112.247.67.26：以“1.脊柱结核并发截瘫，做过经肋骨、横突切除病灶清除减压术，未见恢复或恢复不满意，腰椎穿刺奎氏试验仍...”为内容创建页面

2014-02-06T10:30:26Z

以“1.脊柱结核并发截瘫，做过经肋骨、横突切除病灶清除减压术，未见恢复或恢复不满意，腰椎穿刺奎氏试验仍...”为内容创建页面

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1.[[脊柱结核]]并发[[截瘫]]，做过经[[肋骨]]、[[横突]]切除病灶清除减压术，未见恢复或恢复不满意，[[腰椎穿刺]]奎氏试验仍有梗阻，CT或MRI检查症明[[椎管]]内仍有病灶，可等待[[脊柱]]稳定性恢复后行椎板切除二期病灶清除减压手术。

2.[[椎弓结核]]并发截瘫。

3.[[颈椎结核]]并发截瘫，经前方病灶清除截瘫无改善者。但欲经后路达到清除[[脊髓]]前方病灶，特别是上[[颈椎]]几乎是不可能的，一般只能作为减压用。

4.脊柱结核并发截瘫病人，一般情况不好，不能耐受彻底手术，长时间的准备又会影响截瘫恢复，可先行后路椎板切除以达到部分减压的目的。　　
==[[术前准备]]==
同骨、[[关节结核]]病灶清除术，还需注意：

1.椎体[[结核]]破坏较重，有后突[[畸形]]者，可按后突定位。后突不明显，缺乏体表[[定位标志]]者，术前可用[[美蓝]]注入定位法定位。

2.如为颈椎结核，椎体破坏严重，术前宜作[[颅骨]]牵引稳定和矫正后突。

3.[[脊髓受压]]范围广泛者，术后宜作[[脊髓造影]]或CTM检查，以明确受压范围，据此进行手术设计。范围超过5节脊椎以上者，宜分期进行病灶清除，以免损害脊柱的稳定性。第一期应先清除上段病灶。　　
==[[麻醉]]==
俯卧位对病人的[[气体交换]]有一定影响，以选用[[气管内麻醉]]或局麻为宜。椎管内结核的病人不宜选用[[硬膜外麻醉]]或腰麻，以免引起结核播散。　　
==手术步骤==
1.体位　俯卧位。注意尽量使病人舒适，尤其在选用局麻时更应注意。为了不影响[[呼吸]]，可用软枕或支架将[[肩关节]]及[[骨盆]]垫高。如在颈椎作此手术，应将[[头部]]支架放低，使颈椎屈曲，减少颈椎前凸，以利显露。

2.切口　沿后正中线作纵切口。如脊柱后突明显，为避免术后[[瘢痕]]疼痛，可作[[棘突]]旁切口。切口以病灶为中心，长度应根据病变范围而定。

3.显露、切除椎板　显露椎板后，切除[[棘间韧带]]或直接用棘突剪自棘突根部由下向上顺序剪除欲切除的棘突。在最下棘突根部的椎板间隙中切除[[黄韧带]]，用硬膜剥离器在椎板下分离[[硬脊膜]]，然后，用[[咬骨钳]]咬除椎板，逐渐扩大显露。椎板两侧切至关节突内侧，上下超过病变区至正常硬脊膜。椎板切面渗面应用[[骨腊]][[止血]]，以保护术野清晰。

4.清除病灶　清除病灶前，应先观察硬脊膜搏动，确定梗阻平面。如硬脊膜外有结核性肉芽或[[纤维]][[瘢痕组织]]包绕，应先显露其上、下界，从正常硬脊膜外用硬膜剥离器细心将结核性肉芽与硬脊膜分开，然后用[[镊子]]提起剪除。用手指轻轻触摸硬膜，如前侧有突起感觉，在颈、腰段脊髓可用[[神经根]]拉勾轻轻拉开硬膜及脊髓，通过上、下两根神经根之间，用小[[刮匙]]清除侧面及前侧病灶，清除一侧后再清除对侧；如在[[胸椎]]，可[[结扎]]、切断1～2根神经根（以免病灶播散进入[[蛛网膜下腔]]），结扎线暂不剪断，用以牵开脊髓，以便显露及清除前侧病灶。

病灶清除后，检查硬脊膜搏动是否完全恢复。如搏动不恢复，用[[导尿管]]探查上、下椎管又未见梗阻，而硬脊膜肥厚，或硬脊膜内有[[病理]]改变；或椎板切除后，硬脊膜外未见病灶，但硬脊膜搏动受阻不能下传，此时应考虑[[脊髓肿瘤]]或硬脊膜内结核的可能性；如该段脊髓膨大，[[手指]]轻轻触到[[硬结]]，则上述可能性更大，应切开硬脊膜探查处理。切开探查方法见[[椎管-脊髓探查术]]。

5.[[缝合]]　清除病灶和硬脊膜搏动恢复后，用生理盐水冲洗[[伤口]]，充分止血，病灶内置入[[链霉素]][[粉剂]]1g。如脊柱很不稳定，可用哈氏（Harrington）棒或其他[[内固定]]器固定，然后逐层缝合[[肌肉]]、[[筋膜]]和[[皮肤]]。不置[[引流]]。　　
==术中注意事项==
1.预防硬脊膜损伤　硬脊膜破裂会使硬膜外病灶播散到硬膜内，应予预防。在切除椎板前，必须先用硬膜剥离器紧贴椎板下充分分离硬脊膜，然后伸入小咬骨钳，小块咬除椎板和切除黄韧带。当椎板与硬脊膜粘连时，更要小心分离。如粘连紧密，瘢痕多，无法分离时，可从下位正常部位开始切除椎板，这样容易辨认和分离，不易损伤。当[[骨片]]因粘连不能随同咬骨钳取出时，不应用力撕拉，以免撕破硬脊膜。应将咬骨钳松开，用镊子提起骨片，看清组织，切断粘连，然后取出骨片。

在清除病灶时，同样应将病灶与硬脊膜先行分离。对粘连紧密者，可从正常硬脊膜外开始分离，粘连无法分离时可部分切除，切忌暴力分离，以免撕裂。万一撕破，应即用棉片覆盖，吸尽流出的[[脑脊液]]，然后修补。

2.避免[[脊髓损伤]]　脊髓损伤是一种罕见而严重的事故，多因操作粗暴所致。咬骨钳插入椎板下时应完全松开，另一手应控制钳端，分小块咬除，咬骨时要稳妥，避免失手突然弹开钳端而[[挫伤]]脊髓。牵拉脊髓要轻，忌用暴力。

3.显露椎板时，须用多块[[纱布]]堵塞止血，当纱布为[[血液]]浸透粘在肌肉上时，容易被误认为肌肉而遗漏在伤口内，应特别注意预防。每块纱布必须在切口外露出纱布头，并须计数。　　
==术后处理==
1.加强截瘫护理，预防[[肺炎]]、[[泌尿系感染]]和[[褥疮]]发生。

2.术后对切除椎板范围广者，翻身时应避免屈曲、扭转，防止脊柱[[脱位]]。

3.术中如损伤硬脊膜，术后应静脉点滴对氨[[柳酸钠]]等药物，防止病变播散。　　
==[[禁忌症]]==
同[[经口腔结核病灶清除术]]。　　
==手术时机==
同经口腔结核病灶清除术。

[[分类:手术]]

椎板切除病灶清除减压术 - 版本历史

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