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2014-02-05T12:05:22Z

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[[肝癌]]分[[原发性]]和[[继发性]]两种，继发性肝癌系由于其它脏器的[[肿瘤]]经血液、[[淋巴]]或直接侵袭到[[肝脏]]所致。

[[原发性肝癌]]可分为[[肝细胞]]型，[[胆管]][[细胞]]型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。

原发性肝癌为我国常见[[恶性肿瘤]]之一。[[死亡率]]在恶性肿瘤中居第三位，仅次于[[胃癌]]和[[食管癌]]。[[流行病学调查]]，肝癌的[[病死率]]地理差别很大。据[[世界卫生组织]]统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的[[发病率]]最高。

值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40％发生在中国，这可能与[[肝炎病毒]][[感染]]有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床[[肝细胞癌]]及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山[[医院]]资料，小肝癌手术切除后5年[[生存率]]达69.4％。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5：1。

【病因及发病机理】

原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、[[丙型肝炎病毒]]，[[黄曲霉毒素]]及其它[[化学]]致癌物质。

一、[[病毒性肝炎]]　临床上原发性肝癌患者约三分有[[慢性肝炎]]史。国内普查发现原发性肝癌高发区[[肝炎]]发病率也高。流行病学调查发现肝癌高发区人群的[[HBsAg]]阳性率较低发区为高，而肝癌患者[[血清]]HBsAg阳性率又显著高于健康人群。[[病理学]]发现肝癌合并[[肝硬化]]多为[[结节]]性肝硬化。后者与肝炎密切相关。近年来用地衣红[[染色]]等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实[[HBV]]（[[乙型肝炎病毒]]）可整合到[[宿主]]肝细胞的[[DNA]]中，还建立了能产生HBsAg的人肝癌[[细胞株]]。以上事实说明[[乙型病毒性肝炎]]与肝癌之间有一定的因果关系。近年来研究过去所谓的[[非甲非乙型肝炎]]，现定名[[丙型肝炎]]，对人类的威胁较[[乙型肝炎]]更为严重，与肝硬化肝癌的关系更密切。

二、肝硬化　原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为50－90％，而肝硬化合并肝癌为30－50％。肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后（[[坏死]]后）肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生，即通过肝细胞破坏－[[增生]]－异型增生而致癌变。欧美各国肝癌常发生在[[酒精性肝硬化]]的基础上，一般认为[[胆汁]]性和[[淤血]]性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。

三、黄曲霉毒素　黄曲霉毒素对[[大鼠]]、鸭、豚鼠等动物有强烈的[[致癌作用]]。动物实验证明，[[黄曲霉]]素B1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、[[大豆]]、花生等）受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重，而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。最近有报道，流行病学调查黄曲霉毒素与肝癌无关，尚待进一步研究。

四、其它化学致癌因素　动物实验证明，一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺，这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。

五、[[寄生虫感染]]　中华分支睾[[吸虫]][[寄生]]肝内小胆管，刺激胆管[[上皮细胞]]增生，有的可发生[[癌变]]，成为胆管细胞癌，因在切片中看到由胆管上皮细胞增生逐渐发展到癌的各个阶段，故认为此类肝癌是在寄生虫感染的[[物理]]或化学刺激下产生的。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染，故可能还有其它原因。[[血吸虫病]]肝硬化的肝细胞多呈[[萎缩]]而无明显增生，因此很少引起肝癌。

六、其它致病因素

（一）[[遗传因素]]　肝癌有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子[[垂直传播]]引起。

（二）[[微量元素]]　从高发区土壤，饮水，粮食，人的[[头发]]及[[血液]]中分别检测微量元素发现铜、锌较高，钥较低。微量元素铜、锌，和肝癌的关系值得注意。

（三）[[营养不良]]和[[营养缺乏]]　营养与肿瘤是90年代人类健康的重大议题，受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段，加速或减慢——癌变。高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，宜多吃[[蔬菜]]、水果和杂粮。动物实验证实，高脂饮食、[[低蛋白血症]]、[[蛋氨酸]]及胆硷缺乏，可引起肝细胞坏死、脂肪性变、[[肝硬变]]和肝癌。如[[饲料]]富于[[蛋白质]]，蛋氨酸和B族[[维生素]]，则肝癌延迟发生，甚至不发生。

【[[病理]]】

一、大体分型

（一）巨块型，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型，直径在10厘米以上。质硬，呈[[膨胀性生长]]，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假[[包膜]]，此型易液化、坏死及[[出血]]，故常出现[[肝破裂]]，[[腹腔内出血]]等[[并发症]]。

（二）结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在[[肝右叶]]，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和≤5厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。

（三）弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因[[肝功能衰竭]]而死亡。

二、[[组织分型]]

（一）肝细胞型　最为多见，[[癌细胞]]由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的[[血窦]]、而无间质成份。癌细胞核大、[[核仁]]明显、[[胞浆]]丰富、有向血窦内生长的趋势。

（二）胆管细胞型　较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来呈立方或柱状、排列成腺样、[[纤维]]组织较多、血窦较少。

（三）混合型　较少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，或呈过激形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。

肝癌的亚微结构研究尚无深入，根据其改变可分为较好的与较差的二型，前者在电镜下所见，除具有癌细胞的共同特点外，可见[[糖原]]颗粒，而[[粗面内质网]]及[[核糖核酸蛋白]]颗粒增多，尚可见毛细胆管以及肝细胞通过[[内皮细胞]]间隙与血窦相通，此种改变见于亚临床肝癌。[[分化]]较差的癌细胞[[线粒体]]及[[内质网]]减少，糖原颗粒消失。核外形及核仁明显不规则，毛细胆管减少反映了细胞未分化状态。

三、[[浸润]]和转移

（一）肝内转移　肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯[[门静脉]]及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉[[干支]]有瘤栓阻塞，可引起或加重原有[[门静脉高压]]。

（二）肝外转移　①血行转移，以肺转移率最高，因[[肝静脉]]中瘤栓延至[[下腔静脉]]，经右心达[[肺动脉]]，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、[[肾上腺]]、肾及骨等部位的转移。②淋巴转移，局部转移至[[肝门]][[淋巴结]]最为常见，也可转移致胰、脾、[[主动脉]]旁及[[锁骨上淋巴结]]。③种植转移，少见，偶可种植在[[腹膜]]、[[横膈]]、[[胸腔]]等处。引起[[血性腹水]]、[[胸水]]。女性可在[[卵巢]]形成较大的癌块。

【[[临床表现]]】

一、肝癌自然病程的新概念　本病起病隐匿，但一旦出现[[症状]]，则发展很快，过去认为其自然病程约为2-6月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经[[甲胎蛋白]]普查，早期发现的病例可无任何临床症状和[[体征]]，称为亚临床肝癌。按肝癌的发展可分为：①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3-5厘米，诊断仍较困难，多属[[AFP]]普查发现，此期平均为8个月左右。③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现[[黄疸]]、[[腹水]]、肺转移以至广泛转移及[[恶病质]]的晚期表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。

二、中晚期的临床表现

（一）肝区疼痛　右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。肝区疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶表现为[[右季肋区]]疼痛，位于[[肝左叶]]则表现为[[剑突]]下区痛。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧[[腰部]]疼痛。疼痛原因为肿瘤生长使[[肝包膜]]绷紧所致。突然发生的剧烈[[腹痛]]和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。

（二）肝脏肿大　肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，[[触诊]]时常有程度不等的[[压痛]]，肝癌突出右[[肋弓]]下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。

（三）[[血管]]杂音　由于肝癌血管丰富而迂曲，[[动脉]]骤然变细或因癌块压迫肝动脉及[[腹主动脉]]，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。

（四）门静脉高压征象　肝癌多伴有肝硬化，故常有[[门脉高压]]的表现，[[脾大]]尚可因门静脉或[[脾静脉]]内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉引起。腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为[[漏出液]]，血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。

（五）黄疸　常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起[[胆道梗阻]]所致。近来发现肝细胞癌可侵犯胆道而致[[梗阻性黄疸]]及[[胆道出血]]。黄疸亦可因[[肝细胞损害]]而引起。

（六）恶性肿瘤的全身表现　患者常有进行性[[消瘦]]、[[乏力]]、[[食欲不振]]、[[腹胀]]、[[腹泻]]、营养不良和恶病质等。

[[发热]]相当常见、多为持续性低热、一般在37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性[[高热]]。表现可似[[肝脓肿]]，但发热前不伴有[[寒战]]，应用[[抗生素]]治疗无效。发热与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致[[胆管炎]]，因[[抵抗力]]减低并发其它感染有关。

（七）伴癌[[综合症]]　部分患者表现为①[[低血糖症]]。发生[[低血糖]]的原因很多，肝癌细胞能异位分泌[[胰岛素]]样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌[[胰岛]]β细胞[[刺激因子]]而使[[血糖]]降低。②[[红细胞增多症]]。其原因可能为红细胞生成刺激素增多所致，约10％患者出现此征。③[[高钙血症]]，其发生可能与肝癌组织分泌[[异位甲]]状旁腺[[激素]]有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤[[骨转移]]时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如[[嗜睡]]、精神异常、[[昏迷]]等，常易误诊为[[肝性脑病]]或[[脑转]]移，④其它：尚可出现肝[[卟啉症]]；[[异常纤维蛋白原血症]]；[[血小板增多]]症；[[高脂血症]]等。

（八）转移灶症状　如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。

【并发症】

一、[[上消化道出血]]　约占死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压，故常引起[[食管]]中下段或[[胃底静脉曲张]]裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血，亦表现为[[呕血]]和黑类。有的患者可因[[肠道]]粘膜[[糜烂]]，[[溃疡]]、加之[[凝血]]功能障碍而广泛出血，大出血可导致[[休克]]和[[肝昏迷]]。

二、肝昏迷（肝性脑病）　约占死亡原因的三分，常为肝癌终未期的表现，[[消化道出血]]、大量[[利尿剂]]、[[电解质紊乱]]及[[继发感染]]等常可诱发肝昏迷。

三、肝癌　结节破裂出血约10％左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏死[[液化]]可自发破裂，也可因外力而破裂，故触诊时手法宜轻柔，切不可用力[[触压]]，癌结节破裂可局限于肝包膜下，有急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起[[急性腹痛]]和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。

四、继发感染　原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在[[化疗]]或[[放疗]]之后[[白细胞]]降低时易并发各种感染、如[[肺炎]]、肠道[[感染]]、[[霉菌感染]]和[[败血症]]等。

【诊断】

原发性肝癌的诊断，对具有典型临床表现者并不困难，但往往已届中晚期，疗效不佳，因此应早期发现，早期诊断和早期治疗（三早）。早期诊断应提高警惕，对可疑患者立即进行甲胎蛋白的动态观察，再结合B型[[超声]]，选择性[[肝动脉造影]]，[[CT]]等检查，可早期发现并确定诊断。

一、临床表现　凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、[[食欲减退]]及[[体重减轻]]者均应仔细检查。肝脏进行性肿大，质地坚硬、表面有结节隆起者为本病最具有价值的体征，应提高警惕。

二、实验室及其他检查

（一）甲胎蛋白　是[[胚胎]]期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种[[蛋白]]，出生后一周即消失，当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的能力（称返祖现象）。虽在孕妇、[[新生儿]]、部分[[睾丸]]或卵巢胚胎性癌及部分慢性活动性[[肝病]]患者中可检出此种蛋白，但鉴别诊断不难。从病理类型看，胆管细胞癌，高分化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可呈阴性，因高分化的肝癌细胞很少产生或不产生AFP，分化很差的肝癌细胞也不产生AFP，而中度分化的肝癌细胞，能合成AFP。因此AFP对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为60－70％，因此必须动态观察，尤有价值。

常用的检查方法有三种①反向间接血球[[凝集]]法（[[血凝]]法）。②放射火箭电泳自显影法（火箭法）。③[[放射免疫测定法]]（放免法）。血凝法和火箭法灵敏度高，但[[假阳性]]率也随之增高。血凝法简便易行，可用于普查。放免法为精确微量定量法，可测出＜40ug/L(20ug/ml)以下的微量AFP，放免法AFP正常值＜20ug/L。动态观察AFP的含量，可在症状出现以前8个月或更早发现肝癌，并可与其它假阳性病例相鉴别。在排除活动性肝病、[[生殖腺]]胚胎瘤和[[妊娠]]情况下，若AFP定量＞500（或400）ug/L持续4周，或定量＞200ug/L持续8周，则可诊断原发性肝癌。

（二）[[铁蛋白]]　铁蛋白为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白，但不同的检测法有不同的正常值，一般正常均值男性约80－130ug/L(80-130ng/ml)女性约35－55ug/L(35-55ng/ml)，[[血清铁]]水平在[[妊娠期]]及急性[[贫血]]时降低，急慢性肝脏损害和肝癌时升高，国内报道肝癌患者阳性率高达90％。近年来发现肝癌还含有一种酸性的异铁蛋白，称为癌胚异铁蛋白，可能有助于早期诊断。肝癌患者有铁蛋白增高的原因可能是：①肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白。②肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响。③肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中。

血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、[[胰腺癌]]中度升高外，其它[[消化道]]肿瘤如食管癌、胃癌、直[[结肠癌]]均不升高。肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者升高，持续增高则予后不良，故[[血清铁蛋白测定]]可作为疗效监测手段之一，特别是对AFP阴性的患者尤有意义。

（三）其它[[肿瘤相关抗原]]　部分肝癌病人CEA、CA19-9也可阳性。

（四）[[肝功能]]试验及[[血清酶]]学检查

1．肝功能试验　一般肝功能试验诊断价值不大，但对本病的肝病背景及疗效的预测可有帮助。

2．血清酶测定　[[血清碱性磷酸酶]]、r－[[谷氨酰转肽酶]]显著升高，而[[血清胆红素]]和[[转氨酶]]正常时提示肝癌的可能。而[[乳酸脱氢酶]]、r－谷氨酰转肽酶、[[碱性磷酸酶]]、[[醛缩酶]]、5∕－[[核苷酸]][[磷酸二酯酶]]等同功酶的测定，对甲胎蛋白的阴性患者可起辅助诊断作用。

（五）[[超声波]]检查　B型超声检查可呈光团或实性暗区，当肝癌坏死液化时则呈液性暗区。B型超声可测出2-3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。已成为诊断的主要手段之一。因其属无创性检查，且价格较廉，故易为患者接受。

（六）[[放射性核素]]肝扫描　[[核素]]肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，常用核素189金、99锝、131[[碘玫瑰红]]等，[[静脉注射]]后进行肝扫描，在病灶处显示稀疏缺损区，称为阴性扫描。r－闪烁照相及ECT，可使图象清晰，分辨率提高。目前核素扫描仅能显示直径在3-5厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。用核素113[[铟]]作血池扫描及亲肿瘤的核素67镓、75[[硒]]或用核素131标记的特异性[[单克隆抗体]]，如AFP单克隆抗体等阳性扫描可进一步提高诊断准确率。

（七）[[肝血]]管造影　经皮[[穿刺]]选择性[[腹腔动脉]]及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，诊断意义较大，可显示1－2厘米的癌结节。肝动脉造影可显示①供应肿瘤的肝动脉增粗，②新生肿瘤血管管径粗细不规则、排列紊乱，③肿瘤区的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包绕、伸直等改变。血管受侵则示血管壁不规则，④肝动脉—门静脉交通，门静脉早期显影，⑤在动脉相后期出现血池，呈不规则的小点状或斑点状[[致密影]]，⑥肿瘤染色（Tumor Stain）是[[毛细血管]]期实质相所显示的肿瘤形态，⑦实质相的透亮影（低密度区），系肿瘤坏死液化所致，⑧门静脉癌栓，显示门静脉内有透亮影（[[充盈缺损]]）。以上特点不仅可作准确的定位诊断且有鉴别诊断的价值，为早期诊断及指导手术的重要手段。

（八）计算机断层照相（CT）　能较灵敏地分辩组织密度的差异，肝癌的CT图象通常表现为边缘模糊大小不等的密度减低阴影（低密度区）。但也有少数肝癌密度与正常肝组织相似，或出现与其它占位性病变相似的间接征象，如肝脏外形局部隆起，肝门移位，邻近器官移位，门静脉增粗及密度减低区（癌栓）等。目前的CT已可检出2厘米左右的肝癌。

（九）[[磁共振]]图象（[[MRI]]）是一种新诊断技术，磁共振可发现小于1.5厘米的癌灶及转移灶，但磁共振价格昂贵，目前尚不能广泛应用于临床。

（十）[[腹腔镜检查]]　[[腹腔镜]]可直接观察肝脏表面情况，用纤维腹腔镜及手术腹腔镜可在直视下进行活检[[止血]]措施，对用其它方法难以诊断或剖腹探查有顾虑者，不失为一种可行的诊断方法。

（十一）肝穿刺活体组织检查　有一定的局限性和危险性，故过去的活检在临床上已很少使用，近来可在超声引导下用细针穿刺病变部位吸取组织、并发症少，取得组织代表性好。

三、剖腹探查　对可疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定时应进行剖腹探查。剖腹探查能全面了解肝脏情况，决定手术治疗方案。

【鉴别诊断】

一、继发性肝癌　许多肿瘤可能转移至肝脏。西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、[[结肠]]和[[乳腺癌]]等，应注意鉴别。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，多数有原发癌的临床表现，甲胎蛋白检测为阴性。与原发性肝癌的鉴别，关键在于查明原发癌灶。

二、活动性肝病及肝硬化　急慢性[[活动性肝炎]]可出现一过性甲胎蛋白增高，应作甲胎蛋白动态观察及转氨酶测定。如二者动态曲线平等或同步，或GPT持续升高，则活动性肝病可能性大，如二者曲线分离，甲胎蛋白升高，GPT下降则应多考虑原发性肝癌。原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者出现肝区疼痛，肝脏较前增大，甲胎蛋白增高（既使是低浓度增高），发生癌变的可能极大，应及时作B型超声及肝血管造影以明确诊断。

三、肝脓肿　肝脓肿有发热、[[白细胞增多]]等炎性反应，[[脓肿]]相应部位的胸壁常有[[局限性水肿]]，压痛及右上[[腹肌]]紧张等改变。超声波多次检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应注意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。

四、[[肝海绵状血管瘤]]　本病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。本病我国多见。鉴别诊断主要依靠[[甲胎蛋白测定]]，B型超声及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特点：①肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。②无动静脉交通。③门静脉正常，无癌栓。④血池影延续至[[静脉]]相、成为浓度大的微密影；血池的分布构画出[[海绵状血管瘤]]的大小和形态为其特征性表现。

五、[[肝包虫病]]　患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。但本病一般病程较长，约2-3年或更长的病史，进展较缓慢，可凭流行区居住史、肝包囊虫液[[皮肤]]试验阳性、甲胎蛋白阴性等各项检查相鉴别。

六、邻近肝区的肝外肿瘤　腹膜后的[[软组织肿瘤]]，及来自肾、肾上腺、[[胰腺]]、结肠等处的肿瘤，也可在右[[上腹]]出现包块。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。

【治疗】

我国非常重视肝癌的防治研究，甲胎蛋白普查为三早创造了有利条件，早期手术切除的机会增多，加上新技术的应用以及[[中西医]]结合治疗，使疗效已有很大提高。亚临床肝癌及小肝癌术后5年存活率已达70％左右，对肝癌应改变过去消极、姑息治疗的态度，采取早期彻底、积极、综合治疗。

一、手术治疗

（一）手术切除　是治疗肝癌最好的方法。小肝癌行局部或[[肝叶]]切除，可望彻底治愈。复发后亦有少数病人可再次手术切除。除手术切除外尚可用：①钕钇[[石榴]]石[[激光]]（Nd YAG－Laser）切割其优点为止血性能好，可保留较多的正常肝组织，术后肝功能及炎性反应轻微，安全简便，无严重并发症；②[[液氮冷冻治疗]]，使肿瘤在超低温情况下产生凝固坏死。

（二）[[肝动脉结扎]]与插管化疗　肝动脉结扎可阻断肿瘤区的主要供血来源，促使肿瘤组织坏死。但单纯结扎6周后，由于侧支循环的建立而失败，或因肿瘤坏死导致[[肾功能衰竭]]。故近年常与肝动脉插管化疗相结合以提高疗效。插管化疗可使肝癌局部得到较高的[[药物浓度]]，如采用灌注泵更可使药物与肿瘤组织接触时间延长。

（三）[[肝移植]]　已取得很大进展（详见肝硬化）

二、介入性治疗　经皮穿刺超选择性肝动脉插管造影，同时注入化学药物及[[明胶]]海绵等[[栓塞材料]]，可以达到手术[[结扎]]与插管化疗的同样效果，且可反复进行，对中晚期患者待肿瘤缩小后，可获得手术切除的机会。

三、[[放射治疗]]　本病对放疗不甚敏感，且邻近器官乃受放射损害，故疗效不够满意，近年来由于定位诊断方法改进。采用60钴局部照射，对肝功能较好且能耐受4.000rad以上的剂量者，疗效显著提高，同时合并化疗及中医药治疗效果更好，仅次于手术切除，随着放射能源的更新，放疗效果将继续提高。

四、化学[[抗癌药物]]治疗　全身化学治疗较其他癌肿更不敏感，疗效不够满意。目前仍以5-[[氟脲嘧啶]]（5-Fu）为主，500毫克静脉注射，隔日一次，7.6-10.0克为一疗程。其它如[[丝裂霉素]]、[[噻替派]]、[[消瘤芥]]、[[喜树]]硷、氨甲喋呤等均有一定疗效。近来用[[阿霉素]]治疗效果较好，但[[毒性反应]]较大。[[顺铂]]可增加放疗对肝癌的敏感性，与搏来霉素合用可提高疗效。剂量为20毫克加于250毫升[[生理盐水]]中[[静脉点滴]]（避光、用黑纸包裹），5天为一疗程。肝动脉给药可用200毫克。化学抗癌药物易引起[[胃肠道]]反应及造血功能的抑制，采用肝动脉插管灌注，可能疗效更好。

为减少化疗的反应，采用激光[[穴位]]照射的方法，可收到满意的效果。

五、[[免疫治疗]]　在手术切除、放疗或化疗后，可应用免疫治疗。目前多用[[卡介苗]]，[[短小棒状杆菌]]，可增强细胞的[[免疫活性]]，其它如[[转移因子]]、[[免疫核糖核酸]]、[[左旋咪唑]]、[[胸腺素]]等疗效均不肯定。

导向治疗是药物、[[毒素]]、核素与[[抗甲胎蛋白]]或抗铁蛋白的单克隆抗体[[偶联]]，使单克隆抗体发挥指向导航作用、而选择性地作用于肝癌细胞,已在临床中应用，取得较好的效果。

六、中医药治疗　采用[[活血]]化淤、[[软坚散结]]、[[清热解毒]]等[[治则]]。[[中药]]与化疗、放疗合用时，以扶正[[滋阴]]为主，可调动机体[[免疫功能]]，改善症状，减轻化疗及放疗的毒[[副反应]]，从而提高疗效。

【预后】

晚期肝癌的预后不好，亚临床肝癌疗效逐年提高，以下几点有助于预后良好的估计；①肿瘤≤5厘米，术后病理癌肿有完全的包膜，[[核分裂]]少。②肿瘤周围肝病背景（肝硬化）轻，③[[代偿]]适应能力强。④患者[[免疫]]状态好，如OT试验阳性和[[淋巴细胞]]转化率大于50％是免疫状态的标志。以上也是构成亚临床肝癌的特点。

【预防】

开展[[爱国卫生运动]]，注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源，防止污染，积极防治肝炎和肝硬化等是目前应采取的主要措施。
==参看==
*[[原发性肝癌]]
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消化病学/原发性肝癌 - 版本历史

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