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2014-02-06T08:14:19Z

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[[血栓闭塞性脉管炎]]主要累及四肢中、小动、[[静脉]]，以下肢[[血管]]为主。我国各地均有发病，而以北方多见。好发于男性青壮年，女性少见。祖国医学中，本病属“脱疽”范畴。1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和[[血栓形成]]的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。

'''一、病因及[[病理]]'''

本病的病因至今尚未完全明了。吸烟、寒冷、潮湿、[[营养不良]]和[[性激素]]异常一直被认为是本病的主要发病因素，而吸烟与发病的关系尤为密切。在发病机制的研究中，有人曾提出了血管神经调节[[功能障碍]]、[[血液]]高凝状态和[[肾上腺]]机能亢进等学说。近十多年来，[[免疫]]因素受到重视。通过对本病体液免疫、[[细胞免疫]]及[[免疫病理学]]的观察，不少学者认为，本病为一[[自身免疫性疾病]]。

病变主要侵犯中、[[小动脉]]，[[伴行静脉]]亦多有病变，但程度较轻。病变[[动脉]]缩窄变硬，血管全层呈非化脓性[[炎症]]。内膜增厚，[[内皮细胞]]和[[纤维细胞]][[增生]]，[[淋巴细胞]][[浸润]]。中层为[[纤维]]组织增生，外层为广泛性纤维细胞增生。血管壁的一般结构仍存在，管腔内血栓形成，使血管闭塞。后期[[血栓]][[机化]]，可使血管腔再通，但再通的细小血管不能[[代偿]]正常的血流。病变常呈节段性，病变血管之间可有比较正常的血管。病程后期，血管壁及周围广泛[[纤维化]]，使伴行静脉和[[神经]]包围其中，形成一硬索条。静脉受累时的病理变化与动脉相似，但内膜层和血栓周围有较多的[[巨细胞]]、[[白细胞]]和淋巴细胞，中层有更多的[[成纤维细胞]]、白细胞和淋巴细胞，外层有广泛的成纤维细胞增生。除上述血管方面的病理变化外，尚有神经、[[肌肉]]、[[骨骼]]等组织的[[缺血]]性病理改变。

'''二、[[临床表现]]'''

本病起病隐袭，病理进展缓慢，常呈[[周期性]]发作，往往需经数年后才趋严重。病程的演变，根据肢体缺血的程度，可分为三期：

（一）一期（[[局部缺血]]期）　为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、[[怕冷]]、酸胀、易[[疲劳]]、沉重和轻度[[间歇性跛行]]。后者为本期典型征象。当患者行走1～2里路程后，[[小腿]]或足部肌肉出现胀痛或抽痛，如果继续行走，则疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即缓解。再行走后[[症状]]又出现，被称为间歇性跛行。随着病情的发展，行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低，皮色较苍白，[[足背动脉]]或（和）[[胫后动脉]]搏动减弱。常有[[游走性血栓性静脉炎]]。

（二）二期（营养障碍期）　患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重，间歇性跛行日益明显，行走距离缩短，休息时间延长，疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下，疼痛仍不止，称为静息痛。夜间更为明显。患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现[[紫斑]]、潮红，[[皮肤干燥]]，[[汗毛]]脱落。趾（指）甲增厚变形，[[小腿肌]]肉[[萎缩]]，足背动脉、胫后动脉搏动消失，腘动脉、[[股动脉]]搏动亦可减弱。

（三）三期（组织[[坏死]]期）　除上述症状继续加重外，患肢严重缺血，静息痛更为加重，疼痛剧烈，经久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，稳夜不眠。食量减小，体力日衰，明显[[消瘦]]。若并发[[局部感染]]，可出现[[发烧]]、[[畏寒]]、烦躁等全身[[毒血症]]状。肢端组织缺血更为严重，产生[[溃疡]]或[[坏疽]]。大多为[[干性坏疽]]，趾（指）端干枯发黑，可向近端延伸。坏死组织脱落后，形成经久不愈的溃疡。若[[继发感染]]，则呈[[湿性坏疽]]。根据坏疽的范围，可分为三级：Ⅰ级，坏疽局限于趾（指）部；Ⅱ级，坏疽延及趾蹠（[[指掌]]）[[关节]]及蹠（掌）部；Ⅲ级，坏疽延及足跟、[[踝关节]]或踝关节以上。

以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段，便于掌握相应而有效的治疗。但分期不是一成不变的。若病变发展，症状可加重，如能及时治疗，侧支循环建立，局部血供改善，症状可以缓解，病情可以好转，期、级别都可改变。

'''三、诊断'''

血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和[[体征]]，诊断一般并不困难。诊断要点是：①绝大多数病人是青壮年男子，尤有长期大量吸烟嗜好；②肢体足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；③肢体有游走性血栓性[[浅静脉炎]]的病史或临床表现；④初发时多为单侧[[下肢]]，以后累及其它肢体；⑤一般无[[高血压]]、[[高血脂]]、[[动脉硬化]]或[[糖尿病]]等病史。

为了协助诊断，确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况，除一般检查外，还可行下列检查：

（一）肢体抬高试验（Buerger氏试验）患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部[[皮肤色泽]]变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察[[肤色]]变化。若抬高后[[足趾]]和足底[[皮肤]]呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状[[紫绀]]时，称为阳性结果。

（二）辅助检查 ①皮肤温度测定检查肢体不同部位的皮肤温度，两侧肢体相互对照，可显示患肢皮肤温度降低的程度和范围，有助于了解动脉闭塞的部位和缺血的程度。患肢皮温较健侧低2°时，即表示血液供应不足。②电阻抗血流图测定，应用血流图侧定仪，以测定组织的阻抗，来了解血液供应状况和血管弹性。患肢血流的波形，呈[[升支]]峰值幅度降低，降支下降速度减慢，其改变程度与患肢病变程度相平行。③[[多普勒超声]]血管测定和血流测定采用多普勒超声诊断仪，直接探查受累动脉，可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。④[[动脉造影]]可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况。但动脉造影可致[[血管痉挛]]、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果，不宜常规应用，一般在作血管重建性手术前才考虑。

'''四、鉴别诊断'''

血栓闭塞性脉管炎应与下列[[疾病]]相鉴别：

（一）[[闭塞性动脉硬化症]]血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症，均为慢性闭塞性脉病变，二者在症状、体征和病程发展上颇为相似，但闭塞性动脉硬化症有下列特点：①患者年龄较大，大多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；②常伴有高血压、高血脂，[[冠心病]]、动脉硬化或糖尿病；③病变动脉常为大、中型动脉，如[[腹主动脉]]分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉，很少侵犯[[上肢]]动脉；④[[X线]]摄片可显示动脉有不规则的[[钙化]]阴影；⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。

（二）雷诺（Raynaud）[[综合征]]　为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性[[痉挛]]，其临床主要表现，为当受冷或情绪激动后，[[手指]]（足趾）皮色突然变为苍白，继而发紫，逐渐转为潮红，然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者，早期也可出现雷诺综合征的上述表现，因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下：①大多为青年女性；②发病部位多为手指，且常为对称性发病；③患肢动脉搏动正常，既便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽。

（三）[[多发性大动脉炎]]　多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低烧、[[红细胞]]沉降率增快；造影显示[[主动脉]]主要分支开口狭窄或阻塞。

（四）[[结节性动脉周围炎]]　本病主要侵犯中、小动脉，肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状，其特点为：①病变广泛，常累及肾、心、肝、[[胃肠道]]等动脉；②皮下有循动脉行径排列的[[结节]]、紫斑、缺血或坏死；③常有[[发热]]、[[乏力]]、红细胞沉降率增快及[[高球蛋白血症]]等；④确诊常需行[[活组织检查]]。

（五）[[糖尿病性坏疽]]　血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、[[多尿]]的病史，[[尿糖]]阳性，[[血糖]]增高。

'''五、治疗'''

血检闭塞性[[脉管炎]]的治疗原则，主要是促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止[[感染]]，保存肢体，以恢复劳动力。重点是改善患肢的[[血液循环]]。目前，治疗血栓闭塞性脉管炎的方法很多，均有一定的疗效。现介绍一些较常用的治疗方法，可根据病情和临床分期，综合应用。

（一）非手术[[疗法]]

A.一般疗法　严禁吸烟，防止受冷、受潮和[[外伤]]。患肢适当保暖，但不宜[[热敷]]或热疗，以免组织需氧量增加，加重组织[[缺氧]]、坏死。勿穿硬质鞋袜，以免影响足部血循环。患肢作Buerger氏运动，以促进侧支循环的建立。方法：患者平卧，抬高患肢45～60°，维持2～3分钟；然后患者坐起，两足下垂于床边，维持4～5分钟；再平卧，患肢平放于床上，休息4～5分钟。如此每日3次，每次操作5～10次。疼痛较重者可用[[消炎痛]]、[[索密痛]]等[[镇痛药]]。[[吗啡]]、[[唛啶]]等药易成瘾，应慎用。

B.[[药物疗法]]

1.中医[[中药]]　根据[[中医]][[辩证]]和西医辨病相结合的方法，采用中药分型治疗。①阴寒型　多属于早期或恢复阶段。[[治则]]以[[温经散寒]]为主，佐以[[活血化瘀]]，可先用[[阳和汤]]加减。②[[气滞血瘀]]型　多为第二期。治则以疏通[[经络]]，活血化瘀，选用[[当归]][[活血]]汤加减。③[[湿热]]型　为三期轻度趾端坏疽、溃疡继发感染。治则以[[清热利湿]]为主，佐以活血化瘀，可用[[四妙勇安汤]]加味或[[茵陈]][[赤小豆]]汤加减。④[[热毒]]型　为第三期继发感染及毒血症。以[[清热解毒]]为主，佐以[[凉血]][[化瘀]]，可用四妙活血汤加减。⑤气血两虚型　多见于恢复阶段或病久体质虚弱者。以补养气血为主，可用顾步汤加减。

此外，经临床应用和[[药理学]]研究，发现一些[[中草药]]，具有改善[[微循环]]，促进侧支循环形成，并有抗凝、[[消炎]]和止痛作用。目前临床常用的有：①[[毛冬青]]　其有效成分为黄酮甙，有扩张外周血管和消炎作用。每日～300克冲服或煎服。亦可用毛冬青[[针剂]]，每次～4ml，每日～2次，[[肌肉注射]]。②[[复方丹参注射液]]　每次～4ml，每日～2次，肌肉注射。亦可用20ml加入5%[[葡萄]]溶液500ml内，作[[静脉滴注]]，每日1次，一般2～4周为1疗程。临床研究证实，[[复方丹参]]具有加速红细胞流速，改善外周微循环，减少血液瘀滞，达到活血化瘀的作用，能有效地改善临床症状和促进溃疡愈合。③[[莪术油]]　以0.3%莪术油50ml，加入5%[[葡萄糖]]溶液500ml内，作静脉滴注，每日1次，14次为疗程，对改善症状也有较好效果。

2.[[血管扩张]]药　应用[[血管舒张]]药物，可缓解血管痉挛和促进侧支循环。常用的血管扩张药有：①[[妥拉苏林]]（Tolazoline，苄唑淋，priscoline）　每次～50mg，口服，一日3次；或2～50mg，肌肉注射，每日～2次。②罂杰碱（papaverine）　30～60mg，每日～4次，口服或[[皮下注射]]。此药有成瘾性，不宜长期使用。③[[烟酸]]　50～100mg，口服，每日3次。④[[硫酸镁]]　2.5%[[硫酸镁溶液]]100ml，静脉滴注，每日～2次，15次为1疗程。间隔2周后可行第2疗程。⑤其它　如[[酚妥拉明]]、[[苯苄胺]]、苄丙酚胺和丁酚胺等皆可选用。

3.[[低分子右旋糖酐]]　能减少血液稠度，增加红细胞表面负电荷，抗血小板集聚，因而能改善微循环，防止血栓延伸，促进侧支循环形成。每次ml，每日～2次，静脉滴注，10～14天为1疗程。间隔7～10天可重复使用。溃疡坏疽继发感染时不宜使用，以免引起炎症扩散。

4.去纤维蛋白治疗　应用从[[蛇毒]]中提取的一种[[抗凝作用]]的物质，可以降低[[纤维蛋白原]]和血液粘度，用以治疗动静脉血栓获得良好效果。近年，我国先后从东北蛇岛和长白山[[蝮蛇]]蛇毒中提纯出“[[抗栓]]酶”和“清栓酶”，用来治疗血栓闭塞性脉管炎，获得良好效果，且无明显[[副作用]]。

5.[[前列腺素]]E<sub>1</sub>（PGE<sub>1</sub>）　具有[[扩张血管]]、抗血小板和预防[[动脉粥样硬化]]作用，近年来才用于治疗血栓闭塞性脉管炎。

C.[[物理疗法]]

1.[[超声波]]　用ZY-1型超声波仪，采用直接和间接接触法，对患肢进行治疗。每日1次，每次～60分钟，6次后休息1天，24次为1疗程。

2.肢体负压与正负压交替疗法　肢体负压下，患肢血管能被动扩张，有改善血流和增加侧支循环形成的作用。治疗时将患肢置入密闭舱内，上肢给予-10.6KPa（-80mmHg），下肢予-13.3KPa（-100mmHg）之压力，每次～15分钟，每日～2次，10～20次为1疗程。正负压交替由于给予正、负两种压力的组合加压，正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体，从而可使肢体血流增加，血循环得以改善。一般为-6.7～+13.3KPa（-50～+100mmHg）相互交替，各保持10～15秒，治疗时间30～60分钟，每日～2次，10～20次为1疗程。

3.[[高压]]氧　在[[高压氧舱]]内，通过血氧量的提高，可增加肢体的供氧量，对减轻疼痛和促进伤口愈合有一定疗效。每日一次，每次～4小时，10次为一疗程。

（二）手术疗法

1.[[腰交感神经]]节[[切除术]]　腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。但主要改善皮肤的血液供应，对肌肉的血液循环改善不明显，手术需切除2～4腰交感神经节和神经链，男性患者，避免切除两侧第1腰交感神经节，以免术后发生[[射精功能障碍]]。适用于腘动脉以下动脉搏动减弱或消失的第一、二期患者。一般术前应行腰交感神经阻滞试验，若阻滞后皮肤温度上升1～2℃以上，术后一般效果较好。若皮肤温度维持原状，说明动脉已经闭塞，血管张力解除后，并不能增进血流，就不宜行[[交感神经节]]切除术。亦有注射[[化学]]药物破坏交感神经节的方法，称为化学[[性交]]感[[神经节]]切除术。

2.[[动脉血]]栓内膜剥除术　适用于股腘动脉阻塞，动脉造影显示胫前、胫后或[[腓动脉]]中至少有一支动脉通畅者。血栓内膜剥除术有开放法和半开放法两种。前者动脉壁切口长，找出内膜和中层分离面后，直视下将血栓内膜剥除；后者切口小，以内膜剥除器剥除血栓内膜。

3.动脉旁路[[移植术]]　适应征与血栓内膜剥除术相同。应用自体[[大隐静脉]]或[[人工血管]]，在闭塞动脉的近、远端，行旁路[[移植]]（图2-117），使动脉血流经移植的血管，供给远端肢体。移植材料，以自体大[[隐静脉]]最好。

{{图片|gl91p4i1.jpg|动脉旁路移植}}

图2-117　动脉旁路移植

4.[[大网膜移植术]]　适用于腘动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者，分带蒂[[网膜移植]]与游离网膜移植两种。前者较简便，根据网膜血管的不同类型，将网膜裁剪延长（图2-118），通过皮下隧道，将网膜引至肢体远端；后者较复杂，游离的网膜蒂血管与股血管分支吻合（图2-119）。

{{图片|gl91p8a3.jpg|[[大网膜]]血管类型及延长方法}}

图2-118　大网膜血管类型及延长方法

{{图片|gl91p1j6.jpg|游离[[网膜移植术]]}}

图2-119　游离网膜移植术

A.大网膜裁剪示意图；B.[[胃网膜右动脉]]与[[股深动脉]][[肌支]]作端一端吻合,其静脉与大隐静脉主干作端一端吻合,大网膜裁剪延长,经皮下隧道拉至[[内踝]]上方

5.肢体静脉动脉化　适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分[[浅静脉]]型、高位[[深静脉]]型和低位深静脉型三种手术类型。

6.[[截肢术]]　趾（指）端已有坏疽，感染已被控制，待坏死组织与健康组织间界线清楚后，可沿分界线行截趾（指）术。若肢体有比较广泛的坏死，合并毒血症或有难以忍受的剧烈疼痛，经各种治疗均无改善，可考虑行截肢术。
==参看==
*[[血栓闭塞性脉管炎]]
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普通外科/血栓闭塞性脉管炎 - 版本历史

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