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2021-07-21T18:36:12Z

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因为约85～90%的[[门静脉高压]][[病症]]由[[肝硬化]]所致，故基本的治疗仍然是[[内科]]治疗。[[外科]]主要是治疗或预防[[食管]]下段[[静脉曲张破裂]][[出血]]以及治疗[[脾功能亢进]]。大部分患者需经过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急[[止血]]手术。

手术治疗的[[死亡率]]及预后与[[肝功能]]损害程度有密切关系，必顺正确判断肝储备力，慎重选择手术[[适应症]]。

（一）手术治疗：手术治疗一般分为二类，一类是通过各种[[分流术]]，降低[[门静脉]]压力。另一类是阻断门奇静脉的反常血流，从而达到防治出血的目的。

1.分流手术：是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支[[血管吻合]]，使较高压力的门静脉[[血液]]分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想的方法，当前手术方式应用较广的有六种（图2-79）：（1）[[门腔静脉分流术]]：门静脉直接与[[下腔静脉]][[侧侧吻合]]，分流降压作用显著，止血效果好，但[[肝性脑病]]发生率较高。（2）[[肠系膜上静脉]]与下腔静脉侧侧分流术。（3）肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术（一般取自右侧[[颈内静脉]][[移植]]），以上分流效果好，尤其已行[[脾切除术]]又发生大出血及门静脉粘连、[[栓塞]]等原因不能施行门腔分流的病人。（4）脾肾静脉端侧分流术：脾切除后，将[[脾静脉]]断端与[[左肾静脉]]的侧面吻合，其分流降压作用较逊。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。（5）[[脾腔静脉分流术]]：脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。（6）远端脾[[肾静脉]]分流术：将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻合，通过脾静脉，[[胃短静脉]]，[[引流]]降低食管[[胃底]]曲张静脉压力，这样，既能改善[[脾肿大]]及脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于[[肝细胞]]功能的改善，同时还保持了[[脾脏]]的[[免疫功能]]，予后较好。

{{图片|gl90pwzq.jpg|门静脉手术}}

图2-79

2.门奇断流术：一般包括腔内食管[[胃底静脉结扎术]]。[[贲门周围血管离断术]]，冠状[[静脉]][[结扎]]术。贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位[[食管支]]，胃后支及[[贲门]]周围的[[血管]]，此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的血流灌注，对病人负担较小，预后较好（见图2-80、81）。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的[[血量]]20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的[[症状]]。

{{图片|gl90pys4.jpg|冠状静脉局部解剖示意图}}

图2-80 冠状静脉局部解剖示意图

{{图片|gl90pzps.jpg|贲门周围血管离断术示意图。}}

图2-81 贲门周围血管离断术示意图。

高位食管支已离断

近年来应用[[纤维]][[内窥镜]]将[[硬化剂]]（多用1%aethoxysclerol溶液）直接注射到曲张静脉内。在食管下段贲门上方5ml处开始，向贲门方向行2～3层次的环行注射，每个注射点注入1～3ml，总量为30～50ml；每周可重复注射。近期疗效虽较好，但再出血率高，可高达45%。

3.[[上消化道大出血]]紧急处理：上消化道大出血是[[门静脉高压症]]十分严重的[[并发症]]。[[肝硬变]]病人中仅有40%出现食管[[胃底静脉曲张]]，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50～60%可并发大出血。大出血后，病员不仅可因急性大出血发生[[休克]]，还有发生[[肝昏迷]]的可能，抢救措施如下：

（1）非手术治疗：①及时补足[[血容量]]，纠正休克；②使用[[止血药]]物，如[[安络血]]，[[维生素K]]，若出血仍不止，可使用[[脑垂体后叶素]]20单位加入5%[[葡萄糖]]200毫升内缓慢[[静脉滴注]]，必要时4小时后重复注射。③三[[腔管]]压迫止血：原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。该管（图2-82）有三腔，一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通[[胃腔]]，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药物。

用法：先向气囊充气，一般[[胃气]]囊充气量为150～200ml，食管气囊为100～150ml。气囊充盈后，应是[[膨胀]]均匀，弹性良好。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上[[石蜡油]]，并认真做好病人思想工作，从病人[[鼻孔]]缓慢地把管插入胃内；边插边让病人做[[吞咽]]动作，直至管已插入50～60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气后，用钳夹住其管口，以免空气逸出。于是将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时，即利用[[滑车]]装置，在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气充盈。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用[[生理盐水]]反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时[[血压]]、[[脉搏]]渐趋稳定，说明出血已基本控制。

{{图片|gl90pxx9.jpg|三腔管压迫[[止血法]]}}

图2-82 三腔管压迫止血法

应用三腔要注意下列事项：①病人应侧卧或[[头部]]侧转，便于吐出[[唾液]]，以免发生[[吸入性肺炎]]；②三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；③在进行三腔管压迫止血期间，要加强护理，经常吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎的发生；还要严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起[[窒息]]；④放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、[[坏死]]。因此，每隔12小时应将气囊放空10～20分钟；如有出血即充气压迫。⑤预防肝昏迷的发生，在采用双气囊三腔管压迫的同时，从三腔管[[胃管]]内抽吸胃内[[积血]]，肥皂水洗肠，排出[[结肠]]内积血，是防止[[血氨]]增高的重要措施。

（2）手术[[疗法]]：经非手术处理之后，若血压脉搏不能恢复正常，三腔管胃管内抽出鲜血，甚至血压继续下降，则应考虑急诊[[外科手术]]治疗。手术方法一般采用胃底静脉结扎术，[[胃底横断术]]，脾切除术及[[胃小弯]]胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度[[黄疸]]及少量[[腹水]]，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。手术方法简单，易于掌握，止血效果一般较好。
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普通外科/门脉高压症的治疗 - 版本历史

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