112.247.67.26：以“胸段和胸腰段脊柱结核具下列情况之一者： 1.伴有截瘫，X线片、CT或MRI症实或估计有死骨或坏死组织等突入椎管...”为内容创建页面

2014-02-06T10:30:22Z

以“胸段和胸腰段脊柱结核具下列情况之一者： 1.伴有截瘫，X线片、CT或MRI症实或估计有死骨或坏死组织等突入椎管...”为内容创建页面

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胸段和胸腰段[[脊柱结核]]具下列情况之一者：

1.伴有[[截瘫]]，X线片、CT或MRI症实或估计有死骨或[[坏死]]组织等突入[[椎管]]者。

2.[[腰椎穿刺]]奎氏试验示有梗阻者。

3.病灶位于椎体后方，侧前路清除有困难。

4.椎体后凸[[畸形]]严重，形成锐角的椎体后缘压迫[[脊髓]]者。　　
==[[术前准备]]==
同骨、[[关节结核]]病灶清除术。如有[[尿路感染]]及[[褥疮]]者，术前应积极治疗，控制[[感染]]，争取早日手术。此外，为使手术达到解除脊髓压迫的目的，术前必须精确定位，根据截瘫平面及破坏最重的椎体，确定应切除的助骨、[[横突]]及[[椎弓根]]。　　
==[[麻醉]]==
[[气管]]内吸入、[[静脉]]复合麻醉。　　
==手术步骤==
1.体位　一般选择椎体破坏比较严重、死骨较多、椎旁[[脓肿]]较大、截瘫较重的一侧作为术侧。体位同[[肋骨]]、横突切除病灶清除术，取侧卧位，术侧在上。

2.显露、清除椎体病灶　如取经胸途径，可参阅[[经胸结核病灶清除术]]的手术步骤。如取后侧途径，切口同“经肋骨、横突切除[[结核病]]灶清除术”。唯应靠近后正中线作纵行或作弧形切口，以备术中需要时可扩大显露、切除[[关节突]]及椎板［。切口长度超过病椎上、下各两个椎体。必要时可切断[[骶棘肌]]以充分显露。一般先切除两条后段肋骨与横突，如病变广泛，可切除3～4条。在肋条下缘分离出[[肋间神经]]，将其[[结扎]]、切断，并将近心端翻向对侧。推开[[胸膜]]，显露椎体的侧面、前面，即可清除椎体病灶。清除完毕，暂用[[纱布]]堵塞[[止血]]。

3.切除[[椎弓]]　沿肋间神经近心端向中线分离，找到[[椎间孔]]，先切除病灶邻近的1～2个椎弓根。一般脊柱结核产物多在相邻两个病椎之间向后压迫脊髓，切除下一病椎椎弓根，正好可以显露。但由于椎体破坏范围不一，死骨、肉芽等压迫的部位高低不同，尤其是结核性[[肉芽肿]]可向上、下蔓延，故需要切除上、下其他椎弓根以扩大显露。切除弓根时，可用椎板[[咬骨钳]]伸入椎管逐渐咬除。

4.椎管探查和减压　切除椎弓根后，摇动手术台，使病人[[背部]]与地面呈60°角。轻轻牵拉肋间神经，用硬膜剥离器沿[[神经]]分离[[硬脊膜]]侧方、前方，刮除[[肉芽组织]]。再置入硬膜剥离器，轻轻向后、向对侧拉开并保护脊髓。此时，即可探查椎管，明确致瘫原因。常见的原因为死骨或坏死的间盘组织压迫，应在直视下予以彻底清除、解除压迫，直至硬脊硬恢复搏动，然后继续检查及清除后部椎体的病灶。

如硬脊膜搏动不恢复，应考虑仍有压迫存在，多为肉芽与脓液上下蔓延所致，应继续切除上、下椎弓根或部分关节突或椎板以便充分显露，彻底清除病灶。再用细[[导尿管]]沿椎管上下伸入探查，如无阻塞，即可中止手术。

如术中发现因椎体后缘锐角畸形而压迫脊髓时，应特别注意不能用骨凿大块切除，以免将骨块突入椎管损伤脊髓。应用小凿分小片切除或先刮空后缘[[皮质]]下椎体[[松质]]骨，留下空隙，再压迫锐角部[[骨皮质]]下陷于空隙后，再切除该皮质。在椎管侧壁切除后，[[脊柱]]稳定性将有所减弱，椎体间植骨可有一定的支持作用，并可促进愈合。对扩大椎管侧壁切除而不稳者应加用[[内固定]]。如术后截瘫不恢复，椎体间融合也可为二次切除椎板探查创造条件。植骨步骤见经肋骨、横突切除结核病灶清除术。

5.[[缝合]]　清除病灶及解除脊髓压迫以后，用[[生理盐水]]充分冲洗[[伤口]]，病灶内置入[[链霉素]][[粉剂]]1g，将伤口内堵塞的纱布取出，然后逐层缝合，不置[[引流]]。　　
==术中注意事项==
[[脊髓损伤]]是这一手术最严重的[[并发症]]，将导致病人终身[[残疾]]。为防止这种并发症，应注意以下各点：

1.提拉助间神经时，操作要轻柔。移动器械及[[敷料]]时，应注意神经牵引线，以免过大牵动造成肋间神经及部分脊髓神经抽出而损伤。

2.用椎板咬骨钳切除椎弓根时，手要稳，套住椎弓根咬骨时应上提，切忌向脊髓方向加压，以免失手损伤脊髓。

3.探查椎管及清除病灶时，一定要用硬膜剥离器保护脊髓，并在直视下进行手术，以免误伤脊髓。　　
==术后处理==
1.加强截瘫护理，预防褥疮、[[肺炎]]及尿路感染。继续抗结核、抗感染治疗。

2.由于切除一侧肋骨、椎弓根，尤其是切除关节突后，脊柱稳定性将受到一定的损害，术后翻身切忌扭转躯干，以免引起脊柱[[脱位]]。

3.如病人未作椎体间融合，为了增强脊柱的稳定性，预防晚发性截瘫发生，应于截瘫恢复后择期行[[椎板融合术]]。　　
==[[禁忌症]]==
同[[经口腔结核病灶清除术]]。　　
==手术时机==
同经口腔结核病灶清除术。

[[分类:手术]]

椎管侧壁切除病灶清除减压术 - 版本历史

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