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2014-02-06T05:04:33Z

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[[腹部]][[视诊]]时，室内需温暖，最好采取自然光线，病人取仰卧位，充分暴露全腹，医生站在病人右边，按一定的顺序作全面的观察，保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部细微的变化。

腹部视诊的主要内容有腹部外形、腹壁状态、脐部改变、[[蠕动波]]及腹部搏动等。

'''（一）腹部外形'''　应注意腹部是否对称、有无局部[[肿胀]]、隆起或凹陷、有[[腹水]]或腹部包块时还应测量[[腹围]]的大小。

健康成年人腹部[[两侧对称]]，外形平坦，即仰卧时前腹壁与[[肋缘]]至[[耻骨联合]]大致位于同一平面，小儿因腹腔[[内脏]]发育较快且[[腹肌]]较薄弱，故腹部呈园形微隆起，称腹部饱满，亦可见于[[肥胖]]者。如前腹壁稍内凹，低于肋缘至[[耻骨]]的水平面，称腹部低平，多见于老年人和[[消瘦]]者。

1.腹部膨隆仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆（Abdominal distension）有生理性如[[妊娠]]、肥胖等；有病态性，如腹水[[气腹]]及鼓肠等。腹部膨隆可分为弥漫性膨隆和局限性膨隆。

（1）弥漫性膨隆：腹外形可呈球状或蛙腹样，主要原因有下列几种：

腹腔[[积液]]腹腔内有大量液体滞留，称腹水。大量腹水而腹壁张力减低时，腹部外形可随体位而变化，取仰卧时，腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，呈蛙腹；立位于腹水积于下腹部，呈悬垂腹。常见于[[肝硬化]]、[[心功能不全]]、[[缩窄性心包炎]]、[[腹膜]]转移癌、[[肾病]]结合征和[[结核性腹膜炎]]等。为了动态观察腹水的增减，应定期测量腹围大小，方法是取仰卧位，[[空腹]]及[[排尿]]后，用软尺测量经[[脐环]]绕腹部一周的长度，每次测量腹围均须在同样条件下进行。

[[胃肠胀气]]当[[胃肠道]]梗阻时或某些[[疾病]]的晚期，其中内容物发醇，使胃肠道大量积气，引起全腹膨隆，呈球形，两侧[[腰部]]膨出不明显，外形不随体位变化，多见于[[肠梗阻]]、[[肠麻痹]]、晚期肝硬化等。

巨大腹块如巨大[[卵巢囊肿]]，可使全腹膨隆。

气腹腹部呈均匀性膨大如球形。见于胃肠[[穿孔]]、人工气腹等。

其它如妊娠晚期、[[肥胖症]]等，腹部呈球状。肥胖症与腹腔大量积液鉴别，可观察脐部，[[脐膨出]]者为腹腔大量积液，[[脐凹]]陷者为肥胖。

（2）局限性膨隆见于腹内有增大的脏器、[[肿瘤]]、炎性包炎、局部积液或局部肠曲胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意局部膨隆的部位、外形、有无搏动和是否随体位改变，或随[[呼吸运动]]而移位等。

右上腹膨隆见于[[肝肿瘤]]、[[肝脓肿]]、[[瘀血]]性肝肿大、[[胆囊]]肿大积液或[[结肠]]肝曲胀气等；[[上腹]]膨隆见于各种原因所致肝肿大、[[胃扩张]]、[[胃癌]]和[[胰腺囊肿]]等、左上腹膨隆多见于[[脾肿大]]、腰部膨隆见于患侧[[多囊肾]]、巨大[[肾上腺]]瘤、巨大[[肾盂积水]]或[[积脓]]、右下腹膨隆见于[[阑尾周围脓肿]]、[[回盲部结核]]或肿瘤、左下腹膨隆见于左[[肾下垂]]并高度肿大，[[降结肠]]或[[乙状结肠]]癌；下腹部膨隆多见于[[尿潴留]]，经导尿后膨隆可立即消失。女病人应想到妊娠[[子宫]]、[[子宫肌瘤]]和卵巢囊肿的可能。

局部肿块是在腹壁上或腹腔内，应予鉴别。可嘱病人两手托头，从仰卧位作起坐动作，使腹部[[肌紧张]]，如果肿块更清楚，说明是腹壁上肿块，被腹肌托起而明显；反之，如肿块变得不清楚或消失，说明是腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。此即为抬头试验。

局部膨隆呈园形者，多为[[囊肿]]、肿瘤或炎性包块；呈长形者，多为[[肠道]]病变，如肠梗阻，[[肠套叠]]或巨结肠症等。膨隆有搏动者，可能是肿块本身的搏动如[[动脉瘤]]，也可能是压在[[动脉]]上的肿物或肿大的脏器[[传导]]而来。膨隆随体位变更而移位者可能为游走的肿大的肾或脾、带蒂肿物、[[大网膜]]或[[肠系膜]]上的肿物。腹膜后脏器或腹壁的肿块，一般不随体闰改变而移位。随[[呼吸]]移动的局部膨隆，多为膈下脏器的病变。腹壁疝是因腹内压增高时，腹腔内容物经腹壁或体表薄弱部分突出而形成，如高度腹水的患者可见[[脐疝]]；手术巴痕薄弱处可出现腹壁疝；[[股疝]]见于腹肌沟[[韧带]]中部。疝的特点为[[咳嗽]]或站立时明显，卧位或减低腹压后消失。

2．腹部凹陷仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面称腹部凹陷（abdominal retraction）见于显著消瘦、严重[[脱水]]、[[恶病质]]等，腹部向下塌陷几乎贴近[[脊柱]]，[[肋弓]]，[[髂嵴]]和耻骨联合显露，全腹呈状，常可看到[[腹主动脉]]搏动及胃肠轮廓，称状腹（scaphoid abdomen）

'''（二）呼吸运动'''　腹壁呼吸运动而上下起伏称为[[腹式呼吸]]。正常时，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性则以[[胸式呼吸]]为主，呼吸是腹壁运动不明显。当腹膜有[[炎症]]、大量腹水、巨大肿块时，膈肌及腹肌运动受限或[[膈肌麻痹]]，则腹工呼吸运动减弱或消失。

'''（三）腹壁静脉'''　正常人腹壁静脉一般看不清楚，在较瘦和[[皮肤]]色较白的人，腹壁静脉常隐约可见；在腹壁皮肤薄而松弛的老年人多易看出，且可突出皮肤，但[[静脉]]条数不多，也不纡曲怒张，无病理意义。当[[门静脉]]或上、[[下腔静脉]]回流受阻而成侧肢循环时，腹壁静脉可显著的扩张或纡曲，称[[腹壁静脉曲张]]。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有利于判定静脉阻塞的部位。

检查血流方向的方法：医生用[[食指]]和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推[[脐血]]液使[[血管]]空虚，然后交替抬起一指，观察[[血液]]从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。（图9-2-1）

{{图片|gt2vkfon.jpg|判断[[静脉血]]流方向示意图}}

甲、两相同一段静脉已将血液挤出。

{{图片|gt2vkd95.jpg|判断静脉血流方向示意图}}

乙、移去中指，静脉不充盈。

{{图片|gt2vk5mx.jpg|判断静脉血流方向示意图}}

丙、放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流方向自下而上。

图9-2-1 判断静脉血流方向示意图

正常是，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和[[腋静脉]]而进入[[上腔静脉]]回流入[[心脏]]；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经[[大隐静脉]]流入下腔静脉回流入心脏。

1．门静脉阻塞引起[[门脉高压]]而形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称海[[蛇头]]（caput medusae），又名水母头。血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同。（见图9-2-2）

2．[[下腔静脉阻塞]]时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后，脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上（图9-2-3）

3．上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下。

{{图片|gt2vkaej.jpg|门脉梗阻时[[腹壁浅静脉]]}}

图9-2-2 门脉梗阻时腹壁浅静脉

血流分布和方向

{{图片|gt2vk31t.jpg|[[下腔静脉梗阻]]时腹壁浅静}}

图9-2-3 下腔静脉梗阻时腹壁浅静

脉血流分布和方向

'''（四）腹壁皮肤'''　检查腹壁皮肤的颜色、弹性及[[水肿]]，注意有无苍白、发红、黄染，有无脱水外，还检查下列内容。

1．[[皮疹]]见于[[发疹]]性[[高热]]疾病，[[药疹]]及某些[[传染病]]的皮疹、[[伤寒]]的[[玫瑰疹]]多最早见于腹壁皮肤。

2．色素正常腹壁皮肤颜色较暴露位稍淡，腹部和腰部出现不规则的斑片状[[色素沉着]]，见于[[多发性神经纤维瘤]]。脐周围发蓝为腹腔内大出血的现象，称Cullen氏征，也可见于[[急性胰腺炎]]，偶见于[[异位妊娠]]破裂或脐部[[子宫内膜异位症]]者月经期。

3．腹纹多分布于下腹部。肥胖者和高度水肿的病人，腹壁出现白色纵形条纹称腹纹，系[[真皮]]层弹力[[纤维]]断裂所致,经产妇腹部常有纵行的条纹，称[[妊娠纹]]。[[肾上腺皮质功能亢进]]病人，腹部、腰部及臀部都可出现紫红色纵形条纹称紫纹，多为对称性，系[[蛋白质]]发解作用增强，引起组织疏松与[[血管扩张]]所致。

4．巴痕腹部巴痕多为[[外伤]]、手术或[[皮肤感染]]的遗迹，问明病史，对诊断很有帮助。

5．脐正常脐位于第四[[腰椎]]平面与腹壁相平或稍凹陷。脐深陷见于腹壁肥胖者；脐稍突出见于少年和腹壁菲薄者；脐明显突出见于大量腹水。脐至[[剑突]]及耻骨联合的距离和脐至左右[[髂前上棘]]的距离大致相等。如上腹有包块时，则脐至剑突的距离增大；下腹有包块时，脐至耻骨联合的距离增大、如一侧下腹部有包块时，则患侧的髂前上棘至脐的距离增大。腹骨压力增加时，脐部向外膨出形成脐疝。脐部[[发炎]]、溃烂见于[[化脓]]必或结核性[[感染]]。脐部[[溃疡]]使局部坚硬、固定而突出的，多为癌肿。

6．疝腹腔内容物[[易经]]腹壁或[[骨盆]]壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。如脐疝、腹壁疝、股疝等。

7．腹部[[体毛]]男性[[阴毛]]的分布多呈三角形，尖端向上，可沿[[前正中线]]直达脐部；女性阴毛倒三角形，上缘为[[一水]]平线，止于耻骨联合上缘处，界限清晰。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布，见于[[皮质醇增多症]]和肾上腺性变态[[综合征]]；腹部阴毛稀少见于[[垂体前叶功能减退症]]、[[粘液性水肿]]和[[性腺功能减退]]症。

8．弹性检查[[腹皮]]肤弹性，在消瘦老年人，皮下脂肪减少，皮肤松弛，弹性消失。严重脱水的患者，组织间液减少，腹壁皮肤失去正常弹性被捏起的皮肤不能迅速展平。

'''（五）胃肠型及蠕动波'''　当胃肠道梗阻时，梗阻上端的胃肠道，由于胀气膨隆，可见到胃型和肠型，为了克服其下端梗阻，常有阵发性[[蠕动]]增强，故在腹壁上可看到蠕动波（peri-stalsis）。如[[幽门梗阻]]时，上腹部可见有自左至右下的蠕动波；回盲部梗阻时，脐周可方向不定的蠕动波及肠型；降结肠有梗阻时，可见从右至左的蠕动波。要注意有时消瘦而腹壁较薄的人，可能看到轻微的胃肠蠕动波，但在轻按时消失，相反胃肠道器质性梗阻时，用手轻弹或[[按摩]]腹壁后，微弱的蠕动波更为明显。

'''（六）上腹部搏动'''　上腹部搏动大多由[[主动脉]]传导所致,可见于正常人较瘦者。有时见于[[右心室]]肥大、腹主动脉或其分枝的动脉瘤病人。[[三尖瓣关闭不全]]和[[肝血管瘤]]时，由于[[肝脏]]搏动，上腹部可出现明显的搏动。
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物理诊断学/腹部的视诊 - 版本历史

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