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2014-02-06T03:35:19Z

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在排除虚假的联系及间接的联系后，有联系的因素才有可能是因果联系。判断两因素之间是因果联系还必须符合下列几项标准。这几项标准是美国卫生署长用于判定吸烟是[[肺癌]]的病因（美国公共卫生署，1964），以后Hill（1965）又加以发展。现在这个标准已成为公认的标准及方法。根据他们的概念可归纳如表7-2。[[流行病学]]家可循此顺序作出病因结论。

'''（一）时间顺序'''

“因”一定先于“果”，此条在判定病因中是必需的。如某可疑病因确实作用于某病发生之后，则可以否定其为该病的病因。此点在前瞻性[[队列研究]]中比较容易判定，而在[[病例对照研究]]或横断面研究则常常难于判断。因为，此时是在同时衡量可能的病因与结果，难于判定孰先孰后。更加上，[[疾病]]发生后有些病人改变了其生活习惯（如吸烟与[[心肌梗死]]、口味嗜咸与[[高血压]]）。当病因是一个有不同水平的暴露因素时，只有达到足够水平的暴露才会发生疾病。多次、不同地点测定可以加强此证据。

表7-2　因果联系的判定标准

{| class="wikitable"
| 项　目
| 内　容
|-
| 时间关系
| 因必早于果（此点为必需的）
|-
| 联系的合理性
| 此联系是否与其他知识（如作用机制、动物实验的证据）相符合
|-
| 联系的一致性
| 是否在其他研究中有相似的结果
|-
| 联系的强度
| 因果的联系强度（RR）如何
|-
| [[剂量反应关系]]是否可逆转
| 是否暴露于可能的病因量增加，就有果（疾病）的增加去掉一个可疑病因是否减少疾病的发生
|-
| 研究设计
| 证据是否来自论证强度大的研究设计
|-
| 评价证据
| 有几条证据支持此结论
|}

引自：Beaglehole B，et al.1993

这种时间顺序关系有时易于判断，如英国于1983年1月通过强制司机系安全带的法律，随之受伤率即明显下降。又如[[中毒性休克综合征]]（toxic shock syndrome）是发生在妇女的一种急性发作[[病症]]，多数发生于月经期，此病的增多是发生于一种[[阴道]]棉栓[[月经]]棉上市之后。德国发生的[[海豹]]状[[短肢]][[畸形]]儿童出生数的增加是在[[反应停]]销售量上升后约8～9个月。随着驱虫病[[四咪唑]]及[[左旋咪唑]]用量增加，在温州地区发生[[散发性脑炎]]发病数增加；而停止销售后散发性脑炎发病数即大大下降（郑荣远，等，1994）。

'''（二）联系的合理性——即言之成理'''

如果这种联系与其他知识相符合，则为因果联系的可能性就大些。实验室实验发现此暴露因素作用后可引起同样结果，则此暴露因素很可能与结果存在因果联系。但是，一时尚找不到合理的解释时，也可能是相关学科知识尚未发展到一定水平，当进一步发展后可能是合理的。所以，目前似乎没有[[生物学]]上的合理性，不要贸然即否定其是因果联系。Snow提出[[霍乱]]是由活的[[致病微生物]]引起，并且这种活的致病因子是存在病人粪便中，经饮水传播。直到30年后分离到[[霍乱弧菌]]才有了合理的支持。而在Snow提出此说的年代（1854）正是霍乱的瘴气说（miasma）盛行的年代，Farr的统计数据却颇为支持瘴气说。

'''（三）联系的一致性——恒定性'''

多次研究得到同样结果叫一致性。若干研究者应用不同的设计方案得到相同结果，则更支持其为因果联系的可能。因为，许多研究者犯了同样错误，出现同样偏倚的可能性不大。在研究吸烟与肺癌的联系时，用病例对照研究、队列研究方法，在男人、女人、医生、其他职业人群观察，都得到吸烟与肺癌有联系的结果。这种高度的一致性非常支持这种联系是因果联系。但是，没有取得一致的结果不能排除因果联系的推论。因为，有时暴露水平不足或其他情况可能在某些研究中减弱了此种联系。当将这些研究结果汇总时，对于设计良好的（论证强度大的）研究结果应当给以较高的权重。

近年来发展起来一种统计方法（meta-analysis）可将若干设计良好的研究加以汇总，使原来因[[样本量]]小而联系强度低的结果，出现更符合实际的联系强度（RR）。

'''（四）联系的强度'''

有某因素组（[[暴露组]]）与无某因素组（非暴露组）[[发病率]]之比（RR）愈大，说明该因素与该病存在因果联系的可能性愈大。而弱的联系可能受混杂及偏倚的影响。一般在RR>2可以认为有强的联系。

吸烟与若干种疾病有联系，与肺癌的联系的RR可达4～20，此RR值非常高。吸烟与急性心肌[[梗死]]的联系（RR）约为2。在天津的研究，吸烟与男性肺癌的OR为5.8，与女性肺癌的OR为3.32，与既主动又被动吸烟的女性肺癌OR为4.9。

'''（五）剂量反应关系'''

随着暴露剂量增高（或减低）或时间延长（或缩短）而联系强度（或发病率、[[患病率]]）也随之升高（或降低），叫作有剂量反应关系。在无偏倚的研究中发现明显的剂量反应关系，则强有力地支持因果联系。吸烟与肺癌则有明显的[[剂量反应]]，随着吸烟量增多，OR值显著增加（表7-3）。随着[[被动吸烟]]时间延长，其OR值也明显增加（表7-4）。

表7-3　天津市肺癌与吸烟量的关系

{| class="wikitable"
| 吸烟量（支/日）
| OR（男）
| OR（女）
|-
| 0～
| 1
| 1
|-
| 1～
| 1.66
| 1.47
|-
| 10～
| 2.98
| 2.52
|-
| 20～
| 14.78
| 6.47
|-
| 30～
| 27.72
| ―
|}

表7-4　天津市女性肺癌与被动吸烟（从其丈夫）的关系

{| class="wikitable"
| 丈夫日吸烟量
| OR
| 95％CI
|-
| 0
| 1
|
|-
| 1～
| 1.40
| 1.12～1.76
|-
| 10～
| 1.97
| 1.42～2.72
|-
| 20～
| 2.76
| 1.85～4.10
|-
| 与丈夫同居年份
| OR
| 95％CI
|-
| 0
| 1
|
|-
| 1～
| 1.49
| 1.15～1.94
|-
| 20～
| 2.23
| 1.54～3.22
|-
| 40～
| 3.32
| 2.11～~5.22
|}

没有发现剂量反应关系并不能否定因果联系。因为，可能剂量没有达到发生反应的“[[阈值]]”，或者已达到[[饱和]]。一般仅在一定的剂量范围内才发生剂量反应关系。

'''（六）可逆转性'''

去掉可能的暴露因素后，如果疾病发生即减少，则二者更可能是因果联系。如戒烟后肺癌[[死亡率]]即下降。

[[高血压病]]人减少[[食盐]]摄入量（每日入5g）后，[[血压]]下降（以[[收缩压]]明显），恢复平时盐摄入量（每日g左右），血压值又回升。

有的病的病因很快引起不能逆转的变化，不管是否继续暴露（如[[HIV]][[感染]]），也不能出现逆转。此种情况下，不能以没有逆转而否定其因果联系。

'''（七）研究设计'''

各种研究设计对于证实病因的能力，是个很重要的要考虑的问题。设计良好的随机对照试验可得到最好的证据。但是在病因研究中少用[[实验性研究]]，而主要是用观察性研究。在观察性研究中队列研究可将偏倚控制在最低，但此法应用也较少。最常用的是病例对照研究，但此法易有偏倚。良好设计的大规模的病例对照研究对联系的因果关系可以提供证据。常常在没有其他类型研究数据可用情况下，不得不依此法而做出判断。横断面研究由于不能提供时间顺序，在因果联系研究上用处较少。生态学研究在确定因果联系上可信度最低。但有时只能用生态学研究（如饮水含氟量、大气污染等）。

'''（八）判定证据'''

由于没有完全可信的标准来确定联系是否因果性的，病因推导通常进行判定时必须根据已有的证据。当作决定时必须给各类型证据以应有的权重。在判定因果时，正确的时间顺序是必需的。其次应当给合理性、一致性和剂量反应关系以最大的权重。当许多不同类型的证据都得到同样结论时，它是因果联系的可能性就增强了。当在不同地区的良好设计的研究得到同样结果时，对判定是因果联系更加重要。
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流行病学/判断因果联系的标准 - 版本历史

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