下降，可使脾向下移位而被触及，除此之外，若能触及脾脏则提示[[脾肿大]]。测量方法：脾脏肿大不超过脐水平时，可沿左锁骨中线测量肋下缘至脾下缘的距离（以厘米表示）；[[脾大]]超过脐水平时，可用三线记录法（图9-2-7）。

{{图片|gt2vksrp.jpg|脾及肿大的测量}}

图9-2-7 脾及肿大的测量

1线又称[[甲乙]]线，测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘的距离。

2线又称甲丙线。测量交叉点至脾尖的最远距离。

3线又称丁戊线，表示脾右缘到正中线的垂直的距离，超过正中线以+号表示，未超过则以-号表示。

临床上常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度肿大。深吸气时，脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大。

中度肿大脾脏肿大超过3cm至脐水平线。

高度肿大超过脐水平以下者。

（2）质地[[急性传染病]]（如[[伤寒]]）、[[败血症]]，脾肿大质地柔软；[[慢性传染病]]（[[如疟]]疾）肝硬化及[[慢性白血病]]、质较硬。

（3）表面肝硬化、[[白血病]]、脾表面光滑；脾肿瘤、囊肿、结核、[[淋巴肉瘤]]均可使脾表面不平滑，结节或凹凸不平，并可引起脾脏的变形。

（4）边缘脾脏中等程度以上肿大者，常可在内侧缘摸到1～2个切迹，此特点可与左上腹部其他肿块相鉴别。

（5）压痛一般性脾肿大不引起压痛。因与脾[[包膜]]松弛有关。当[[脾周围炎]]或[[脾脓肿]]、[[脾梗塞]]时，炎症累及脾包膜及壁层腹膜，则可出现脾区压痛。

易被误为肿大脾脏的有：

（1）肿大的肝左中肿物边缘向右触，如发现其隐没于右季肋助后或与[[肝右叶]]相连，则为肝左叶；肝左叶肿大不引起脾浊音区扩大，且无[[脾切迹]]。

（2）增大的左肾边缘钝园无切迹，即使高度肿大，也不会超过正中线。

（3）[[胰尾]]部囊肿无切迹，边缘不锐利，不随呼吸移动。

脾脏肿大原因

（1）[[传染病]]或严重[[感染]]如[[病毒性肝炎]]、伤寒、粟粒必结核、[[亚急性细菌性心内膜炎]]、败血症、急性[[疟疾]]等可致轻度肿大，质软、治愈后，多可短内脾回缩至正常大小；在慢性感染或短期内[[重复感染]]者，如慢性疟疾、[[黑热病]]、血吸虫病等，可使脾脏中度或高度肿大，质地较硬、感染控制后，肿大的脾脏仍能恢复正常大小。

（2）[[充血]]肝内性或肝外性[[门静脉梗阻]]，引起[[门静脉高压]]，均可致充血性脾肿大，呈中度或高度肿大，质地坚韧，见于肝硬化，[[门脉高压]]症。

（3）[[造血系统]]疾病如白血病、[[血小板减少性紫癜]]、慢性[[溶血性黄疸]]、[[淋巴瘤]]、[[恶性组织细胞病]]等，可致脾中等度肿大，质地较硬；[[慢性粒细胞性白血病]]、淋巴肉瘤可致脾高度肿大。

（4）[[循环障碍]]如[[心力衰竭]]。

（5）囊肿和肿瘤脾肿瘤很少见。恶性肿瘤以[[肉瘤]]为多，脾内转移癌较罕见。

4．[[肾脏]]触诊触诊肾脏用双手触法。触诊右肾时。医生将左手托住病人的右腰部，右手掌放在同侧且缘下，将微弯的手指末端置于肋弓下方，嘱病人作腹式呼吸，当呼气末，右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁推向前方，两手互相配合，即可触及肾脏或肾下极（图9-2-8）。触诊左肾时，医生的左手自病人前方绕过，左手掌托住病人左侧后腰部，右手同上触诊，如呼气末未触及肾及，可让病人作深吸气，使肾脏下降，有时肾脏可从触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏，可让病人坐位或立位检查，因立位时由于重力和膈肌下降，使肾脏位置较低，易于触及。

触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一般不能触及，在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人，深吸气后可能触到右肾下极。正常肾脏表面光滑，边缘园钝、质实而有弹性，随呼吸上下移动，无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到移动度较大的肾脏即为[[肾下垂]]。

{{图片|gt2vl0e2.jpg|肾脏的触诊}}

图9-2-8 肾脏的触诊

肾脏肿大的原因见于[[肾盂积水]]或[[积脓]]、[[肾肿瘤]]、多囊肾等。肾盂积水时[[肾实质]]柔软有弹性，有时可有波动感；肾肿瘤时表面不平，质地坚硬。

肾和尿路有炎症疾患时，常在一些部位出现压痛点：（1）[[季肋]]点：在第10肋骨前端；（2）上[[输尿管]]点：在脐水平线[[上腹]]直肌外缘；（3）中输尿管点：两侧髂前上棘连线与通过[[耻骨结节]]点所垂直线的相交点；（4）肋脊点：肋脊与[[第十二肋]]骨的交界点，又称肋脊角；（5）肋腰点：腰肌外缘与第十二肋骨的交界点，又称肋腰角。[[肾周围脓肿]]或[[肾盂炎]]时，肋脊点和肋腰点有压痛，[[输尿管结石]]、结核或[[化脓性炎]]症时，可于上、中输尿管点出现压痛。（图9-2-9）。

{{图片|gt2vknpu.jpg|肾、输尿管疾病压痛点示意图}}

图9-2-9 肾、输尿管疾病压痛点示意图

5．[[胰腺]]触诊位于腹膜后，正常胰腺不能触及。当[[胰腺肿瘤]]或[[胰腺囊肿]]发展到相当大时，在上腹部和左[[季肋部]]用深部触诊法才能触到，当[[胰头]]癌压迫[[胆总管]]导致阻塞，使[[黄疸]]明显加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称Courvoisier征。左季肋部或上腹部触到囊性肿物，位置固定，表面光滑，无压痛，多为假性胰腺囊肿。当[[急性胰腺炎]]时，上腹及左上腹部有明显压痛，而局部[[肌紧张]]较轻。

6．[[膀胱]]触诊用单手滑行触诊法。正常膀胱空虚时不能查到。当膀胱积尿而充盈时，在下腹正中部可触到园形、表面光滑的囊状物、[[排尿]]后包块消失，此点可与腹部其他包块相鉴别。[[尿潴留]]常见于[[尿道]]梗阻、[[脊髓病]]、[[昏迷]]、[[腰椎]]或[[骶椎]][[麻醉]]、及手术后病人。导尿后肿块消失即可确诊膀胱[[潴留]]。膀胱内有结石或癌肿时，在腹壁柔软且菲薄条件下，有时行双手触诊法能在腹腔的深处[[耻骨联合]]的后方触到。其方法：医生戴手套，涂上[[润滑油]]后，先将左手或右手食指插入[[直肠]]内，轻轻扩张[[肛门括约肌]]、再将中指一并伸入直肠内，另一手放在下腹部，两手对压，即可触及膀胱（图9-2-10）。

{{图片|gt2vkxv6.jpg|[[耻骨]]上和直肠双手合诊检查法示意图}}

图9-2-10 耻骨上和直肠双手合诊检查法示意图

=== （五）正常腹部可触到的脏器===

正常人，尤其是体质[[消瘦]]者腹腔内某些脏器可以被触及（图9-2-11），应注意与病理包块鉴别。

{{图片|gt2vkl1d.jpg|腹部触诊时容易被误为异常的正常情况示意图}}

图9-2-11 腹部触诊时容易被误为异常的正常情况示意图

1．[[腹主动脉]]脐的深处，沿[[腹中线]]或偏左可触及腹主动脉的搏动。

2．[[结肠]]在左下腹可触及[[乙状结肠]]，尤其在[[便秘]]或结肠痉挛时更易发现，呈粗索条状物，可移动。在右下腹部偶可触及[[盲肠]]，呈园柱状，表面光滑，无压痛，可向两侧移动，压时可出现咕噜响声。在上腹部可触及横结肠，呈稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗，若向下弯曲呈U字形，见于显著内脏下垂者。

3．腰椎椎体及[[骶骨岬]]在脐或脐下可触到第四、五腰椎椎体及骶骨岬，质硬而固定。
{{Hierarchy footer}}
{{物理诊断学图书专题}}

物理诊断学/腹部的触诊 - 版本历史

112.247.67.26：以“{{Hierarchy header}} 腹部检查以触诊最为重要，需要反复实践，才能正确掌握这一检查方法。触诊时一般采用仰卧位，头垫...”为内容创建页面