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2014-02-06T07:54:02Z

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凡是脓液积聚在[[横膈]]下的任何一处均称为[[膈下脓肿]]。膈下脓肿是腹腔内[[脓肿]]最为重要的一种。是[[腹膜炎]]的严重[[并发症]]。当[[感染]]一经在膈下形成脓肿都必须通过[[外科]][[引流]]才能治疗。

'''（一）有关膈下区之解剖'''：膈下区之解剖，都是以[[肝脏]]为标准，因为横膈下大部分被肝占据。

①膈下区隙（图2-39），在[[横结肠]]及其系膜之上，横膈之下及左右腹壁之间整个间隙，均称隔下间隙。膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。

②肝上间隙、被[[冠状韧带]]分为右肝上间隙和左肝上间隙

③右肝上间隙、又被右侧[[韧带]]分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。

④左肝上间隙：因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏[[左叶]]的后面，故左肝上间隙只是一个间隙。

因此肝上间隙共分为、右前上，右后上，及左上三个间隙。

⑤肝下间隙、被[[镰状韧带]]分为左右两部分，即右肝下间隙及左肝下间隙（左肝前下及左肝后下间隙）。

'''（二）病因与[[病理]]'''

膈下腹膜[[淋巴]]网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于[[急性阑尾炎]][[穿孔]]、[[胃十二指肠溃疡]]穿孔，以及肝胆等的[[急性炎症]]，这些常并发右膈下感染。[[腹膜]]外的膈下脓肿，多来自[[肝脓肿]]的破入，据统计约25～30％之膈下感染会发展成为脓肿，余者多可自行消散，这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的[[抵抗力]]。

引起脓肿的[[病原菌]]多数来自[[胃肠道]]，其中[[大肠杆菌]]，[[厌氧菌]]的感染约占40％，[[链球菌]]的感染占40％，[[葡萄球菌感染]]约占20％。但多数是混合性感染。

'''（三）[[临床表现]]'''

膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是[[继发感染]]，常被原发病灶之[[症状]]所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续[[发烧]]，[[乏力]]，[[上腹]]部疼痛，应该想到有无膈下感染。

①[[毒血症]]：早期为[[细菌]]性毒血症的表现，即在[[康复]]过程中突然发生间歇或弛张型[[高烧]]，有时是[[寒战]]高烧，[[食欲减退]]、脉率快或弱而无力乃至[[血压]]下降。

②疼痛：[[上腹痛]]、在[[深呼吸]]和转动体位时加重，有持续性[[钝痛]]向肩[[背部]]放散，脓肿大时可有胀痛气急、[[咳嗽]]或[[呃逆]]。

③膈下和季助区有[[叩击痛]]、[[压痛]]，若脓肿表浅时该处[[皮肤]]有可凹性[[水肿]]。

④患侧之[[呼吸]]动度变小，[[肋间隙]]不如健侧明显。

⑤肝浊音界升高。

⑥约25％的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性[[胸腔积液]]或[[萎缩]]肺的浊音，最上层为肺之[[清音]]。

⑦患侧[[肺底]]部[[呼吸音]]减弱或消失。

⑧[[白细胞计数]]升高及[[中性粒细胞]]比例增加。

'''（四）辅助检查'''

①[[X线]]检查：病人取立位，从前后和侧位拍片，可发现病侧之横膈运动消失或减弱，示有膈下感染，但不一定[[积脓]]。还可发现病侧横膈抬高，和助膈角消失，[[肺野]]模糊，表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化，可以看到膈下有气液面，约10％的膈下脓肿有产气菌的感染，及胃、十二指[[肠穿孔]]之气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。

②B超检查：B超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在B超引导下做[[穿刺]]抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。

③电子计算机X线[[断层扫描]]（[[CT]]），可行定性定位诊断。

④诊断性穿刺：穿刺的确可以使[[炎症]]延针道播散，如穿刺若经[[肋膈角]]可以致[[胸腔]]感染，所以有些外科医生宁愿行探查性切开，我们认为在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时，其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起[[脓胸]]之机会不大。

'''（五）治疗'''

膈下脓肿起始于感染，如能积极治疗使炎症逐渐消散，则能预防脓肿形成。因此，半卧位、[[胃肠减压]]、选用适当之[[抗菌素]]、以及加强[[支持疗法]]等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈[[肌形成]]脓胸，或破入腹腔再次形成[[弥漫性腹膜炎]]，穿破附近[[血管]]引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔，并给以[[输血]]等支持治疗，保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。

膈下脓肿常用之手术引流途径有：经前[[肋缘]]下部，后[[腰部]]、及侧[[胸部]]三种。

①经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用[[负压吸引]]可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和[[肌层]]显露腹膜后，用长9号针穿刺以确定脓腔位置，若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位，再穿刺抽出脓液后沿[[穿刺针]]进[[止血钳]]以扩大引流口，吸尽脓汁，置管引流。若脓肿在切口附近，可直接引流，不要进入[[腹膜腔]]去分离脓肿周围之粘连，以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。（图2-40）。

{{图片|gl4s4sb6.jpg|右肝前上间隙脓肿的切开[[引流术]]}}

图2-40 右肝前上间隙脓肿的切开引流术

插图示皮肤切口的位置，是在右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横[[筋膜]]后，用手指将[[壁层]]腹膜向膈肌分离，直至脓肿的部位，即可使脓肿获得腹膜外之引流。

②经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。（图2-41），方法是在局麻下沿[[第十二肋]]做切口，在[[骨膜]]下切除第十二肋（图2-42），平[[第一腰椎]][[棘突]]平面横行切开[[肋骨]]床，然后进入[[腹膜后间隙]]，用粗针穿刺找到脓腔，再用[[手指]]插入脓腔排脓。（图2-43）。手术尽可能在直视下进行，避免误入胸腔。

{{图片|gl4s4t7m.jpg|膈下脓肿经后腰部引流}}

图2-41 膈下脓肿经后腰部引流

{{图片|gl4s4rdg.jpg|膈下脓肿经后腰部引流}}

{{图片|gl4s4q8c.jpg|膈下脓肿经后腰部引流}}

图2-42 图2-43

③经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿，此途径须经过胸腔肋膈角部分，除非原有[[胸膜]][[疾病]]此处已粘连闭合，否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用[[碘仿]][[纱布]]和[[酒精]]纱布填塞[[伤口]]，使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后，切开已粘连的胸腔肋膈角，直达脓肿置管引流。
==参看==
*[[膈下脓肿]]
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普通外科/膈下脓肿 - 版本历史

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