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2014-02-06T03:34:06Z

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提高诊断质量就是提高诊断方法的质量与可靠性。此时必须注意：①选择合适而正确的指标；对计量指标则应选择恰当的截断点；②尽量运用客观指标；③对指标的测量，要把方法及可能影响结果的步骤及条件都进行标准化。

由于一个诊断方法的诊断标准变动时，如提高灵敏度，必然以降低特异度为代价，反之亦然。如果既想提高灵敏度又不降低特异度，或反之，则可以选择多种指标的联合试验。可按下列方法配合，即平行（并联，in parallel）试验及系列（串联，in series）试验，如表5-8所示。

表5-8　联合试验方式

{| class="wikitable"
| 联合方式
| 试验1
| 试验2
| 判断结果
|-
| rowspan="4" | 平行试验
| ＋
| ＋
| ＋
|-
| ＋
| －
| ＋
|-
| －
| ＋
| ＋
|-
| －
| －
| －
|-
| rowspan="3" | 系列试验
| ＋
| ＋
| ＋
|-
| ＋
| －
| －
|-
| －
| 不必做
| －
|}

'''（一）平行（并联）试验'''

用并联诊断指标进行诊断时，几个指标中有一个阳性即诊断为阳性。此法提高了灵敏度，但特异度有一定程度的降低。此法减少漏诊率。当漏掉一个病人后果严重时或再进行[[筛检]]费人力、物力时，要尽量减少漏诊率，则可采取平行试验。

诊断[[下肢深静脉]]血栓形式的“[[金标准]]”是[[静脉造影]]，但该法既贵又有危险，此时可以考虑用两种安全、方便但灵敏度稍差的方法进行平行试验。如两种方法的灵敏度都是74％，二法并联结果如表5-9。

表5-9 诊断[[下肢深静脉血栓形成]]的平行试验

{| class="wikitable"
| rowspan="2" | 平行试验结果
| colspan="2" | 静脉造影法
| rowspan="2" | 合计
|-
| 有病
| 无病
|-
| 两种方法均阳性或
| 81
| 10
| 91
|-
| 任一方法阳性
|
|
|
|-
| 两种方法均阴性
| 5
| 104
| 109
|-
| 合　计
| 86
| 114
| 200
|}

灵敏度=81/86=94％

特异度=104/114=91％

阳性预测值=81/91=89％

阴性预测值=104/109=95％

灵敏度由两个74％提高到94％，特异度也在可接受的高度（91％），阴性预测值95％，则得到阴性结果几乎可以排除诊断该病。

用A、B两种方法平行（并联）试验时，联合灵敏度（平）及联合特异度（平）如下：

联合灵敏度（平）=A灵敏度＋［（1-A灵敏度）×B灵敏度］（式5-20）

联合特异度（平）=A特异度×B特异度　（式5-21）

'''（二）系列（串联）试验'''

用串联指标进行试验时，必须几个指标均为阳性才能诊断为阳性。如[[糖尿病]]筛检时可以先用[[尿糖]]试验，阳性时再进[[行血]][[糖耐量]]试验。二者均为阳性才诊断为糖尿病。此种联合试验提高特异度，可以减少误诊率，但却增加了漏诊率。当误诊能造成严重后果时，应该用系列（串联）试验。

当诊断[[心肌梗死]]的三种酶（[[CPK]]，SGOT，[[LDH]]）试验，当用系列试验时提高特异度，灵敏度降低，但在可接受范围。如表5-10。

表5-10 诊断心肌梗死的酶试验的灵敏度、特异度

{| class="wikitable"
| 酶试验方法
| 灵敏度（％）
| 特异度（％）
|-
| CPK
| 96
| 57
|-
| SGOT
| 91
| 74
|-
| LDH
| 87
| 91
|-
| 三法串联
| 78
| 95
|}

当临床不必迅速作出诊断时，或目前几种方法特异度不太高，或必须进行某些贵或安全性差的试验时，可用此种联合方法。用此种联合方法时，先使用特异度较高的方法，可以减少下一步试验的人数，可以减少工作量，节省人力、物力及费用。费用昂贵或安全性差的试验可以放在后一步，第一步为阴性时，则下一步可省去，从而可达到节省费用、减少损伤的目的。对那些少见病、[[病死率]]高的病或一旦检出后能明显改善预后的[[疾病]]，则第一步可以用灵敏度高的方法，可以减少漏诊。第二步再用特异度高的方法。

此种联合试验，如有A、B两种试验，则：

联合灵敏度（系）=A灵敏度×B灵敏度　（式5-22）

联合特异度（系）=A特异度＋［（1-A特异度）×B特异度］（式5-23）

'''（三）混合法'''

根据指标的性质和质量高低，将指标有串联有并联结合起来应用，以达到较好的结果。比如有四项指标，可定为有任何三项阳性判断为阳性，或第一项阳性再加上其他三项中任何一项阳性即判断为阳性，否则即诊断为阴性。

也可以考虑把几个指标结合成一个指标（如某某[[综合征]]），可以减少指标数目，以便于工作与分析。

当混用两个以上诊断试验时，常先选简便、易行、价廉、对被检查人无损伤的试验，后用复杂、价贵、可能有损伤的试验。

（四）其他提高诊断试验效率的方法

如设立专科[[门诊]]，必要时转诊或会诊疑难病例，对特殊[[临床表现]]人群进行检查，对[[高危人群]]、特殊[[暴露人群]]或某职业人群进行筛检等。
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