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2014-02-06T00:03:32Z

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造血损伤是[[骨髓]]型[[放射病]]的特征，它贯穿[[疾病]]的全过程。骨髓在照射后几小时即见[[细胞]]分裂指数降低，[[血窦]]扩张、[[充血]]。随后是骨髓细胞[[坏死]]，造血细胞减少，血窦渗血和破裂、[[出血]]。[[血细胞]]减少红系早于粒系，最初是幼稚细胞减少，以后成熟细胞亦减少。骨髓变化的程度与照射剂量有关，照射剂量小者，血细胞仅轻微减少，出血亦不明显。照射剂量大者，造血细胞严重缺乏，以至完全消失。仅残留[[脂肪细胞]]、[[网状细胞]]和[[浆细胞]]，[[淋巴细胞]]可相对增多，其它如组织[[嗜碱细胞]]，[[破骨细胞]]、[[成骨细胞]]亦增多，并有严重出血，呈骨髓严重抑制现象。骨髓被破坏以后，若保留有足够的[[造血干细胞]]，还能重建造血。骨髓造血的恢复可在照射后第三周开始，明显的再生恢复在照射后4～5周。若照射剂量很大时，造血功能往往不能自行恢复。

淋巴细胞（主要为脾和[[淋巴结]]）的变化规律与骨髓相似，亦以[[细胞分裂抑制]]、细胞坏死，减少和出血为主，其发展比骨髓快，恢复亦比骨髓早，但完全恢复需要较长的时间。

随着造血器官病变的发展，骨髓型放射病的临床过程有明显的阶段性，可划分为初期、假愈期、[[极期]]和恢复期（图4-1）。尤以中、重度分期为明显。

{{图片|glwbhxgh.jpg|中度急性放射病[[临床经过]]}}

图4-1 中度急性放射病临床经过

'''（一）轻度'''

轻度骨髓型放射病的病情不重，[[症状]]轻，临床分期不明显，仅在伤后数天内出现[[疲乏]]、头昏、[[失眠]]、[[食欲减退]]和[[恶心]]等症状。稍后上述症状减轻或消失，可能不出现明显的极期而逐渐趋向恢复，一般不发生[[脱发]]，出血和[[感染]]。

血象改变轻微，伤后1～2天内[[白细胞]]总数可有一过性升高，达10×109/L左右。升高的组分主要是带状核[[中性粒细胞]]。升高的原因是骨髓细胞在照射后早期短暂的加速成熟和加快释放，以及循环池和边缘池白细胞的重新分配。以后白细胞总数轻度下降，30天后可降至(3～4)×109/L。淋巴细胞没有早期升高，一开始就下降，伤后3天其绝对值可降至1×109/L。50～60天后血象逐渐恢复正常。

轻度放射病预后良好，一般在两个月内可自行恢复。

'''（二）中度和重度'''

中度和重度骨髓型放射病的临床经过基本相似，只是病情轻重不同，各期症状如下：

1．初期（prodromal phase）：在照后数十分钟至数小时出现，表现为[[神经]]内泌功能紊乱，特别是[[植物神经功能紊乱]]。主要症状为[[乏力]]、头昏、恶心、[[呕吐]]、[[食欲降低]]，还可能出现[[心悸]]、出汗、[[口渴]]、[[体温]]上升，失眠或[[嗜睡]]。有的病人还有[[皮肤]][[红斑]]、[[结膜充血]]、[[腮腺]]肿大、[[口唇]][[肿胀]]等。

初期症状出现快慢、症状多少、程度轻重、持续时间长短等，都与病情轻重有关。中度多在照后数小时出现，有的可早到数十分钟；持续1～2天。重度多在照后数十分钟出现，也可出现在数小时后，持续1～3天。

血象变化：照后数小时至2天，白细胞可升高至10×109/L以上，然后下降。淋巴细胞绝对值在照后12～24小时内明显减少，其减少程度与照射剂量有关。

2．假愈期（latent phase）：开始于照射后2～4天。初期症状基本消失或明显减轻。病人除有疲乏感外，可能无特殊[[主诉]]，精神良好，食欲基本正常。但是病情在继续发展，造血损伤进一步恶化，外周血白细胞和[[血小板]]呈进行性下降，机体免疫功能也开始降低。白细胞下降的速度与病情轻重有关。一般于照后10天左右白细胞下降到第一个最低值，然后出现顿挫回升（图4-2），这是由于残留的造血干细胞有限地恢复[[增殖]][[分化]]所致。回升的峰值与病情有关，照射剂量大者回升峰值低。血小板下降比白细胞缓慢，中度放射病在第2周下降至60×109/L以下，重度可降至30×109/L以下。[[红细胞]]由于在外周血中寿命较长，下降较慢，在此期中一般无明显变化。假愈期中部分病人血培养可查到[[细菌]]，出现[[菌血症]]，细菌多为[[上呼吸道]]的革兰阳性[[球菌]]。

{{图片|glwbhwp0.jpg|不同程度骨髓型放射病白细胞变化曲线}}

图4-2　不同程度骨髓型放射病白细胞变化曲线

假愈期长短是病情轻重的重要标志之一。中度放射病为20～30天，重度放射病为15～25天。在假愈期末，外周血白细胞可降至2×109/L以下，此时病人出现[[皮肤粘膜]]出血和脱发，被看作是进入极期的先兆。出血多见于[[口腔粘膜]]、[[胸部]]和[[腋窝]]部皮肤出现。

3．极期（critical phase）：极期的标志是；体温升高，食欲降低，呕吐[[腹泻]]和[[全身衰竭]]。进入极期，病情急剧恶化，是各种症状的顶峰阶段，治疗不力者多于此期死亡。

（1）造血损伤极其严重：[[骨髓增生]]极度低下，各系造血细胞均减少，淋巴细胞和浆细胞比例增高。骨髓细胞体外培养可能无CFU-GM生长。外周血细胞持续下降到最低值，最低值水平与病情轻重有关。中度放射病血小板可降至(10～25)×109/L，重度可降至10×109/L。中度放射病红细胞轻度降低，重度可降至2.5×1012/L以下。[[白细胞分类计数]]，中性粒细胞比例减少，核右移，并有[[退行性变化]]。

（2）感染：照射后机体免疫功能被剥弱，感染是急性放射病的严重[[并发症]]，而且往往成为死亡的主要原因。感染的发生与[[粒细胞]]缺乏密切相关，粒细胞数愈低，感染愈重，威胁愈大。

口咽部常是最早出现感染灶的部位，如[[牙龈炎]]、[[咽峡炎]]、[[扁桃体炎]]、[[口腔溃疡]]、口唇[[糜烂]]和[[溃疡]]等。口腔感染常有局部疼痛，张口和进食困难。其它如肺部、肠道、泌尿道和[[皮肤感染]]亦多见。

急性放射病的[[感染源]]有外源性和内源性两方面。内源性多为来自上呼吸道和[[消化道]]的[[条件致病菌]]。早期多为[[呼吸道]]的革兰阳性球菌，晚期多为肠道的革兰阴性[[杆菌]]。

急性放射病感染的特点是[[炎症反应]]减弱，出血坏死严重。表现为局部[[红肿]]，[[白细胞计数]]不升高；镜下可见[[渗出]]减少，炎细胞[[浸润]]很少或缺如（称乏炎细胞性[[炎症]]），吞噬现象不明显，[[肉芽形成]]少，局部细菌大量繁殖。由于[[细菌繁殖]]和[[毒素]]的作用，局部出血坏死严重，且很易播散致其它部位，发展为[[全身感染]]—菌血症、[[败血症]]、[[毒血症]]、脓毒血症等。

重度以上患者还可能并发[[霉菌]]和[[病毒感染]]。由于长期应用[[抗菌素]]治疗，体内[[菌群失调]]，易并发[[霉菌感染]]。感染部位以肺部为多见。霉菌感染常并发组织坏死，并直接向周围组织扩散，或通过血行传播至其它脏器成为致死的原因。

当全身照射5～6Gy以上，有可能并发病毒感染，照射剂量越大，发生率越高。病毒感染可以发生于粒细胞缺乏之前，亦可发生于粒细胞回升之后，感染源或能为[[疱疹]]病毒和[[巨细胞病毒]]。病毒感染常是凶险的征兆，可使病情迅速恶化，长期[[发烧]]不退，成为致死的原因。

（3）出血：照射后由于千血器官损伤严重，血小板数明显减少、功能降低，如血小板粘着力减退、[[凝血因子]]不足、5-[[羟色胺]]（[[5-HT]]）含量减少等，加上[[血管]]壁的脆性和通透性增加，全身多发性出血也是急性放射病的主要[[病理]]和[[临床表现]]之一，对病情的发展和结局有重要影响。出血在各[[内脏器官]]和皮肤粘膜都可发生，一般说[[内脏出血]]要早于体表。内脏出血的顺序为骨髓、淋巴结、[[小肠]]、胃、[[大肠]]、心、肺、肾、[[膀胱]]等。出血的程度随照射剂量和治疗情况而异，轻者仅为少数点状出血，严重者成斑块状出血，甚至弥漫成片。出血的时间，常与血小板下降程度一致，当血小板低于70×109/L时，可见皮肤粘膜点状出血，低于(30～50)×109/L时，则往往会引起严重出血，大量出血会加重造血障碍和物质[[代谢]]紊乱，并促进感染的发生。

病人进入极期前首先出现皮肤和粘膜散在[[出血点]]，进入极期后逐渐加重。部分中度病人也可能只有[[出血倾向]]，如[[束臂试验]]阳性、出[[凝血时间延长]]，[[大便潜血试验]]阳性等。重度病人常发生严重出血，可有[[鼻出血]]，[[尿血]]、[[便血]]、[[咳血]]、[[呕血]]等。女病人可发生子宫出血。在发生感染的部位常伴有严重的出血坏死。大量出血可引起急性[[贫血]]，重度脏器出血可成为死亡的原因。

（4）[[胃肠道]]症状：进入极期后，病人又出现食欲降低，恶心等症状，重度病人多有呕吐，拒食、腹泻、[[腹胀]]、[[腹痛]]等，腹泻常伴有鲜血便或[[柏油样便]]。重度病人或[[腹部]]照射剂量大者，可发生[[肠套叠]]，[[肠梗阻]]等并发症。

（5）其它症状：极期病人一般表现衰弱[[无力]]，精神淡漠，烦躁等，查体可见睫[[反射减弱]]或消失。重度病人常出现物质代谢紊乱，水盐及[[酸碱平衡失调]]，如[[脱水]]、体重下降、[[酸中毒]]、[[低钾血症]]等。

（6）化验检查：[[生化]]检查可见[[二氧化碳]]结合力降低，[[血清]][[总蛋白]]减少。血中[[非蛋白氮]]增高，血清[[GOT]]和GPT不同程度升高，血中凝血因子和5-HT含量降低。[[血栓弹力图]]检查可见r、k、r+k值延长，ma和mE值变小，表明[[凝血障碍]]。

极期症状非常严重，但对中、重度病人来说，仍存在自行恢复的可能。在极期末可见骨髓重现造血，只要精心治疗，控制住感染，出血等主要症状的发展，保持病人内环境的稳定，病人能渡过极期进入恢复期。

4．恢复期（recovery phase）：照射后5～7周开始进入临床恢复期。发病后约4～5周骨髓开始恢复造血，1周后外周血白细胞开始回升。照射后50～60天白细胞数可升高至5×109/L左右，血小板数可基本正常。随着造血功能的恢复，其它症状也逐步好转，出血停止并逐渐吸收，体温恢复正常，精神和食欲开始好转。照射后2个月，病人[[头发]]开始再生，经过一段时间可恢复至照前情况，或者比照前生长更稠密。

进入恢复期后，病人[[免疫功能]]和贫血恢复较慢，可存在易[[疲劳]]等症状和再发生感染的可能。此外，重度病人进入恢复期后还可能出现某些脏器损伤的症状，常见的如[[肝损伤]]，出现[[黄疸]]，[[转氨酶升高]]，[[消化不良]]、腹泻等症状。所以，恢复期的护理和治疗仍不能放松，病人还需经过2～4个月才能基本恢复正常。

在恢复期中，[[性腺]]恢复较慢。照射后[[精子]]数下降的顶峰在照后7～10个月，1～2年后才能恢复。受照射剂量较大者，亦可造成永久性[[不育]]。

'''（三）极重度'''

极重度放射病的病情经过和主要症状与重度大体相似，其病变发展较快、症状重、极期持续较久、恢复慢。由于造血损伤严重，自行恢复的能力减弱。特点是：

1．初期症状出现早而重，假愈期短：极重度放射病人在照射后1小时内即出现反复呕吐，并可有腹泻、病人呈衰弱状态。初期症状持续2～3天后有所减轻，约经7～10天后进入极期。有的病例也可能直接转入极期，没有明显的假愈期。

2．造血损伤严重，部分病人能于自行恢复造血功能：外周血象变化迅速，照后1周白细胞可降至1×109/L，3天后淋巴细胞绝对值可降至0.25×109/L。极期白细胞、血小板都可降至0，贫血严重。剂量偏大的极重度病人需输入外源性造血干细胞支持重建造血。

3．极期症状重：进入极期后，病人[[高热]]、呕吐、腹泻、拒食、出血等症状严重，并呈现全身衰竭。腹泻可呈水泻样或血便，脱水和[[电解质紊乱]]严重。胸部受到大于8Gy照片者可并发[[间质性肺炎]]（interstitial pneumonitis，IP），霉菌和病毒感染发生率高。

间质性肺炎是受大剂量照射后的严重并发症，其发生原因不完全清楚，一般认为与肺部放射损伤和[[病毒]]（如巨细胞病毒）感染有关。间质性肺炎的病理变化主要为肺间质[[水肿]]、炎细胞浸润，[[肺泡]][[纤维蛋白]]渗出和透明膜形成。晚期可见[[肺纤维化]]，肺泡壁增厚、[[气体交换]]障碍。临床表现为轻到中度[[咳嗽]]，[[干咳]]或有少量非[[脓性痰]]、[[呼吸急促]]或进行性[[呼吸困难]]、[[发绀]]等，多数病人有[[发热]]和肺部啰音。治疗困难，一般在发病后10～15天死亡。

4．治疗难度大，预后严重：此类病人虽经积极治疗，恢复较慢，目前治疗水平只能救活部分病人，并发间质性肺炎和霉菌、病毒感染者预后严重。
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核与化学损伤/骨髓型放射病 - 版本历史

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