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2014-02-05T07:18:23Z

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棘阿米巴[[角膜炎]](Acanthamoeba Keratitis，AK)是由棘阿米巴[[原虫]]引起的一种新的[[感染性]][[角膜病]]，首先发现于1973年，近年来病例有逐年增多的趋势。由于该病[[临床表现]]复杂，诊断与治疗比较困难，临床上常被误诊为[[单纯疱疹病毒性角膜炎]]或[[真菌性角膜炎]]，因此，很有必要加强对本病的认识和研究。
==棘阿米巴性角膜炎的病因==
(一)发病原因

[[致病性]]自生生活[[阿米巴]]为单细胞结构的[[原虫]]，广泛存在于自然环境中，如淡水、[[咸水]]、泥土、空气中的灰尘、污物、腐败植物及人畜粪便中。在浴盆、空气过滤器、水冷却塔、[[角膜接触镜]]、镜盒护理液中也曾分离出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不仅可以在自然界自生生活，而且可在[[温血]][[宿主]]体内发育[[增殖]]，故又称为两栖型[[生物]]，属兼性[[寄生虫]]。

1.棘阿米巴属多见于受粪便污染的土壤或水源中，有[[滋养体]]期和包囊期。滋养体是棘阿米巴的活动与[[感染]]形式，为长椭圆形，直径为15～45µm(图3，4)。在适宜环境下表面伸出许多棘状突起，称为棘状[[伪足]]。棘阿米巴通常依靠[[细菌]]等[[微生物]]为食物，以[[二分裂]]方式进行繁殖，繁殖周期平均约为10h(6～24h)。当环境条件不适宜时，滋养体变小，分泌生成厚的双层囊壁，形成包囊。

棘阿米巴原虫以往被认为非致病性的原虫，直至1958年人们发现棘阿米巴可以导致动物的致命性感染，现已证实棘阿米巴可以引起人类少见的[[肉芽肿]]性[[脑膜脑炎]]和[[角膜炎]]。

目前已经发现的棘阿米巴有25个种，其中至少有8个种(A.castellanii，A.culbertsoni，A.hatchetti，A.lugdunensis，A.polyphaga，A.quina，A.rhysodes，A.griffini)可导致人类的角膜炎。

2.耐格里属福氏耐格里原虫多滋生于淡水中，也可引起人类[[角膜]]感染。活动的滋养体为长阿米巴形，7µm×20µm大小，一端有较大的伪足。在不适宜的环境中滋养体可变为有两根、甚至两根以上[[鞭毛]]的鞭毛型，也可变成包囊。鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原虫的包囊较小，直径为9µm，囊壁光滑有孔。在适宜的条件下，鞭毛型和包囊均可转变为滋养体。

3.棘阿米巴的分类研究

(1)形态学分类：1977年，Pussard和Pons主要根据包囊形态将其分为18个种，3个类群(表1)。致病的棘阿米巴主要属于类群Ⅱ，类群Ⅲ中的A.culbertsoni也有致病性。

类群Ⅰ的主要特点是：大包囊和滋养体。包囊平均直径≥18µm，包囊内外壁距离很宽，[[外囊]]光滑或轻微皱褶，[[内囊]]呈星形，内外囊壁在内壁突起处相接，[[棘孔]]盖在内囊处。

类群Ⅱ的主要特点是：包囊平均直径&lt;18µm，内外囊壁距离或大或小，外囊常为波浪状或乳头状，内囊可为星形、多边形及三角形，有时也可为圆形或椭圆形，没有明显的突起形成。棘孔盖位于内外囊交界处，为外囊内折形成的凹陷。

类群Ⅲ的主要特征是：包囊平均直径&lt;18µm，外囊壁薄，有或无皱褶，内囊圆形，有3～5个稍突起的臂。单凭形态特点很难区分类群Ⅲ中的5个种。

由于棘阿米巴广泛存在于自然界，又分致病种及非致病种，所以很有必要在属及属以下水平鉴定棘阿米巴。但棘阿米巴形态分种具有一定的局限性，如一些外界条件可影响包囊形态;处于不同时期的包囊形态不同;同一类群内各种的形态相近，尤其是类群Ⅱ、Ⅲ。因此，很多研究者在寻找更客观更准确的分型方法。

(2)[[基因]]分型：目前认为，分析[[DNA]]序列差异是最有希望对棘阿米巴在属以下水平进行确切分型的方法。目前，研究较多的是18SrDNA基因测序分型。

北京市[[眼科]]研究所2004年对26株棘阿米巴虫株分型结果显示，25株为18SrDNA[[基因型]][[T4]]型，只有1株为T3型。

基因型的确定对[[实验室诊断]]棘阿米巴原虫感染具有重要意义。很多实验室已经成功的应用PCR技术诊断棘阿米巴角膜炎。除了形态分型及基因分型外，还有的实验室探索应用[[同工酶]] 谱、[[单克隆抗体]]等方法对棘阿米巴分型，进而研究各型棘阿米巴与致病性、药物疗效的关系。

(二)发病机制

致病性自生生活阿米巴原虫可不需要[[寄生]]在宿主体内，在自然界即可存活，它以细菌、[[真菌]]及其他原虫为食物，约有25%的滋养体内携带有细菌。在正常人的[[咽喉]]部、[[肠道]]也曾分离出棘阿米巴。致病性自生生活阿米巴原虫造成的人类感染，为偶然[[接触感染]]或机会性感染。

阿米巴原虫首先与角膜上皮[[细胞膜]]的[[脂多糖]]结合，黏附在角膜上皮表面，之后释放活性[[酶类]]如神经氨酸酶，使角膜上皮[[细胞]]变薄，并且发生[[坏死]]，造成[[上皮]]屏障的破坏，原虫继而侵入角膜基质。最近研究发现，阿米巴原虫可以通过3种方式损伤角膜上皮细胞：

1.[[胞吞作用]] 类似[[吞噬细胞]]，直接吞噬部分细胞膜成分。

2.自发性胞泌作用在没有激活过程存在的条件下，阿米巴原虫自发性释放溶解酶，导致[[上皮细胞膜]]损伤。

3.膜激活的胞泌作用阿米巴原虫与角膜上皮接触后，其细胞膜表面的结合体与上皮细胞膜表面[[受体]]或[[配体]]相结合，激活酶释放过程，造成[[上皮细胞]]的损伤。
==棘阿米巴性角膜炎的症状==
[[致病性]]自生生活[[阿米巴]]性[[角膜炎]]患者多为年轻的健康人，男女比例均等，多数有角膜接触镜配戴史或[[眼外伤]]史。绝大多数为[[单眼]]受累，个别患者也可双眼发病，起病一般比较缓慢。[[炎症]]早期主要表现为[[角膜]]上皮的不规则，[[上皮]]粗糙或反复上皮[[糜烂]]，有时可表现为假树枝状改变。患者常有明显的[[眼痛]]，其程度往往超出[[体征]]，形成“[[症状]]与体征分离”的现象。

随着病情发展，炎症逐渐侵及[[基质层]]，形成角膜前基质层的斑状、半环状或环状[[浸润]]。有些病变类似于[[盘状角膜炎]]的改变，部分患者可有放射状角膜[[神经炎]]。

如未得到及时诊断与治疗，[[角膜浸润]]很快发展成[[角膜溃疡]]、[[基质]][[脓肿]]，并有卫星灶形成和[[前房积脓]]，严重者发生角膜[[坏死]][[穿孔]]。如果角膜溃疡累及到[[角膜缘]]，常导致角膜缘炎，甚至[[巩膜炎]]。

严重的病例中，有20%以上发生[[白内障]]，尤其在病情迁延、[[角膜移植术]]后、以及长期滴用过[[糖皮质激素]]的病例。

棘阿米巴[[原虫]]可以与[[细菌]]、[[真菌]]及[[病毒]][[混合感染]]。混合感染的细菌主要有[[表皮葡萄球菌]]、[[金黄色葡萄球菌]]、[[链球菌]]属及[[短棒菌苗]]属。

棘阿米巴角膜炎的诊断主要依靠[[临床表现]]和[[实验室检查]]，角膜刮片进行棘阿米巴原虫培养是比较常用的一种检查方法。
==棘阿米巴性角膜炎的诊断==

===棘阿米巴性角膜炎的检查化验===
1.10%KOH湿封片检查取病灶区[[角膜]]刮片组织、棘阿米巴[[原虫]]的[[培养物]]或手术切除的角膜材料，涂于或铺于[[载玻片]]上，加1滴10%KOH溶液，普通[[显微镜]]下清晰显示该原虫的双层壁包囊形态。该方法简单、实用，适合基层[[医院]]开展。有条件的医院可采用Hemacolor[[染色]]、三重染色、Calcoflour white等其他染色方法检查。

2.棘阿米巴原虫培养将角膜刮片组织放入2%无营养[[琼脂]]表面滴1滴活的或死的[[大肠]]埃希杆菌肉汤于[[接种物]]表面，放35℃温箱内培养，一般于3～7天可繁殖出大量的棘阿米巴原虫。通过[[倒置显微镜]]可直接观察到棘阿米巴原虫的[[滋养体]]和包囊，以及棘阿米巴原虫在温[[蒸馏水]]中形成[[棘突]]的状态。

3.[[免疫荧光技术]]检查目前至少有8种棘阿米巴原虫可引起人类[[角膜炎]]，可应用不同种的棘阿米巴原虫[[抗体]]通过间接免疫荧光方法对棘阿米巴原虫进行种别鉴定。目前，我国还没有这类抗体，如必要可送往美国[[疾病控制]]中心(CDC)进行鉴定。

1.[[病理]]切片染色检查材料取自环钻钻取的[[角膜病变]]组织和手术切除的角膜病变组织，经固定、[[脱水]]、浸蜡、包埋、切片，然后再经[[苏木精]]-[[伊红]](HE)或[[过碘酸]]-Schiff(PAS)染色。通过上述两种方法染色可清晰的显示角膜内棘阿米巴原虫的包囊。通过病理检查还可验证刮片或原虫培养的结果。根据需要和条件也可对病理切片经吉姆萨、瑞氏、三重和Calcoflour white等染色方法进行诊断。

2.共焦显微镜直接检查上述检查方法均属[[创伤]]性诊断技术。为了获取组织，需在病灶部位采取，造成角膜一定的损伤。最近推出的共焦显微镜(confocal microscope)可直接对AK患者进行观察，是一种无创伤、对比度高、放大率高的早期快速诊断方法，可在角膜各层(从上皮至[[内皮]])查到棘阿米巴原虫的影像。有时甚至可以发现棘阿米巴原虫伸出的[[伪足]]，或不规则的[[神经]][[肿胀]]增厚和边缘粗糙的影像。
===棘阿米巴性角膜炎的鉴别诊断===
[[致病性]]自生生活[[阿米巴]]性[[角膜炎]]，早期须与单孢[[病毒性角膜炎]]的[[上皮]]病变型相鉴别。此时误诊率较高，对初次发病的上皮性病变、有迁延不愈倾向，同时有[[外伤]]或[[角膜接触镜]]配戴史的患者要高度怀疑，并及时行[[角膜]]刮片[[细胞学]]检查，有利于鉴别诊断。当角膜基质[[浸润]]及[[溃疡]]形成时，要与单孢[[病毒性]][[盘状角膜炎]]、[[细菌]]及[[真菌性角膜炎]]相鉴别，眼部剧烈的[[疼痛]]史或放射状角膜[[神经炎]]的出现都有助于鉴别诊断。近年来角膜共焦[[显微镜]]的应用，为[[棘阿米巴性角膜炎]]的早期快速诊断提供了新的手段。通过角膜共焦显微镜，可在活体角膜中观察到棘阿米巴包囊，有助于[[临床诊断]]。但共焦显微镜检查阴性，并不能完全否定临床诊断。
==棘阿米巴性角膜炎的并发症==
部分严重的病例可发生难治性[[青光眼]]。眼后节极少受累，但[[视盘水肿]]、[[视神经病变]]、[[视神经萎缩]]、[[视网膜脱离]]、[[脉络膜炎]]症及[[黄斑部]][[瘢痕]]形成可见，甚至对侧眼的[[视网膜]]脉络膜炎均偶有报道。
==棘阿米巴性角膜炎的预防和治疗方法==
针对[[致病性]]自生生活[[阿米巴]]性[[角膜炎]]的危险因素，应采取相应的预防措施，尤其应加强对[[隐形眼镜]]配戴者镜片护理知识的教育，应严格避免[[睡眠]]时配戴隐形眼镜，严格避免用自来水或自备液体清洗镜片。
===棘阿米巴性角膜炎的西医治疗===
(一)治疗

1.药物治疗目前常用的药物有如下几类：

(1)阳离子[[防腐剂]]：体外试验表明阳离子防腐剂有很强的杀灭棘阿米巴[[滋养体]]及其包囊的作用，其作用机制是干扰了膜的功能。临床上无论是作为首选用药，还是在其他药物治疗失败的情况下，都显示了良好的疗效。目前常用的是0.02%的[[氯已定]](chlorhexidine)和0.02%的聚[[六甲]]基双胍(polyhexamethyl biguanide PHMB)，对角膜[[上皮]]没有明显的[[毒性]]作用。

(2)芳香族双脒：芳香族双脒(Aromatic diamidines)类药物可以抑制棘阿米巴[[DNA]]的合成，对滋养体和包囊均有效。这类药物是应用最早的、能有效控制[[阿米巴]][[角膜炎]]的药物，与阳离子防腐剂具有协同作用。阳离子防腐剂能够破坏膜的功能，有利于芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用。二者联合使用，是目前最常用的治疗方案。常用的有0.1%普罗帕脒，0.15%依西双溴丙脒。但长时间应用对角膜组织可产生药物[[毒性反应]]。体外试验证实，[[二甲基亚砜]]可增加药物对包囊的穿透性，明显加强普罗帕脒的杀灭包囊的作用。

(3)[[氨基糖苷类抗生素]]：[[巴龙霉素]]和[[新霉素]]与芳香族双脒类药物合用，可进一步提高疗效。新霉素具有类似[[洗必泰]]和PHMB的作用，可以破坏棘阿米巴的[[外膜]]，促进芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用，但对包囊无效。应用过程中也应注意其毒性作用，避免长期使用。

(4)[[咪唑]]类：咪唑类可以影响棘阿米巴[[细胞壁]]的稳定性，在治疗过程中起到辅助作用，单独用药往往无效。药物主要包括[[克霉唑]]、[[氟康唑]]、[[酮康唑]]、[[伊曲康唑]]和[[咪康唑]]等。

(5)[[糖皮质激素]]：在抗棘阿米巴治疗的同时，是否应用糖皮质激素，目前尚有争议。在体外试验中，糖皮质激素能够抑制棘阿米巴的[[包囊形成]]和[[脱囊]]过程，有利于角膜炎的治疗。但在[[动物试验]]中，此过程没有得到证实，相反，应用糖皮质激素可加重[[角膜]]的[[浸润]]和[[基质]]中[[胶原]]组织的[[坏死]]。因此，除非合并有[[巩膜炎]]或[[葡萄膜炎]]，对于糖皮质激素的使用应该慎重。

药物治疗应采用[[联合用药]]的方式，在治疗的不同阶段用药方法也不同。

[[急性期]]强化治疗：用0.02%的氯已定或0.02%PHMB联合0.1%的[[羟乙]][[磺酸]]丙氧苯脒，昼夜每小时1次局部[[点药]]，连续48～72h，同时可应用0.5%新霉素[[滴眼液]]作为三联治疗;第4～7天，白天每2h、夜间每4h用药1次。

维持期治疗：每4h用药1次，如果出现药物毒性反应，可停用Brolene，继续氯已定或PHMB和新霉素治疗，3周后结合临床情况逐渐减少用药次数。

2个月后可单独应用0.02%的氯已定或0.02%PHMB或0.1%Brolene，2～4次/d，疗程应该超过6个月。

如果上述治疗效果不佳，可加用咪唑类药物，可用1%的克霉唑点眼，口服酮康唑，每天200～600mg;或伊曲康唑，200mg，2次/d。

治疗过程中应该注意阿米巴混合[[细菌]]、[[病毒]]或[[真菌感染]]的情况，如果临床怀疑[[混合感染]]，应该及早根据[[微生物]]检查结果，同时进行[[抗菌]]或抗病毒治疗。

(6)促进[[溃疡]]修复的药物：在[[角膜溃疡]]进入修复阶段，可辅助应用[[表皮生长因子]]和[[纤维连接蛋白]]等药物，以及眼表润滑剂，如[[透明质酸钠]]等。

2.手术治疗在药物治疗无效，角膜炎症进行性加重的情况下，应及时手术，切除病灶，控制[[炎症]]，挽救[[视力]]和[[眼球]]。如果炎症尚未累及角膜全层，可行[[板层角膜移植术]];若为炎症已累及角膜全层，合并大量[[前房积脓]]，则应行[[穿透性角膜移植术]]。

(二)预后

早期诊断，及时治疗，预后良好。
==棘阿米巴性角膜炎的护理==
　　[[角膜炎]]常用[[滴眼剂]]及[[眼膏]]，应注意有效的浓度及滴眼的次数，按医嘱进行滴用。

　　保持[[结膜囊]]清洁，分泌物多者要及时清拭或冲洗，但如有角膜[[穿孔]]危险时不要冲洗。

　　角膜炎的恢复期可进行[[热敷]]，使局部[[血管扩张]]，促进[[血液循环]]，促进[[炎症]]吸收和加强[[组织修复]]。

　　应培养讲清洁、爱卫生的习惯，不随意用脏手与脏手帕揉拭眼睛，洗脸用具定期煮沸[[消毒]]，做好角膜炎家庭护理，预防[[重复感染]]，加重病痛，造成不良后果。
==参看==
*[[眼科疾病]]
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