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2014-02-06T00:05:31Z

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[[放射病]]的诊断既要确定病人是否患有急性放射病,又要早期判断病情程度和就诊断时处于[[疾病]]哪一时期,这对指导及时采取有力的救治措施非常重要。

== 一、早期分类==

早期分类应在伤后即刻进行。战时从早期救治机构开始，平时可在入院初期进行。早期分类的主要依据如下：

'''（一）病史'''

主要指照射史。战时根据核爆炸的[[当量]]、爆炸方式、病员所处位置和有无防护等，初步估计病员受到的剂量。如为沾染区外照射，则根据所在沾染区的地面照射量率和伤员通过或停留的时间，推测病员受照射的剂量，同时还在了解病员有无内污染的可能。

平时的事故性照射，则根据事故的性质、[[辐射源]]的类型和活度、病员受照射时所处的位置和照射时间，以及照射过程中人员活动情况、有无屏蔽等，初步估计可能受到的剂量。

无论战时或平时，如病员佩戴有个人剂量仪，应及时了解个人剂量仪所指示的读数。

'''（二）初期[[症状]]'''

受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值。

1．照后初期有[[恶心]]和[[食欲减退]]、照射剂量可能大于1Gy；有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次[[呕吐]]可能大于4Gy。如很早出现[[上吐下泻]]，则可能受到大于6Gy的照射。

2．照后数小时内出现多次呕吐，并很快发生严重[[腹泻]]，但无神经系统症状者，可考虑为肠型放射病。

3．照后1小时内频繁呕吐、[[定向力]]障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者，可基本诊断为脑型放射病。在排除[[外伤]]因素的情况下发生[[抽搐]]者，可确认为脑型放射病。

对初期[[病状]]要注意进行综合分析，还要排除心理因素，表4-3所列各项可供参考。

表4-3 急性放射病的初期症状

{| class="wikitable"
|-
| | 分型（度）
| | 初期开始时间
| | 持续时间（d）
| | 主　要　表　现
|-
| | [[骨髓]]型
| |
| |
| |
|-
| | 轻　度
| | 几小时至1天或不明显
| | ＞1
| | [[乏力]]，不适，食欲稍差
|-
| | 中　度
| | 3～5h
| | 1～2
| | 头昏、乏力，食欲减退，[[恶心呕吐]]，[[白细胞]]短暂升高后下降
|-
| | 重　度
| | 20min～2h
| | 1～3
| | 多次呕吐，可有腹泻，白细胞短暂升高后明显下降
|-
| | 极重度
| | 立即或1h内
| | 2～3
| | 多次呕吐，腹泻，轻度[[腹痛]]，白细胞短暂升高后急剧下降
|-
| | 肠　型
| | 立即或数十分钟内
| |
| | 频繁呕吐、严重腹泻、腹痛，[[血红蛋白]]升高
|-
| | 脑　型
| | 立即
| |
| | 频繁呕吐，腹泻，定向力障碍，[[休克]]，[[共济失调]]，肌张力增强，抽搐
|}

'''（三）化验检查'''

1．外周[[血淋]]巴[[细胞]]绝对值：早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度，尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标（表4-4）。

表4-4 急性放射病早期[[淋巴细胞]]绝对值（×109/L）

{| class="wikitable"
|-
| | 分型（度）
| | 照后1～2d
| | 照后3d
|-
| | 骨髓型
| |
| |
|-
| | 轻度
| | 1.2
| | 1.0
|-
| | 中度
| | 0.9
| | 0.75
|-
| | 重度
| | 0.6
| | 0.50
|-
| | 极重度
| | 0.3
| | 0.25
|-
| | 肠型和脑型
| | ＜0.3
| |
|}

根据事故病例和实验资料，按初期症状和早期淋巴细胞绝对值的变化制订成早期分类诊断图，可作早期分类参考（图4-4）。

{{图片|glwbr5zs.jpg|急性放射疾病早期分类诊断图}}

图4-4 急性放射疾病早期分类诊断图

使用说明　将病员在照后12～48小时的淋巴细胞绝对值和该时间内病员出现的最重症状实线下角（图的内侧）作一连线，通过中央直柱，柱内所标志的程度即为急性放射病的程度。如需在伤后6小时进行分类诊断，可单独根据症状进行，即沿病员出现过的最重症状实线上缘（图的内侧）作一水平横线至中央直柱，柱内所标志的程度即为放射病的程度。但这时误差较大。

2．[[网织红细胞]]：外周血红细胞变化较迟，但网织红细胞的变化很早。照后5天内网织细胞明显下降，相当于3Gy以上的照射。48小时内消失，说明受到了致死剂量的照射。

3．血红蛋白量：骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显，肠型放射病早期升高。

== 二、[[临床诊断]]==

临床诊断是早期分类的继续，两者不可分割。目的是根据照射剂量、病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断。

'''（一）[[物理]]剂量和[[生物]]剂量测定'''

正确测定病员受照射的剂量，是判断病情的主要依据。有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量，两者可以互相补充，以得出较正确的数值。

1．物理剂量测定：要详细了解事故时[[辐射]]场的情况、人与[[放射源]]的几何位置、有无屏蔽、以及人员移动情况和时间的变化等。如病员当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置。收集病人随身携带的手表红宝石和某些药品，前者用热释光法、后者用电子[[自旋共振]][[波谱]]法测定受照射的剂量。当有中子照射时，应收集病员随身携带的金属物品，以及患者的[[头发]]、尿样和[[血液]]等生物制品，进行中子的[[活化]]测量，了解受到的中子剂量。必要时进行全身24[[Na]]活化测量，进行人体模型模拟照射测量。然后进行分析、计算得出结论。

2．生物剂量测定：利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映病人受照射的剂量，称生物剂量测定。现在公认淋巴细胞[[染色体畸变]]率是合适的生物[[剂量计]]，它与照射剂量有函数关系，特别适宜于0.25～5Gy剂量范围。但测定方法比较复杂，需在专门的实验室进行。通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片、双着丝粒体和[[着丝粒]]环。方法是在照射后24小时内（最迟不超过6～8周）采血体外培养48～72小时，观察淋巴细胞染色体畸变率。畸变率与剂量关系呈二次项式方程：

y＝a＋bD＋cD2

估计剂量

{{图片|glwbr4f4.jpg| }}

式中y为总畸变率，a为自发畸变率，b为一次击中系数，c为二次击中系数，D为照射剂量。如只计算二次击中的畸率，公式可简化为：

y＝cD2，则

{{图片|glwbr6r0.jpg| }}

近来有人用测定淋巴细胞[[微核]]率作为生物剂量测定的方法。淋巴细胞微核是游离于胞浆内的圆形或椭圆形小体，结构和[[染色]]与主核相似，大小为主核的1/3以下，其来源可能是[[染色体]]的断片。测定方法与染色体畸变率相似，观察分析比染色体畸变率容易。在0.2～5Gy剂量范围内，微核率与剂量呈[[线性关系]]。

'''（二）[[临床经过]]'''

初期和极其的主要[[临床表现]]，以及它们出现的时间和严重程度等，可作为诊断的依据，表4-5所列内容可作参考。

表4-5 各种程度急性放射病临床诊断参考表

{| class="wikitable"
|-
| rowspan="2" colspan="2" | 主要症状
| rowspan="2" | 脑型
| rowspan="2" | 肠型
| colspan="4" | 骨髓型
|-
| | 极重度
| | 重度
| | 中度
| | 轻度
|-
| rowspan="4" | 初期：
| | 呕吐
| | +++
| | +++
| | +++
| | ++
| | ＋
| | －
|-
| | 腹泻
| | ＋～+++
| | +++
| | ++～＋
| | ＋～－
| | －
| | －
|-
| | 共济失调
| | +++
| | －
| | －
| | －
| | －
| | －
|-
| | 定向力障碍
| | +++
| | －
| | －
| | －
| | －
| | －
|-
| rowspan="10" | [[极期]]：
| | 开始时间（d）
| | 立即
| | 3～6
| | ＜10
| | 15～25
| | 20～30
| | 不明显
|-
| | [[口咽]]炎
| | －
| | ++～－
| | +++～++
| | ++
| | ＋
| | －
|-
| | 最高[[体温]]
| | ↓
| | ↑或↓
| | ＞39℃
| | ＞39℃
| | ＞38℃
| | ＜38℃
|-
| | [[脱发]]
| | －
| | ++～－
| | +++～＋
| | +++
| | ++～＋
| | －
|-
| | [[出血]]
| | －
| | ++～－
| | +++～－
| | +++
| | ++～＋
| | －
|-
| | 柏油便
| | －
| | ++～－
| | +++
| | ++
| | －
| | －
|-
| | 血水便
| | ＋～－
| | ++
| | －
| | －
| | －
| | －
|-
| | 腹泻
| | +++
| | +++
| | +++
| | ++
| | －
| | －
|-
| | 拒食
| | ＋
| | ＋
| | ＋
| | ＋～－
| | －
| | －
|-
| | [[衰竭]]
| | +++
| | +++
| | +++
| | ++
| | －
| | －
|}

'''（三）化验检查'''

1．外周血象

（1）白细胞的变化规律表明疾病的发展阶段。在整个病程中，外周血白细胞数的变化有7个阶段（图4-5）。根据白细胞变化的过程，可预测疾病的发展。

{{图片|glwbr55m.jpg|急性放射病外周血白细胞的阶段性变化}}

图4-5　急性放射病外周血白细胞的阶段性变化

1.增多；2.下降；3.顿挫回升；4.最低值；5.恢复；6.过度增多；7.恢复正常

（2）白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度（表4-6）。

表4-6　各度骨髓型急性放射病人白细胞变化的参考数据

{| class="wikitable"
|-
| | 分度
| | 减少速度(×109/L.d)
| | 照后7d值(×109/L)
| | 照后10d值(×109/L)
| | ＜1×109/L 时间(照后d)
| | 最低值(×109/L)
| | 最低值时间(照后d)
|-
| | 轻度
| |
| | 4.5
| | 4.0
| |
| | ＞3.0
| |
|-
| | 中度
| | ＜0.25
| | 3.5
| | 3.0
| | 20～32
| | 1.0～3.0
| | 35～45
|-
| | 重度
| | 0.25～0.6
| | 2.5
| | 2.0
| | 8～20
| | ＜1.0
| | 25～35
|-
| | 极重度
| | ＞0.6
| | 1.5
| | 1.0
| | ＜8
| | ＜0.5
| | ＜21
|}

（3）出现[[粒细胞]]/淋巴细胞比例倒置者为中度以上，不出现者一般为轻度。

（4）除数量变化外，白细胞还出现形态变化。[[中性粒细胞]]可见核、浆空泡，胞浆[[中毒颗粒]]，核分叶过多，大型细胞或大型[[胞核]]，以及核[[棘突]]、[[核固缩]]、[[核溶解]]等。淋巴细胞可见核[[染色质]]浓集，核固缩、[[核碎裂]]、核分叶或双核，恢复期可见非典型淋巴细胞。

[[血小板]]的形态改变可见[[伪足]]消失，空泡变性，致密体（[[5-HT]][[细胞器]]）减少，颗粒溶解等。恢复期可见巨型或异型血小板。

[[红细胞]]也有形态改变，如出现细胞大小不匀，异型和多染型性细胞，恢复期外周血中可见[[幼红细胞]]。

2．[[骨髓检查]]

（1）骨髓细胞分裂指数：早期检查骨髓细胞分裂指数（分裂细胞数/1000个骨髓有核细胞）亦有助于判断病情。正常男性骨髓细胞分裂指数平均为8.8‰（6.3‰～10.0‰）。受0.5～3Gy照射后第4天骨髓细胞分裂指数下降程度与照射剂量有明显相关。一般认为，照射后3～4天骨髓细胞分裂指数仍高于1.8‰者，可能为轻度放射病；下降至1.8‰～0.9‰者可能为中度；下降至0.8‰～0.2‰者可能为重度；下降至0者为极重度。

（2）骨髓象：病程中可每周检查1次骨髓象。骨髓象基本正常者为轻度放射病。照射后20～30天出现“骨髓严重抑制现象”，但程度较轻者为中度。照射后15～25天出现“骨髓严重抑制现象”为重度。照射后10天内即出现者为极重度。

3．[[生化]]检查

（1）血、尿[[淀粉酶]]含量增高：正常人血中淀粉酶含量为40～180u。[[腮腺]]受照射，血、尿淀粉酶含量可明显升高，且升高程度与照射剂量有关。切尔诺贝利核电站事故的伤情严重者，在照射后36～48小时升高至正常的10～100倍。

（2）尿中[[氨基酸]]排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加较明显的有[[脯氨酸]]、[[胱氨酸]]和[[色氨酸]]等。

[[牛磺酸]]是体内[[巯基]][[化合物]]（如[[半胱氨酸]]、[[谷胱甘肽]]等）的[[代谢]]产物，是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值几倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范围内与照射剂量有关。

（3）肌酸排出量增加，肌酸[[肌酐]]比值增高：肌酸在肝内合成，在[[肌肉]]内转变为[[磷酸肌酸]]，大部分由尿排出，小部分[[脱水]]为肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比较恒定，故肌酸/肌酐比值增高。

（4）尿中[[DNA]]的[[分解代谢产物]]排出量增多：如脱氧[[胞嘧啶]][[核苷]]（CdR）、β-[[氨基异丁酸]]（BAIBA）等照射后排出量都增加。
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核与化学损伤/急性放射病诊断 - 版本历史

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