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2014-02-06T03:51:57Z

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[[结核性腹膜炎]]是由[[结核杆菌]]引起的慢性弥漫性腹膜[[感染]]。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为1.2~2.0：1。

【病因及发病机理】

结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的[[结核病]]变。本病的感染途径可由腹腔内[[结核]]直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如[[肠结核]]、[[肠系膜淋巴结核]]、[[输卵管结核]]等，均可为本病的直接原发病灶。女性多于男性，可能由于[[盆腔]]结核逆行感染所致。

【[[病理]]】

本病的病理特点可为三型，即[[渗出]]型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在[[疾病]]的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。

一、渗出型　又称[[腹水]]型。[[腹膜]]的[[脏层]]与[[壁层]]有不同程度的[[充血]]、[[水肿]]及大量[[纤维]]渗出物。整个腹膜包括[[大网膜]]、[[肠系膜]]，可见天数黄白色或灰白色的细小[[结核结节]]，并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液[[渗出液]]可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。

二、粘连型　腹膜有大量纤维[[增生]]，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因[[纤维化]]而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。

三、干酪型　此型以干酪[[坏死]]性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，[[干酪样坏死]]的[[肠系膜淋巴结]]常参杂其中，形成结核性[[脓肿]]。久之，脓肿可向肠壁、[[阴道]]或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。

【[[临床表现]]】

结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。起病时，主要[[症状]]为倦怠，[[发热]]、[[腹胀]]和[[腹痛]]，亦有[[畏寒]]、[[高热]]骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。

一、全身表现　发热与[[盗汗]]最为常见，约占67－95％，热型以低热与中等热居多，约三分患者呈[[驰张热]]，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，后期有[[贫血]]、[[消瘦]]、[[浮肿]]、[[舌炎]]、[[口角炎]]及[[维生素A缺乏症]]等[[营养不良]]的表现。在育龄妇女中，[[停经]][[不育]]者较常见。

二、腹痛　约有三分的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或[[钝痛]]，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全[[腹部]]。当患者出现[[急腹症]]时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的[[急性腹膜炎]]，也可由肠结核急性[[肠穿孔]]等原因所致。

三、腹胀与腹水　多数患者有腹胀感，可因结核病[[中毒症状]]或[[腹膜炎]]伴有的[[肠功能紊乱]]引起。约有三分患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查。

四、腹壁柔韧感　柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或[[慢性炎症]]所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的[[压痛]]，一般较轻微，少数压痛明显并有[[反跳痛]]，后者多见于干酪型。

五、腹部肿块　粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有[[结节]]感，多有轻微触痛。

六、其它　部分患者可出现[[腹泻]]，通常是由于腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日－4次。粘连型患者，[[便秘]]较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致[[脂肪肝]]或[[肝结核]]引起。如并发[[肠梗阻]]时，可见[[蠕动波]]，[[肠鸣音]]亢强。

【实验室及其他检查】

一、血象、[[红细胞]]沉降率和[[结核菌素试验]]　部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而病变活动的患者，特别是干酪型或有[[并发症]]者。[[白细胞计数]]多正常或稍偏高，少数偏低。[[腹腔结核]]病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈[[强阳性]]者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。

二、腹水检查　腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见[[乳糜]]性，[[比重]]一般超过1.016　，[[蛋白含量]]在30g/L，白细胞计数超出5×108／L（500／ul），以[[淋巴细胞]]为主。但有时因[[低蛋白血症]]，腹水性质可接近[[漏出液]]，必须结合全面进行分析。近年主张对[[感染性]]腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水[[葡萄糖]]＜3.4mmol/L,pH＜7.35时，指示[[细菌感染]]，特别是腹水[[腺苷]]脱氨[[酶活性]]增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般[[细菌培养]]阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，[[结核菌培养]]的阳性率也低，但腹水动物[[接种]]阳性率可达50％以上。

三、胃肠[[X线]]检查　钡餐检查如发现[[肠粘连]]、肠结核、[[肠瘘]]、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到[[钙化影]]，多系肠系膜淋巴结[[钙化]]。

四、[[腹腔镜检查]]　有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、[[内脏]]表面有散在或集聚的灰白色结节，[[浆膜]]失去正常光泽，混浊粗糙，[[活组织检查]]有确诊价值。

【诊断及鉴别诊断】

典型病例诊断一般无困难，主要依据有：

一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般[[抗生素]]治疗无效者；

二、有结核[[密切接触史]]或本人有[[肺结核]]其它肠外结核者；

三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；

四、[[血沉]]增速，腹水为渗出液；

五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。

由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分病人经剖腹探查、腹腔镜检查或[[尸检]]才确诊，因此应认真进行'''鉴别诊断'''。

一、与有腹水的疾病鉴别　①[[肝硬化]]失[[代偿]]，患者有肝功异常、[[门脉高压]]、脾功亢进、[[肝病]]面容及[[蜘蛛痣]]等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水多为[[血性腹水]]，反复腹水检查可找到瘤[[细胞]]；③其它[[缩窄性心包炎]]、[[肝静脉]]阻塞[[综合征]]均可产生腹水，但二者均有相应的[[心包]]和[[肝脏]][[体征]]，腹水顽固难消。

二、与发热为主要表现的疾病鉴别　结核性腹膜炎有稽留热时需与[[伤寒]]鉴别。伤寒常有表情淡漠、[[相对缓脉]]、[[血清]]widal及反应及血培养阳性。

三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别　应注意与[[克隆病]]、[[慢性胆囊炎]]、[[慢性阑尾炎]]、[[消化性溃疡]]、[[异位妊娠]]等疾病鉴别。合并有肠梗阻、[[穿孔]]及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。

四、与腹块为主要体征的疾病鉴别　本病有时与[[卵巢囊肿]]、[[结肠癌]]、[[卵巢癌]]等[[恶性肿瘤]]相混淆，应注意鉴别。

【治疗】

治疗原则及药物可参照肺结核，但仍需注意以下几点：

一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以[[链霉素]]、异菸肼及[[利福定]]联合应用为佳，也可另加[[吡嗪酰胺]]或[[乙胺丁醇]]，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。

二、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、[[醋酸可的松]]等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。

三、对血行播散或结核[[毒血症]]严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用[[肾上腺皮质激素]]，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。

四、鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订[[联合用药]]方案。

五、在并发肠梗阻、肠穿孔、[[化脓性腹膜炎]]时，可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。

【预防】

预防措施参见《肺结核》，对肺、肠、肠系膜淋巴结、[[输卵管]]等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。
==参看==
*[[结核性腹膜炎]]
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消化病学/结核性腹膜炎 - 版本历史

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