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2014-03-02T17:19:40Z

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'''一、[[肝脏]][[外伤]]'''　肝外伤占各种[[腹部损伤]]的15～20%。有[[肝硬化]]等[[慢性肝病]]时发生率较高。肝外伤破裂后临床以内[[出血]]征象为主，因[[胆汁]]外溢，[[腹膜]]刺激征较[[脾破裂]]明显，有时[[血液]]由于通过胆道进入[[十二指肠]]而出现黑便及[[呕血]]。

[[肝破裂]]的处理原则是彻底清创，确切[[止血]]、通畅[[引流]]。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接[[缝合]]，裂口较大、较深，裂口内有不易控制的[[动脉出血]]，可考虑[[结扎]]肝固有[[动脉]]或其分支，结扎前先试行阻断该[[动脉血]]流，观察其止血效果，确有效时方可进行结扎。肝脏裂口在清创后进行缝合并充分引流。肝脏组织大块破损或呈粉粹性破裂，或肝组织损伤严重者，可将肝组织整块切除或行[[肝叶]]切除，[[肝脏损伤]]严重，伴有[[肝静脉]]主干或[[下腔静脉]]撕裂时，需采用下腔静脉转流，暂时阻断下腔静脉及[[肝门]]诸[[血管]]，使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口。肝组织大块缺损，止血不满意，又无条件行较大手术的情况下，可在肝脏[[创伤]]内用[[大网膜]]，[[明胶]]海绵，氧化纤维堵塞后，再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血，纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外，术后第五天起，每日抽出纱条一段，7～10日取完，此期间必须加强[[抗生素]]治疗以防[[感染]]。外伤性肝破裂不论哪种手术方式，在[[创面]]或肝周围应留置引流物进行通畅引流。

'''二、[[脾脏]]外伤'''　脾脏是腹腔[[内脏]]中最易受损伤的器官，发生率占各种[[腹部]]伤的40～50%。有[[慢性病]]理改变（如[[血吸虫病]]、[[疟疾]]、[[黑热病]]、[[传染性单核细胞增多症]]、[[淋巴瘤]]等）的脾脏更易破裂。根据损伤的范围，脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）；[[被膜]]下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等有三种。前二种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显出血征象而不易被发现。如未被发现，可形成[[血肿]]而最终被吸收。但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。这种情况常发生于外伤后1～2周，应予警惕。

临床所见脾破裂，约85%是真性破裂，破裂部位较多见于脾上极及[[膈面]]。破裂如发生在[[脏面]]，尤其是邻近[[脾门]]者，有撕裂脾蒂的可能，在这种情况下，出血量大，病人可迅速发生[[休克]]，甚至未及抢救以致死亡。

脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。至于手术方式，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用[[脾切除术]]。如脾脏裂口大而出血凶猛，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手术野，充分显露，以便钳夹脾蒂。切忌在血泊中盲目钳夹，如果腹内确无其它脏器破裂，可收集未污染的腹内[[积血]]，过滤后进行自体[[输血]]。

近年由于对人体[[免疫功能]]的认识，有人主张以裂口修补术或[[脾部分切除术]]替代脾切除术，以免日后招致严重的[[全身感染]]（以[[肺炎]]球菌为主病原的凶险感染）。这些手术方法已有成功的报道，对于表浅或局限的脾脏破裂，可以考虑试用。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉粹性脾破裂，有人主张将切除的脾脏切成小薄片，[[移植]]于大网膜内，总量约占原脾的1/3，以恢复脾功能。对于这类保脾手术的评价，在儿童中已较为肯定；在成人，则有待进一步深入研究积累更多资料，目前尚无统一的意见。

'''三、[[胰腺损伤]]'''　胰腺损伤约占腹部损伤的1～2%。[[胰腺]]由于位置较深，较隐蔽，损伤机会较小。损伤后[[临床表现]]无明显特异性，不易早期诊断。有下列情况时，应警惕有胰腺损伤的可能：①[[上腹]]部有严重[[挤压伤]]，特别是暴力直接作用于上腹中线，可使胰腺挤压于[[脊柱]]，造成[[胰头]]，[[胰体]]的断裂伤；②胰体断裂后[[胰液]]外渗可早期出现腹膜刺激征，部分伤员因膈肌受刺激出现有[[背部]]痛，部分伤员形成[[胰腺假性囊肿]]；③胰腺损伤出血量一般不大，但有时[[腹腔穿刺]]可抽出血液而误诊为肝脾破裂；④腹腔穿刺液[[胰淀粉酶]]含量升高。

胰腺损伤的处理原则：①在剖腹探查时发现[[腹膜后血肿]]，特别是[[网膜囊]]有腹膜后血肿，应切开腹膜进行探查；②胰腺损伤的处理根据主[[胰管]]是否断裂而采取不同的处理方法。胰腺小损伤，胰管未损伤，可用丝线缝合修补，然后放置引流。胰腺断裂伤，胰管已断裂者，则按损伤部位而定。断裂在胰头部，则结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，[[胰尾]]侧断端与[[空肠]]行Y型吻合。断裂在胰尾部，结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾侧，术后腹腔内应放置双[[腔管]][[负压吸引]]，一般引流7～10日后拔除。

'''四、[[胆囊]]和[[胆总管损伤]]'''　胆囊和[[胆总管]]单纯损伤极少见，往往与肝、十二指肠、胰腺伤合并存在，损伤时有大量胆汁进入腹腔，引起严重的[[胆汁性腹膜炎]]。胆囊或胆道损伤后，可根据伤情作[[胆囊切除术]]、胆总管[[吻合术]]或胆总管[[引流术]]。

'''五、[[胃损伤]]'''　胃损伤在闭合性腹部伤中较少见、发生率为1%，战时腹部战伤的胃损伤发生率为6～13%、常合并其它腹腔内脏器损伤。胃的血液供应丰富，处理后容易愈合，胃后壁或[[贲门]]胃底部范围较小的破裂易被忽视，手术探查时应切开胃[[横结肠]][[韧带]]，对胃后壁进行详细的检查、胃[[裂伤]]原则上采用缝合修补，广泛的挫裂伤而修补困难时，可施行[[胃部分切除术]]。

'''六、[[十二指肠损伤]]'''　十二指肠的大部位于腹膜后，损伤的发生率很低；如果发生，较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起[[腹膜炎]]，术前[[临床诊断]]虽不易明确损伤部位所在，但因[[症状]]明显，一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显[[体征]]，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后[[疏松结缔组织]]内扩散而引起严重的[[腹膜后感染]]；此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睾丸放射），但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。早期[[X线]]平片见右肾和[[腰大肌]]轮廓模糊。有时可见腹膜后有气泡；积气多时，[[肾脏]]轮廓可清晰显示。口服水溶性[[造影剂]]可见其外溢。[[直肠]]内指检时有时可在骶前扪及[[捻发音]]，提示气体已达[[盆腔]]腹膜后组织。

手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后血肿，组织被胆汁染黄或在[[横结肠系膜]]根部有捻发音，应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查[[十二指肠降部]]与横部。

十二指肠裂口不大时，可横行修补，裂口较大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁。腹膜后破裂者修补后应在附近留置引流物，如肠管完全断裂，可闭合断裂，另作胃空肠吻合，为十二指肠内容物提供出路。以上手术后，均应将引流管置入上段十二指肠内，以保证良好愈合。

'''七、[[小肠破裂]]'''　[[小肠]]占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹；所以，如无[[气腹]]表现，并不能否定小肠[[穿孔]]的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣，[[纤维蛋白]]素甚至突出的粘膜所堵，可能无[[弥漫性腹膜炎]]的表现。

小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分[[小肠切除吻合术]]：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织[[挫伤]]严重者；②小段肠管有多处破裂者；③肠管大部分或完全断裂者；④[[肠系膜]]损伤影响肠壁[[血液循环]]者。

'''八、[[结肠破裂]]'''　[[结肠损伤]]发生率较小肠为低，但因[[结肠]]内容物液体成分少而[[细菌]]含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。

治疗原则　由于结肠壁薄，血液供应差，含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的病人，可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分病人均需先采用[[肠造口术]]或[[肠外置术]]处理之，待3～4周后病人情况好转时，再行关闭瘘口。即使采用一期修补或切除吻合术，也宜在其近口侧进行造口术，暂时转移粪流并避免肠管[[膨胀]]，并在手术结束后即行[[肛管]]扩张，以保证良好愈合。

'''九、[[直肠损伤]]'''　直肠上移在盆底腹膜反折之上，下端则在反折之下。它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，但并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指捡可发现直肠[[内出血]]，有时还可扪到[[直肠破裂]]口。

直肠上端破裂应剖腹进行修补，同时施行[[乙状结肠]]双筒造口术，2～3个月后闭合造口。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人，也应施行[[乙状结肠造口术]]，使粪便改道直至伤口愈合。

'''十、腹膜后血肿'''　[[腹膜后出血]]多来自肾，胰创伤，但最多原因是[[骨盆骨折]]，约占所有病例1/3左右。常有[[髂总动脉]]分支或盆腔静脉丛破裂，由于腹膜后组织疏松，出血容易在[[腹膜后间隙]]广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。

腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，常由于合并其它部位的[[多发伤]]，腹膜后血肿症状常被掩盖，血肿很大时，可产生[[腹痛]]，[[腹胀]]等腹膜刺激症状，容易和腹壁严重挫伤或[[腹腔内出血]]等混淆。盆腔腹膜后血肿时，可出现直肠刺激症状，直肠指捡常可触及包块。如X线检查发现有[[骨盆]]，[[腰椎骨折]]，腰大肌阴影模糊等，即提示有腹膜后血肿。由于创伤和大出血，出现休克的比例较高。

应积极预防和治疗[[出血性休克]]，少量出血，往往能自行局限吸收，如疑有内脏损伤，腹腔穿刺有血（[[穿刺]]不宜过深），大量输血仍不能纠正休克时，应紧急手术探查，探查时要注意腹内及腹膜后器官多发伤的可能。由于骨盆骨折所致的腹膜后出血，可结扎一侧[[髂内动脉]]，如仍不能止血，可再结扎侧对髂内动脉。较大血管出血，必须牢固结扎止血。

'''十一、[[膈肌损伤]]'''　膈肌损伤可由于刀刺，枪弹片等直接穿破膈肌；亦可由胸腹部闭合性损伤，如挤压伤，爆震伤所致的胸腹腔压力骤增造成膈肌破裂。

膈肌损伤破裂后，腹腔[[内脏器官]]进入[[胸腔]]形成外伤性[[膈疝]]，多数发生在左侧，这与右膈下有肝脏作为缓冲保护及严重[[合并伤]]易于死亡外，也可因在漏诊后无典型症状而未被发现等情况有关。

外伤性膈疝常合并其它胸腹脏器伤，因此临床表现较复杂常不典型。还常由于其它脏器伤的严重程度及其明显症状而掩盖了膈疝症状，以致延误诊治。伤后由于大量腹内脏器进入胸腔内，使肺压缩，[[心脏]]及[[纵膈]]向健侧移位，伤员常诉伤部剧痛，表现为严重[[呼吸困难]]及[[循环障碍]]，可有[[发绀]]，休克等。疝入胸腔的胃结肠和小肠，因位置改变可发生[[肠扭转]]，或嵌顿而出现绞窄性[[坏死]]。常见症状为[[胸骨]]下及[[剑突]]下疼痛，卧倒时[[胸痛]]加重，腹痛多在进食后加重，[[恶心]]，[[呕吐]]，有时可为血性呕吐物，可有肩背部放散痛。体检时伤侧胸下部[[叩诊]]呈浊音或空腔脏器的鼓音，[[听诊]]时[[呼吸音]]减弱或消失，但可听到[[肠鸣音]]。X线检查可见伤侧膈肌抬高及固定，[[胸腔积液]]，下叶[[肺不张]]及空腔脏器影。如胸腔有大量[[积液]]，纵膈被推向对侧，胃肠影观察不清，伤情允许时，可用稀钡盐或碘制剂口服造影检查。膈肌破裂口小时、症状较轻或外伤若干时期后出现。外伤性膈疝一经确诊，需及时行手术，将[[疝内容物]]妥善复位，并对脏器伤进行相应处理，修补膈肌裂口，必要时，可行同侧[[膈神经]]压榨术。
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普通外科/腹腔内个别脏器伤的临床特点及处理原则 - 版本历史

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