112.247.67.26：以“3个月以内婴儿应作分流手术。3～6个月婴儿，如阻塞在流出道和瓣膜，其肺动脉发育正常，可以行根治术；如瓣环和...”为内容创建页面

2014-02-06T10:30:01Z

以“3个月以内婴儿应作分流手术。3～6个月婴儿，如阻塞在流出道和瓣膜，其肺动脉发育正常，可以行根治术；如瓣环和...”为内容创建页面

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3个月以内[[婴儿]]应作分流手术。3～6个月婴儿，如阻塞在流出道和[[瓣膜]]，其[[肺动脉]]发育正常，可以行根治术；如瓣环和肺动脉太小，则作分流手术。出生6个月以上者均可作根治术。　　
==[[术前准备]]==
1.防止或纠正[[呼吸道]]及其他部位[[感染]]。

2.鼓励病人多饮水，防止[[脱水]]致[[血液]]浓缩。

3.纠正[[凝血障碍]]。

4.[[紫绀]]严重者可间断给氧。　　
==[[麻醉]]==
[[分流术]]用气管内插管，[[静脉]]复合麻醉、[[芬太尼]]麻醉。麻醉前即应开始输液，以防血液浓缩。根治术则应加[[低温]]、[[体外循环]]。　　
==手术步骤==

===（一）体[[肺动脉分流术]]===
体肺动脉分流术（Blalock-Taussig手术）

1.体位与切口　右侧卧位，左第四肋间进胸（亦可用右侧切口），作后外侧切口。

2.显露[[左肺动脉]]　纵行切开[[纵隔胸膜]]，显露左肺动脉主干，使彻底分离；要达到左肺动脉主干完全分离，使其近端及远端均能放入直角[[血管]]钳或能套入阻断带。然后分离左锁骨下[[动脉]]达分叉处[图1-1]。

3.切断左锁骨下动脉　分离[[锁骨下动脉]]前，先沿其[[走行]]切开纵隔胸膜，然后钝性分离动脉全长，使其完全游离。继之将远端[[结扎]]加缝扎，如此段较短亦可于分叉部一一结扎其分支，使这段血管尽可能保留得长，而且切断后锁骨下动脉的断端呈一个喇叭口，近端其Blalock钳控制[[出血]]，在远端缝扎的近侧切断左锁骨下动脉，此时用另一把Blalock钳替代原来的Blalock钳，但其钳柄方向与前一把相反，以便将血管的断端拉到左肺动脉的侧面，有利吻合操作[图1-2～3]。

4.吻合　剥除锁骨下动脉断端的[[外膜]]。继之剥除左肺动脉准备作为[[吻合口]]部位的外膜。肺动脉壁薄，应注意避免过度剥除而损伤肺动脉壁。将左肺动脉近端用Blalock钳控制血流，远端用带子或粗丝线控制血流。纵行切开肺动脉，其切口宜比锁骨下动脉的口径稍大。

用5-0无[[创伤]]针线在后壁作连续[[外翻]][[褥式缝合]]，前壁用间断褥式或连续外翻[[缝合]]，在拉紧最后一针缝线前，开放肺动脉远端[[止血带]]，以便回血排气[图1-4～6]。结扎最后一针缝线后开放肺动脉近端[[止血钳]]。最后开放锁骨下动脉止血钳，一般多无出血。如有出血，可用热盐水[[纱布]]压迫[[热敷]][[止血]]；漏血较猛、热敷压迫不能止血者，可加缝合止血[图1-7]。

5.放置[[引流]]管后关胸。

[术中注意事项]

1.吻合过程中助手要把稳止血钳，防止吻合口牵拉撕裂。

2.术中要充分[[补液]]，以免血液浓缩。

3.避免损伤[[迷走神经]]。

4.如锁骨下动脉的长度不足，中间可接一段[[人造血管]]。

[术后处理]

1.术后用[[抗生素]]预防感染。

2.防止脱水。

3.防止[[低血压]]，避免吻合口[[血栓形成]]。

4.鼓励[[咳嗽]]，预防肺部[[并发症]]。　　
===（二）四联症根治术===
1.体位、切口　仰卧位，[[胸骨]][[正中切口]]。

2.切开[[心包]]　如计划利用自体心包加宽右室流出道，应在切开心包之前，于前面取下所需的心包片备用。之后扩大心包口，上至[[主动脉]]心包反折，下达膈肌。

3.心外探查　①测量主动脉与肺动脉外径；②检查是否有左上腔静脉；③是否合并其他[[畸形]]；④测各房室的大小。

4.[[建立体外循环]]。

5.切开右室流出道　缝两个牵引线，于牵引线间纵行切开右室流出道，可见肥大的[[室上嵴]]、[[隔束]]和[[壁束]]。切除隔束与壁束的肥大[[肌肉]]以及妨碍流出道通畅的其他[[肌束]][图2-1～2]。

6.解除[[肺动脉瓣狭窄]]　如瓣环不窄，可经流出道切口，用直角钳或[[神经]]拉钩将狭窄的[[肺动脉瓣]]钩向右室，用剪刀准备彻底剪开融合的三个交界；如肺动脉瓣环狭窄，应将右室流出道的切口向肺动脉方向延长，在瓣膜交界部位切断瓣环直至狭窄被完全解除。必要时可达肺动脉分叉，甚至延到左、[[右肺动脉]][图2-3]。

7.修补[[室间隔缺损]]　四联症的室间隔缺损一般较大，用小拉钩将室缺的前缘向前牵拉，使缺损及其周围结构被展开，尤其后下缘可以展视清楚，用相等于或略大于室缺直径的补片进行修补。危险区用带支持垫的褥式[[间断缝合]]，其余部分采用[[连续缝合]]，或完全采用连续缝合。危险区也可用连续褥式，其余用一般连续缝合[图2-4～7]。

8.加宽[[右心室]]流出道　对流出道狭窄，单纯依靠切除阻塞的[[肉柱]]，常不能彻底解决阻塞，多数需要用补片加宽流出道。可以用自体心包，亦可用人造血管加宽。倘有瓣环狭窄，应将补片超越肺动脉瓣环向肺动脉伸延，直达狭窄远端。如肺动脉主干有狭窄外，左、右肺动脉也有狭窄，则补片可超越伸延到肺动脉分叉或左、右肺动脉。如需要扩大位于[[升主动脉]]后方的右肺动脉，可先切断升主动脉，加宽右肺动脉之后，再修复升主动脉。以上缝合均可用连续缝合两道，如有渗血可将吻合口两侧外膜缝合压迫，多可止血[图2-8～10]。

9.结束体外循环，关胸。

[术中注意事项]

1.切除流出道的阻塞肌束时，要避免切除过度而致[[室间隔穿孔]]或损害[[室间隔]]的血液供应，特别是计划要用补片扩大流出道的，不需过度切除肉柱。但右室流出道的阻塞必须彻底解决。

2.室缺的修补要严密准确，要确保不留残余漏孔。在危险区缝合时应使用褥式缝合，离开边缘0.5cm，且缝合深度要适当，既可靠，又不允许到达左室面的[[心内膜]]下，以免损伤[[传导]]束。

3.术中要彻底止血，以防术后出血及并发[[纵隔感染]]。

4.要常规安装[[心外膜]]起搏[[电极]]，以备术后用于抗心律失常，万一发生传导障碍，可随时进行起搏。

[术后处理]

1.充分补足[[血容量]]，[[中心静脉压]]和左房压力可以较一般病人略高，达20cmH2O左右。

2.术后常规应用[[人工呼吸]]，一般使用约12～24小时，依病情而定，必要时可延长。

3.常规应用[[硝普钠]]静滴，减轻左室[[后负荷]]。

4.严密监测生命[[体征]]、动、静脉压力、心电、血离子、[[血气分析]]以及血、[[尿常规]]。

5.各种与血流相连的管道的使用要严格遵守[[无菌操作]]，防止血行感染。

6.防止[[电解质平衡]]失调，防止[[心律紊乱]]。

7.警惕心包堵塞并发症的发生，务求早期发现，及时处理。

[[分类:手术]]

法乐四联症纠治术 - 版本历史

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