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2014-01-26T10:15:36Z

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极外侧型(又称最外侧型)[[腰椎间盘突出症]](extreme lateral prolapse of lumbar intervertebral disc)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，指[[椎间盘]]突出物压迫了自同一[[椎间隙]]水平发出的[[神经根]]。本症最早由Abdullah等于1974年首次报道，其发生率各家报告并不一致，大约占腰椎间盘突出症患者总数的1%～11.7%，平均为10%左右。以往对于这一特殊[[病症]]的认识不足，故临床上常因漏诊、误诊而导致[[腰椎]]手术失败。随着[[影像诊断学]]尤其是[[CT]]技术的不断发展，对极外侧型腰椎间盘突出症的临床总结逐年增多，但仍有必要撰文详细介绍，以引起大家重视。
==极外侧型腰椎间盘突出症的病因==
(一)发病原因

由于[[腰椎]]间盘退行性变及突出在极外侧而引起一系列临床[[症状]]。

(二)发病机制

腰[[骶]]神经根一般在相应[[椎间孔]]的内上方由[[马尾]]神经发出，于[[椎管]]内[[走行]]一段距离后即进入[[神经根]]管内，然后由相应椎间孔穿出。椎间孔外侧有一个间隙，称做极外侧间隙(far lateral space)，该间隙的前方为椎体和[[椎间盘]]，约占腰椎横径的30%～40%，表面有[[后纵韧带]]附着，后方为[[黄韧带]]，外侧为[[横突间韧带]]。神经根自椎间孔发出后即进入极外侧间隙，于椎间盘的后方横穿而过。在这一间隙中，[[硬膜外脂肪]]和静脉均很丰富，神经根和后根[[神经节]]的背侧常由[[静脉]]所覆盖，再往外侧靠近横突间韧带处则可发现根[[动脉]]和根静脉。经[[解剖学]]研究发现，腰椎[[椎弓根]]由椎体的发出部位自腰1～腰5逐渐偏向前外侧，与此同时，[[横突]]由椎弓根的发出部位亦逐渐趋向前方。由于腰椎椎弓根由上至下逐渐增粗并逐渐斜向外侧，椎弓根的宽度也随之增加。根据以往文献中记载，神经根在椎间盘后方穿出椎间孔横向走行。但根据Fournier等的观察，神经根在神经根管内的走行实际上是由内上至外下斜行走行，其角度几乎达到垂直。相比较而言，第1～3[[腰神经]]在神经根管内的走行角度更为垂直，在椎间孔外的走行路线则位于椎间盘的后外方;而第5腰神经在神经根管内的走行方向为斜行，行程也更长，其椎间孔外的走行位置恰好位于腰5～骶1椎间盘的外侧。这样，当上位腰椎的椎间盘向椎间孔外突出时，距离其后方的神经根较远，不易造成压迫;而在下腰椎神经根，受压的机会显然要多得多。而[[骶骨]]翼的存在又使腰5～骶1极外侧间隙减小，无疑增加了腰5神经根受压的机会。

根据突出[[髓核]]所在位置可将[[极外侧型腰椎间盘突出症]]进一步分成两种类型，即椎间孔内(intraforaminal)突出型与椎间孔外(extraforaminal)突出型。由于髓核自[[纤维环]]内突出后即向外上方对将发出椎间孔的神经根形成压迫，而神经根由于椎弓根和(或)椎间孔[[韧带]]的限制移动余地很小，很容易受压而引起症状。与临床上最常见的后外侧型椎间盘突出有所不同的是，其压迫部位是在上一[[椎间隙]]神经根出椎间孔处或椎间孔外，即腰3～4椎间盘突出压迫腰3神经根，腰4～5和腰5～骶1椎间盘突出分别压迫腰4和腰5神经根。另外，其在各间隙的发生率亦有所差异，即腰4～5突出最为多见，其次为腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2，其中发生在腰3～4者比例相对较高，而后外侧型椎间盘突出则绝大多数发生于腰4～5和腰5～骶1。极外侧型腰椎间盘突出一般不会累及[[骶神经]]根。
==极外侧型腰椎间盘突出症的症状==
[[腰痛]]和[[下肢放射痛]]是最为常见的临床[[症状]]。由于后根[[神经节]]常与[[神经根]]一道同时受到卡压，因此下肢放射痛的程度可相当严重。腰1～腰3神经根受累时将引起髋部、[[腹股沟区]]及[[大腿]]前侧的[[疼痛]]。部分患者还可出现[[股四头肌]]的[[萎缩]]。

在部分病例，直腿抬高试验可呈阳性。关于直腿抬高试验的阳性率，各家报道不一。Broom报道13例，其中有10例为阳性。Jackson和Glah报道16例，直腿抬高试验阳性者占8例。Epstein统计了170例极外侧型腰椎间盘突出病例，直腿抬高试验阳性者占94%。而在Abdullah等治疗的一组138例中，直腿抬高试验阴性者占65%，如果将其余35%直腿抬高试验阳性者中合并[[椎管]]内[[椎间盘]]突出、严重[[椎管狭窄]]以及以往手术遗留[[瘢痕]]等影响因素考虑在内，则阴性率竟高达85%～90%。

Epstein等报道，多数患者在站立及行走时可诱发腰痛及下肢放射痛。Kanogi和Hasue检查的26例患者中有22例在[[腰椎]]后伸时诱发疼痛。Abdullah等则发现，[[脊柱]]向患侧弯曲时将诱发疼痛，并认为这一[[体征]]较为可靠。当上位[[腰神经]]受压时，[[股神经]][[牵拉试验]]多为阳性，但有学者认为这一体征并非特异性的。此外，神经根的受压还可产生相应的运动、[[感觉障碍]]和[[反射减弱]]。

伴有先天发育性[[腰椎椎管狭窄]]的病例不仅发病早，且症状明显为重。

根据病史及临床症状和体征，普通X片、[[脊髓造影]]不能明确诊断时。[[临床诊断]]主要依据[[CT]]、[[椎间盘造影]]、[[MRI]]检查及[[实验室检查]]方能确诊。
==极外侧型腰椎间盘突出症的诊断==

===极外侧型腰椎间盘突出症的检查化验===
Skouen等对143名[[腰椎间盘突出症]]患者进行[[血清]]及[[脑脊液]]的[[生化]]测定，发现脑脊液[[总蛋白]]、[[白蛋白]]、[[IgG]]含量、脑脊液与[[血清白蛋白]]比值以及脑脊液与血清白蛋白IgG比值均随[[椎间盘]]突出位置的由内向外逐渐增加，其相关性具有[[统计学]]意义，认为这一现象系[[血浆蛋白]]自[[神经根]]中漏出所致。

由于本病的[[临床表现]]与上一间隙的后外侧型椎间盘突出基本相同，故诊断主要依据[[影像学]]检查。影像学检查还有助于排除可引起类似[[症状]]的其他疾患，如侧隐窝狭窄、[[腹膜后血肿]]、[[腹膜后肿瘤]]、神经根[[畸形]]或[[肿瘤]]等。

1.[[X线]]平片一般认为X线平片对于极外侧型椎间盘突出无诊断价值。

2.[[脊髓造影]] 由于[[蛛网膜下隙]]终止于后根[[神经节]]，脊髓造影很难显示极外侧型椎间盘突出，因而脊髓造影和X线平片一样，主要用来排除其他病变。因此，当患者存在神经根卡压症状而脊髓造影结果为阴性或与临床表现不符合时，应高度怀疑[[椎间孔]]内、外的椎间盘突出。还有人主张行神经根造影，但临床应用较少。

3.[[椎间盘造影]] 对于椎间盘造影的诊断价值一直存在不少争论。曾有一组77例椎间盘造影，诊断正确率为92.2%，但操作较为复杂，故未普遍应用。

4.[[CT]]检查 CT检查能够较为清晰地显示椎间盘突出的位置和程度，因而随着这一影像学技术在临床上的广泛应用，有关极外侧型椎间盘突出的报道亦明显增多。呈软组织密度突出的椎间盘髓核与硬膜囊及[[硬膜外脂肪]]具有较好的对比度，但当突出物位于椎间孔内或椎间孔外时，其邻近的神经根和(或)后根神经节与之密度大致相等，可能会给诊断带来一定困难，甚至误诊为肿瘤。再者，CT检查如未包括[[椎弓根]]下方层面，也可能会导致诊断遗漏。因此，应采用包括上、下椎弓根在内的[[薄层扫描]]，以免遗漏，必要时还应行[[冠状面]]重建。CT椎间盘造影能进一步提高诊断的正确率，可酌情选用。Segnarbieux等认为，当CT检查结果怀疑极外侧型椎间盘突出而诊断又难以确定时，应行CT椎间盘造影。一项对各种影像学检查方法的比较研究结果显示，脊髓造影的诊断正确率仅为12.5%，椎间盘造影为37.5%，CT检查与CT脊髓造影均为50%，而CT椎间盘造影的诊断正确率则高达93.8%。但Epstein等则认为，CT脊髓造影要优于单纯CT检查。此外，还有学者报道部分椎间孔外椎间盘突出CT检查表现为[[真空]]现象，即突出的[[髓核]]内有空气存在。 5.[[MRI]]检查：多平面MRI技术对椎间孔结构的显示比较理想，突出髓核与神经根之间的界线也比CT检查图像更为明确，但MRI图像对突出髓核的良好显示常常取决于检查方位及平面的选择。Grenier等对已经CT检查明确诊断的33例处椎间盘突出行MRI检查，结果在[[矢状面]]上有3例病变未得到显示，而在横断面和15°～30°冠状面上均被显示，其中15°～30°冠状面像不仅对椎间盘突出的显示最为清晰，而且可准确反映神经根受压的情况。该学者还发现较粗大的神经根及扩张的[[静脉丛]]易与游离在椎间孔内的髓核混淆。

从理论上讲，MRI对神经根受压部位及程度的显示应更为满意，但根据文献报道，这一技术在极外侧型椎间盘突出诊断方面的应用远不及高分辨CT扫描普遍。其原因可能为，MRI[[矢状位]]图像常未包括椎间孔，扫描层厚也高于CT扫描。
==极外侧型腰椎间盘突出症的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.非手术治疗如患者[[症状]]轻微且无明显[[神经学]][[体征]]，可采用非手术治疗，其主要方法包括卧床、制动、[[物理]]治疗及药物治疗等。但由于[[极外侧型腰椎间盘突出症]]临床症状多较严重，因此需行手术治疗的机会也更多。Epstein认为，大约10%的患者经6周保守治疗后可取得满意疗效。在诸多非手术[[疗法]]中，绝对卧床休息及牵引仍为最简便易行且疗效稳定的措施。

2.手术治疗关于极外侧型腰椎间盘突出症手术治疗的方法各家报道并不一致，其疗效尚难以相互比较。但一般认为，应根据具体病例的[[病理]]解剖特点选用最为安全、有效的术式。

(1)椎板间开窗术：后[[正中切口]]入路及在此基础上的椎板间开窗在[[腰椎间盘突出症]]的手术显露中最为常用，术中应充分显露相应椎板及小[[关节]]的全部，在切除椎板下缘的同时还应将小关节的内侧缘，尤其是下一椎体[[上关节突]]的内侧缘以及[[椎弓根]]的上缘一并切除。[[神经根]]在神经根管内由内上至外下斜行走行，故向上显露可达位于神经根管内上方的突出[[髓核]]，向外则显露位于神经根管外下方甚至[[椎间孔]]外的突出髓核。其中腰5～[[骶]]1水平神经根管较少发生狭窄，椎弓根间距亦较宽，故采用此术式一般可使突出髓核得到较好显露。但是，由于对椎间孔外的突出髓核显露不够理想，非直视下硬性将其摘除(特别是当合并神经根管狭窄时)很容易造成神经根的损伤。

(2)经峡部椎板间开窗术：系在通常施行椎板间开窗术间隙的上一间隙切除椎板上缘及[[椎弓]]峡部的一部分，但小关节仍予保留，即腰4神经根受压时在腰3～4间隙施术，腰5神经根受压时在腰4～5间隙施术。这一术式无法同时探查中央[[椎管]]及神经根管内口病变，仅适用于定位十分明确的单纯极外侧型突出。

(3)椎间孔切开术：当对神经根受卡压部位尚不十分明确时，可沿神经根[[走行]]方向切开椎间孔以使神经根得到更好的显露，由于小关节切除范围较大，常需同时行[[腰椎]]融合术。因此，本术式仅仅适用于合并[[腰椎不稳]]、需通过一侧小关节行界面[[内固定]]的病例。

(4)全小[[关节切除术]]：当患者合并严重神经根管狭窄时，甚至需将小关节全部切除，如此可清楚地暴露整条神经根和[[神经节]]。但这一术式容易导致手术后腰椎不稳，因此一些学者认为当合并退行性腰椎滑脱时或施行全小关节切除术后应同时行腰椎融合术。即使程度很轻的术后腰椎不稳也会对手术疗效造成不利影响，因此当小关节被全部切除后，无论患者是青年人还是老年人，均应行腰椎融合术，融合的方式除可采用传统的后外侧融合、后路椎体间融合及小关节融合等术式外，目前已开展的单枚斜向界面内固定器颇受欢迎。

(5)椎管成形术：即经椎弓峡部行一侧或两侧椎板整块切除，行椎管内减压及[[椎间盘]]切除后再将椎板植回原位以重建腰椎稳定。此术式优点虽多，但关键是应注意对植回椎板的固定，以防意外。

(6)外侧开窗手术：对突出髓核位于椎间孔内偏外侧和(或)椎间孔外的病例可行外侧开窗手术，即切除椎弓峡部的外侧缘及小关节的上外侧缘。这一术式的优越性在于最大限度地保留小关节的完整，减压时应同时切除[[横突间韧带]]的内侧部分和位于椎间孔外口的[[黄韧带]]。外侧开窗手术还可与切除内侧小关节的椎板间开窗或经峡部椎板间开窗手术联合应用，以在最大限度保留腰椎稳定结构的基础上完成对神经根的充分显露。从理论上讲，此种术式的优越性颇多，但在实际操作上经后正中切口入路显露椎间孔外病变难度较大，且[[视野]]欠佳，这无疑增加了[[神经根损伤]]的危险性，因此，临床上不宜选用，除非该[[解剖]]段合并[[肿瘤]]、[[畸形]]等病变时。

(7)[[旁正中切口]]入路手术：适用于单纯极外侧型椎间盘突出。手术经旁正中切口由[[多裂肌]]和[[最长肌]]之间进入，直达小关节和横突间韧带深面的极外侧间隙，小心牵开神经根后即可发现突出于椎间孔外的髓核。保证这一手术成功的关键在于熟悉局部解剖：后根神经节通常位于椎间孔内，在其远端，前、后根会合成[[腰神经]]后立即发出后支和前支。前支紧贴椎弓根尾部的后外侧向腹尾侧斜向走行并通过[[椎间隙]]表面，后支的走行方向则偏向后侧和背侧，分成内侧支、外侧支和[[肌支]]穿入极外侧间隙。在穿出椎间孔的神经根外侧尚有节段[[血管]]伴行，其中以与腰神经后支的外侧支伴行的节段[[动脉]]的终末支最为重要，伴行的[[静脉]]颇多[[变异]]，常环绕神经根形成[[静脉丛]]。手术中应避免上述结构的损伤。当突出髓核位于腰5～骶1水平时，切除[[髂骨翼]]上缘将有助于显露。但也有学者报道，在[[肥胖]]患者，显露较为困难。

(8)[[显微外科]]手术及经皮[[椎间盘切除术]]：Darden等经旁正中切口在[[显微镜]]下切除突出髓核，认为这一方法的优点为视野清楚和神经根损伤危险性小。但近年来发现此种操作技术误伤率高及疗效欠佳，已不再为大家所选用。而经皮椎间盘切除术因适应证范围窄故临床应用较少。

(9)前路椎间盘切除术：一些学者采用经腹[[腹膜]]外椎间盘切除，但由于不能在直视下处理神经根，且需同时行腰椎融合，故未广泛应用。

(10)保留小关节的后路扩大减压及髓核[[切除术]]：作者发现，绝大多数病例均合并有发育性[[腰椎椎管狭窄]]，并构成其发病早及易发病的主要解剖因素，因此主张在切除髓核的同时扩大椎管，操作不应超过小关节，对伴有小[[关节畸形]]及根管狭窄者仅仅切除[[关节突]]内侧部分即可，此时对突出的髓核，无论是外侧型还是极外侧型均易摘除。对个别与硬膜粘连甚至已进入硬膜囊内的髓核，亦可通过切开硬膜囊在直视下摘除，对一般性病例仍以此种术式为首选。

(二)预后

诊断明确，手术彻底解除压迫，预后一般尚可。
==参看==
*[[骨科疾病]]
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极外侧型腰椎间盘突出症 - 版本历史

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