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2014-03-02T16:16:28Z

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凡是腹[[内脏]]器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为[[腹外疝]]。如脏器进入原有腹腔内间隙囊内，则称[[腹内疝]]，不能为[[视诊]]所见，例如[[小网膜]]孔疝、[[膈疝]]等。腹外疝远较腹内疝多见，真正的腹外疝必须位于有[[腹膜]][[壁层]]所组成的囊袋内，以别于内脏脱出，后者无腹膜壁层复盖。

腹外疝是[[腹部外科]]最常见的[[疾病]]之一，并以突出的解剖部位命名，其中以[[腹股沟疝]]发生率最高，占90％以上，[[股疝]]次之，占5％左右，较常见的腹外疝还有[[切口疝]]、[[脐疝]]和[[白线疝]]。此外，尚有[[腰疝]]等罕见疝。

'''【病因】'''

其发生与该处腹壁强度降低和腹内压增加两大因素有关。

（一）腹壁强度减弱：属于解剖结构原因，是疝发生的基础，有先天性和后天性两种情况。先天性的如腹膜鞘状突未闭，[[腹内斜肌]]下缘高位，宽大的[[腹股沟]]（黑塞尔巴赫）三角，[[脐环]][[闭锁]]不全，腹壁白线缺损等，有些正常的解剖现象，如[[精索]]或[[子宫]]园[[韧带]]穿过[[腹股沟管]]，股动静脉穿过[[股管]]区，也可造成该处腹壁强度减弱。后天获得性原因有手术切口、[[引流]]口愈合不良、[[外伤]]、[[炎症]]、[[感染]]、手术切断腹壁[[神经]]，[[肥胖]]者过多的[[脂肪浸润]]，老龄的[[肌肉]][[退化]][[萎缩]]，以及[[胶原]][[代谢异常]]，致坚实的[[筋膜]]组织为疏松而有微孔的[[结缔组织]]层或脂肪所代替的解剖方面原因。

（二）腹内压增加：是一种诱发因素，原因很多，如慢性[[咳嗽]]（如吸烟者和老年人[[支气管炎]]）、慢性[[便秘]]、晚期[[妊娠]]、[[腹水]]、[[排尿困难]]（[[前列腺]]肥大、[[包茎]]）、[[婴儿]]经常嚎哭、举重、经常[[呕吐]]、以及腹内肿瘤等。

【[[病理]]解剖】

典型的腹外疝由[[疝环]]、[[疝囊]]、[[疝内容物]]和[[疝被盖]]四部分组成。

1．疝门：它是疝囊从腹腔突出的“口”多呈环形，亦称疝环，亦即相当于腹壁薄弱或缺损处。各类疝多依疝门部位而命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。

2．疝囊：疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部。囊颈指疝囊与腹腔相连接的狭窄部，位置相当于疝门，由于肠内容物经常经此而进出，故常受摩擦而增厚。特别在老年患者，病史长，受佩用[[疝带]]的软压垫压迫，可使囊颈格外肥厚坚韧。囊体是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝内容物留居之处。囊底指疝囊的顶端部分。

3．疝内容物：即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。常见的内容多是活动度大的。以[[小肠]]占首位，其次是[[大网膜]]，其它有[[盲肠]]、[[阑尾]]、[[乙状结肠]]、[[横结肠]]、[[膀胱]]、[[卵巢]]、[[输卵管]]、Meckel[[憩室]]等，但较少见。

4．疝被盖：指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、[[皮下组织]]和[[皮肤]]组成，可因疝的部位尚有所增减。上述各层组织常因疝内容出入，留居而被扩大或受压，以致萎缩、变薄。

【临床病理类型】

按疝内容物的病理变化和[[临床表现]]，腹外疝可分为下列类型，即按疝的内容物能否回纳分[[可复性疝]]、[[难复性疝]]；按疝的内容物有无血[[循环障碍]]可分为[[嵌顿性疝]]、[[绞窄性疝]]。

1．可复性疝：凡疝内容很容易回入腹腔的，称为可复性疝。一般说来，在腹外疝早期，腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、[[排便]]等一时性腹内压骤然升高时[[疝出]]；而在平卧时自然地或用手轻推即可回纳入腹腔。有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内，肠内容物疝出时，视诊还不能看到，称为隐匿性疝，很易自然回纳，也属可复性疝。

2．难复性疝：疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重[[症状]]的，称为难复性疝。常因疝内容物（多数是大网膜，也有小肠）反复疝出，表面受摩擦而损伤，与疝囊发生粘连所致；也有些病程冗长的巨型疝，疝门十分宽大，其周围组织已萎缩变薄，或已消失成缺损，毫无抗力、大量疝内容物随着重力下坠而久留在疝囊内、腹腔容积相应变小，无法再予容纳，也可逐渐变成难复性疝。腹腔后位的脏器，在疝的形成过程中，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝（图2-15）。常见脏器右侧为盲肠，左侧为乙状结肠与[[降结肠]]，前位是膀胱。由于滑动过程容易发生粘连，滑动性疝通常也属难复性疝，滑动性疝的[[病理学]]特点是和疝囊相连的组织内含有供应盲肠等脏器的主要[[血管]]、损伤切断后可使其失去活力。

临床上滑动性疝绝大多数是男性，常见于50岁以上，无临床特殊症状，多见于腹股沟，右侧，患者肥胖，疝块巨大，柔软。部分内容多能复位，但不能全行回纳，[[X线]]视[[灌肠]]可见疝囊内有肠段显影。

{{图片|gl4rnnna.jpg|滑动性疝}}

图2-15滑动性疝

{{图片|gl4rnpdx.jpg|嵌顿性疝}}

图2-16 嵌顿性疝

3．嵌顿性疝：疝内容物突然不能回纳，发生疼痛等一系列症状者，称为嵌顿性疝（图2-16）。如嵌顿的内容为小肠，则产生[[急性肠梗阻]]症状。嵌顿性疝的主要病理特征是肠腔受压梗阻，但其供应的动静脉血运尚未受阻。嵌顿性疝可造成嵌顿的近端与远端肠袢[[内腔]]同时的完全性梗阻，所以属于[[闭袢性肠梗阻]]，因而也叫嵌闭性疝。

{{图片|gl4rnmkp.jpg|肠管壁疝}}

图2-17 肠管壁疝

{{图片|gl4rnoia.jpg|逆行性嵌顿}}

图2-18 逆行性嵌顿

需要提出的是，如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝（图2-17）。如嵌顿的内容物为[[美克]]尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。

4．绞窄性疝：嵌顿性疝、如不及时解除，致使疝内容物因被箱闭后使内容物发生血循环障碍甚至[[坏死]]者，称为绞窄性疝。嵌顿和绞窄常多为一个肠段，但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝（图2-18）。不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必需将全部嵌顿而发生病变的肠袢，拖出切口外作仔细检查，以防遗漏。

临床上，绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状：①疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔；②疝块坚实、变硬、有明显[[压痛]]，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块；③出现急性[[机械性肠梗阻]]症状：剧烈的阵发性[[腹痛]]，伴有呕吐，排气排便停止，[[肠鸣音]]亢进，稍晚时还出现[[腹胀]]。根据以上典型症状，诊断不难。但事实上，有报道称：约有70％左右的嵌顿因诊断不及时而推迟1～8天，平均延误手术92小时，特别是平时无典型可复性疝的病史者，据报道股疝以往无病史者，占病例一半。为了做到及时确诊，对[[急腹症]]病例的最根本一条，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是[[腹股沟区]]，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集，均有助于诊断。

虽然腹股沟疝较股疝常见，但后者发生嵌顿多出一倍。

儿童的疝，由于疝环组织一般比较柔软，嵌顿后的绞窄的机会较小。
==参看==
*[[腹外疝]]
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