112.247.67.26：以“烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾...”为内容创建页面

2014-02-05T18:10:51Z

以“烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾...”为内容创建页面

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[[烧伤]]后[[低血容量]]性[[休克]]是引起[[急性肾功能衰竭]]的主要原因。休克时入球[[动脉血压]]降低或[[血清钠]]减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒、[[血管紧张素Ⅱ]]，使肾血管收缩，[[肾脏]][[缺血]]缺氧，[[肾小球]]虑过率降低，出现[[少尿]]甚至[[无尿]]。
==烧伤后急性肾功能衰竭的病因==
1、[[休克]]

[[烧伤]]后[[低血容量]]性休克是引起[[急性肾功能衰竭]]的主要原因。休克时入球[[动脉血压]]降低或[[血清钠]]减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒、[[血管紧张素Ⅱ]]，使肾血管收缩，[[肾脏]][[缺血]]缺氧，[[肾小球]]虑过率降低，出现[[少尿]]甚至[[无尿]]。

2、[[毒性]]物质

严重的[[深度烧伤]]及[[败血症]]时产生有毒物质，包括游离的[[血红蛋白]]、[[肌红蛋白]]、[[细菌毒素]]均可直接或单位地加重[[肾损害]]。

3、[[抗生素]]

氨基糖甙类抗生素、[[多粘菌素B]]、[[磺胺类药物]]对肾脏有霉性反应。

4、其他原因

严重[[腹泻]]、热风[[疗法]]及[[应激性糖尿病]]等原因造成的[[脱水]]未及时纠正。休克期[[血容量]]补足前大剂量应用[[血管收缩剂]]或[[利尿]]可预发肾功不全。老年病人及伤前有肾脏病患者容量发生[[肾衰]]。
==烧伤后急性肾功能衰竭的症状==
[[肾功能衰竭]]主要是一个[[尿量]]的改变，按其病程的演变可以分为[[少尿]]期，[[多尿]]期及恢复期三个阶段。对本病的诊断主要有以下几点：

1、少尿

补足[[血容量]]及水分后仍少尿，少尿应鉴别肾前性及肾后性。

2、[[尿比重]]低

固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型、[[上皮细胞]]碎片、[[红细胞]]和[[白细胞]]。

3、[[氮质血症]]

尿[[尿素氮]]/[[血尿素氮]]＜14∶1，尿[[肌酐]]/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1

4、自由水清除率的测定

自由水清除率正常值是负值，越接近零值，说明[[肾功能]]损害越严重。自由水清除率比[[血液]][[化学]]测定（[[BUN]]，[[Cr]]）敏感，有助于早期诊断。

5、滤过[[钠排泄分数]]FE[[Na]]

肾功不全为功能性改变时，[[肾小管]]能大量地[[重吸收]]钠离子，FENa减少；而肾小管器质性改变时，对钠离子的重吸收能力明显下降，FENa增大，因而可通过FENa来推测肾小管对钠重吸入的能力，从而判断肾功不全的性质和程度。
==烧伤后急性肾功能衰竭的诊断==

===烧伤后急性肾功能衰竭的检查化验===
对于中[[重度烧伤]]的病人，应适当地进行下列检查：

一、尿液检查 [[尿少]]、[[尿量]]≤17ml/h或&lt;400ml/d，[[尿比重]]低，&lt;1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，[[尿蛋白定性]]+～+++，[[尿沉渣镜检]]可见粗大颗粒管型，少数红、[[白细胞]]。

二、[[氮质血症]] [[血尿素氮]]和[[肌酐]]升高。但氮质血症不能单独作为诊断依据，因[[肾功能]]正常时[[消化道]]大出血病人[[尿素氮]]亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮/血肌酐≤10是重要诊断指标。此外，尿/[[血尿]]素〈15(正常尿中[[尿素]]200-600mmol/24h，尿/血尿素&gt;20)，尿/血肌酐≤10也有诊断意义。

三、[[血液]]检查 [[红细胞]]及[[血红蛋白]]均下降，[[白细胞增多]]，[[血小板减少]]。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，[[二氧化碳]]结合力亦降低。

四、尿钠定量 &gt;30mmol/L。

滤过[[钠排泄分数]](FENa)测定，该法对病因有一定意义。其值&gt;1者为[[急性肾小管坏死]]，非[[少尿]]型急性肾小管坏死及[[尿路梗阻]]。其值&lt;1者，为肾前性氮质血症及[[急性肾小球肾炎]]。

五、纯水清除率测定该法有助于早期诊断。

纯水清除率=尿量(1小时)(1-[[尿渗透压]]/[[血渗透压]])

其正常值为-30，负值越大，肾功能超好;越接近0，肾功能越严重。

-25～-30说明肾功能已开始有变化。

-25～-15说明肾功能轻、中度损害。

-15～0说明肾功能严重损害。
===烧伤后急性肾功能衰竭的鉴别诊断===
1．肾前性与肾性为避免治疗失误，必须鉴别肾前性和肾性[[肾衰]]。

2．肾后性与肾性 [[X线]][[腹部]]平片、[[B型超声]]、肾图可检查有无[[先天畸形]]或梗阻[[积水]]。疑有[[肾实质]]病变者，必要时可作肾活检。

3．非[[少尿]]型[[急性肾衰]] 约10％～30％患儿为非少尿型急性肾衰，病因多为[[氨基苷类药物]][[中毒]]，[[创伤]]或[[烧伤]]后，宜定期监测[[血液]][[生化]]改变。
==烧伤后急性肾功能衰竭的并发症==
[[烧伤后急性肾功能衰竭]]的[[并发症]]与[[急性肾功能衰竭]]类似，主要有以下几种：

(1)[[感染]] 是最常见、最严重的并发症之一，在本病中尤为常见。

(2)[[心血管系统]]并发症，包括[[心律紊乱]]、[[心力衰竭]]、[[心包炎]]、[[高血压]]等。

(3)[[神经系统]]并发症表现有[[头痛]]、[[嗜睡]]、[[肌肉]][[抽搐]]、[[昏迷]]、[[癫痫]]等。神经系统并发症与[[毒素]]在体内[[潴留]]以及[[水中毒]]、[[电解质紊乱]]和[[酸碱平衡失调]]有关。

(4)[[消化系统]]并发症表现为[[厌食]]、[[恶心]]、岖吐、[[腹胀]]、[[呕血]]或[[便血]]等，[[出血]]多是由于胃肠粘膜[[糜烂]]或[[应激性溃疡]]所引起。

(5)[[血液]]系统并发症由于[[肾功能]]急剧减退，可使[[促红细胞生成素]]减少，从而引起[[贫血]]，但多数不严重。少数病例由于[[凝血因子减少]]，可有[[出血倾向]]。

(6)电解质紊乱、[[代谢性酸中毒]]，可出现[[高血钾]]症、[[低钠血症]]和严重的[[酸中毒]]，是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。

在[[多尿]]期，患者每日[[尿量]]可达3000-5000ml，因大量水分和电解质的排出，可出现[[脱水]]、低钾、低钠血症等，，如果不及时补充，患者可死于严重的脱水和电解质紊乱。

进入[[恢复期血清]][[尿素氮]]、[[肌酐]]水平恢复至正常，[[尿毒症]][[症状]]消退，[[肾小管]][[上皮细胞]]进行再生和修复，多数患者肾功能可完全恢复，少数患者可遗留下不同程度的肾功能损害。
==烧伤后急性肾功能衰竭的预防和治疗方法==
[[烧伤后急性肾功能衰竭]]的[[病死率]]较高，预防的重点在于防止[[并发症]]的产生：

1.注意高危因素 [[感染]]是本病最常见的并发症，应严格监查并采取预防感染的措施。

2.积极纠正水、电解质和[[酸碱平衡失调]]，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。

3.对严重软组织[[挤压伤]]及误输异型血，在处理原发病同时用[[碳酸氢钠溶液]]250ml[[碱化]]尿液，并应用[[甘露醇]][[利尿]]防止[[血红蛋白]]、[[肌红蛋白]]阻塞[[肾小管]]或其他[[肾毒素]]损害肾小管[[上皮细胞]]。

4.在进行影响肾血流的手术前，应扩充[[血容量]]，术中及术后应用甘露醇或[[呋塞米]]([[速尿]])，以保护[[肾功能]]。甘露醇用量不宜超过100g。呋塞米1-3g/d，可使[[少尿]]型ARF转变为非少尿型。[[多巴胺]]0.5~2ug/(kg.min)可使肾血管扩张，以增加[[肾小球滤过率]]和[[肾血浆流量]]。

5.出现少尿时可应用[[补液]]试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。
===烧伤后急性肾功能衰竭的西医治疗===
1、积极有效的抗休克、抗感染和[[创面]]处理

是防止发生[[急性肾衰]]的关键。早期切除[[坏死]]组织同时覆盖创面，可避免[[毒素]]释放和[[感染]]。

2、能量供应

[[烧伤]]后急性[[肾衰]]每日需供应5000KCal热量，必须通过口服联合[[静脉]]供给营养的方法来达到。为减少液体入量，可应用浓缩的[[高热]]量静脉营养。对急性肾衰患者使用一定量的[[必需氨基酸]]并不会使[[尿素氮]]升高，相反有了充足的必需氨基酸及热量供应，促使利用内源性[[尿素]]，以减少内源性[[蛋白质]]的分解，使[[血尿素氮]]下降，财时也降低血钾，但对[[肌酐清除率]]明显下降的病人，应适当控制蛋白质的供应量。

3、控制液体入量

在治疗过程中要严防[[输液]]过多，每天测体重，准确估计病人的液体入量。

成人烧伤合并ARF的液体需要量=500ml+24小时[[尿量]]+胃肠丢失量+体表[[蒸发失水]]量+额外[[失水]]量。

额外丢失量包括[[气管切开]]失水量1000ml、使用热吹风时增加的失水量2000～3000ml。

4、[[透析]]治疗

常用的有[[腹膜透析]]和[[血液透析]]两种方法。腹膜透析方法简便，使用高渗透析液较易控制体液过多，不必限制饮食。但腹膜透析时间长，不便于翻身和创面处理；[[白蛋白]]和[[氨基酸]]丢失较多；易并发腹腔和[[胸腔]]的感染。

血液透析需要作[[动静脉瘘]]手术；[[血液]]通过透析器时必须进行[[肝素化]]，操作相对复杂些，但血液透析每次透析时间短有利于创面处理，无腹腔和胸腔感染的危险，而且血液透析效果好，速度快。

透析的指征：①[[血清]]钾高于6.5mEq/L；②[[水中毒]]、[[充血性心力衰竭]]、[[肺水肿]]、[[脑水肿]]、软组织[[水肿]]；③血尿素氮大于100mg/dl或每日上升30mg/dl；④进行性[[酸中毒]]，CO2-CP＜15mmol/L或血pH＜7.15者。
==参看==
*[[烧伤外科疾病]]
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烧伤后急性肾功能衰竭 - 版本历史

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