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2021-07-21T18:58:56Z

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[[急性发作期]]宜先非手术治疗，待[[症状]]控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。

'''（一）非手术[[疗法]]'''

1．适应证：（1）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。

2．针刺、[[中医]][[中药]]治疗：已有报道对急性胆道[[疾病]]治愈率达88．2％。主要取穴为[[胆囊穴]]、[[阳陵泉]]、[[期门]]、[[足三里]]，辅以[[肝俞]]、[[胆俞]]。重者加用中药，通过[[辩证]]施治，采用[[舒肝理气]]、[[利胆止痛]]，或[[清热利湿]]、[[通里攻下]]（常用药：[[柴胡]]、[[黄芩]]、[[半夏]]、[[木香]]、[[玉金]]、[[木通]]、[[桅子]]、菌陈、大黄等）。通过治疗，多数病例症状得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜，但[[胆道排石汤]]或[[猪蹄]]加[[耳针]]等[[排石]]疗法对[[结石性胆囊炎]]效果差，且可引起急性[[化脓性胆管炎]]、缩窄性[[乳头炎]]等，故不宜推广使作，对[[胆管结石]]者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤（主药为[[金钱草]]30g、[[广木香]]9g、[[枳壳]]9g、黄芩9g、大黄6g；再随症加减：[[高热]]、[[黄疸]]、[[中毒症状]]重者，加菌陈、柴胡、[[双花]]、桅子、地丁等；[[胸闷]]、[[腹痛]]、[[腹胀]]严重者加[[芍药]]、川栋、[[元胡]]、[[厚朴]]等；[[纳差]]者选用[[陈皮]]、[[砂仁]]、[[鸡内金]]、[[焦山楂]]、[[神曲]]、[[炒麦芽]]等；如[[恶心呕吐]]加[[生姜]]、半夏、[[竹茹]]；腹痛剧烈加[[芒硝]]等）。一般每日剂，分二次服。如施“总攻”疗法可隔日一次，每周2～3次，4～6次为一疗程，酌情进行4～6疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射[[吗啡]]或新期的明，使Oddi[[括约肌]]收缩（所谓关门），造成[[胆汁]]贮留、胆道内压升高，40分钟后给予[[硝酸]]异戊酯、[[硫酸镁]]、加针刺、电针、[[电极]]板等治疗，使Oddi括约肌开放（开门），[[胆囊]]收缩，大量胆汁排出，同时[[胆管]]内[[结石]]亦随之排出。此法适应于：①[[胆总管]]内直径小于1cm结石；②肝胆管“泥沙”样结石；③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者；④症状轻，无严重[[并发症]]的较大结石；⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道[[炎症]]，以利手术和防止复发结石；⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要[[胆管狭窄]]或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、[[中毒]][[休克]]者，应及时手术治疗。

3．常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时[[输血]]，纠正水、电解质和[[酸碱平衡]]紊乱，应用[[广谱]][[抗生素]]、尤对[[革兰氏阴性]]杆菌敏感的抗生素和抗[[厌氧菌]]的药物（如[[灭滴灵]]等），最宜按照[[细菌培养]]结果适当用药。腹胀者应予以[[胃肠减压]]。适时应用[[解痉]]止痛与[[镇静剂]]：[[胆绞痛]]者宜同时应用[[杜冷丁]]和[[阿托品]]，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌[[痉挛]]，故属禁忌，其他药如[[亚硝酸异戊酯]]、[[硝酸甘油]]和33％硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。必要时在加强抗生素的情况下，使用[[激素]]治疗，以减轻[[炎症反应]]、增强机体[[应激]]能力。如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持[[血容量]]、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待渡过[[急性期]]后4～6周，再行胆道确定性手术。如此可使患者免受再次手术痛苦。

4．对[[慢性病]]例的治疗可用[[利胆]]剂，如[[去氢胆酸]]、[[胆酸钠]]、[[消炎利胆片]]、[[利胆素]]、[[胆乐]]等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报导：采用[[去氧]][[鹅胆]]酸（CDCA）、[[熊脱氧胆酸]]（UDCA）行溶石治疗，可使部分[[胆囊结石]]缩小或消失，但用药时间长（一般需半年～1．5年），大量应用能损害[[肝脏]]，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。

5．经皮肝[[穿刺]]胆道引流术（PTD）对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以[[引流]]胆道、降低胆道压力、控制[[感染]]、减少[[死亡率]]、赢得手术时间等。

6．内镜下[[十二指肠]]乳头切开术（EPT）适应于直径＜3cm的[[胆总管结石]]，[[乳头]]狭窄经ERCP证实伴有[[胆总管扩张]]、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。

7．体外震波碎石对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。

'''（二）手术治疗'''

1．[[适应症]]急性期如出现明显全身中毒症状、[[腹膜]]刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及[[原发性胆管结石]]、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及[[胆道感染]]合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。

2．手术时机

①[[急性胆囊炎]]无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期[[术前准备]]后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗，但有不同见解。

②[[慢性胆囊炎]][[胆石症]]者若无明显禁忌证，胆道[[影像学]]证实有结石存在、或胆囊不显示者，均应择期施行手术。

③胆道结石与[[胆管炎]]者在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24小时内没有明显改善，甚至出现[[低血压]]、[[意识障碍]]、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行胆道确定性手术。

3．术前准备

①[[胆道病]]的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人[[药物过敏]]史、激素应用情况，以防止严重过敏反应的发生、及[[皮质]]功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。

②应充分了解患者有无严重的[[内科]]性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系统的退行性改变，如[[心血管]]性疾病、老年性[[慢性支气管炎]]与[[肺气肿]]、肺功能不全、[[糖尿病]]、[[肝硬化]]、[[肾功能不全]]等等，均增加了手术的危险性和并发症，术前应与内科合作，改善有关疾病的状况，以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利[[康复]]。[[胆囊炎]]胆石症病人，有的因长时间的胆道感染、屡发[[胆道梗阻]]、肝实质损害、全身状况较差，常有[[营养不良]]、[[消瘦]]、纳差、[[低蛋白血症]]、[[贫血]]、黄疸等。术前需要有一段时间恢复，改善营养状况，纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、[[血浆]]、[[白蛋白]]等，并以[[中西医]]结合治疗，改善患者全身状况、增进食欲、增强手术的耐受力。

③测定[[凝血酶]]元时间。[[黄疸病]]人多有凝血酶元时间延长，术前三天应注射Vitk (结合[[静脉输液]]，每日给予Vitk1、20～30mg），如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术。

④新近有胆系感染者，术前2天应予抗生素。术前有[[肺部感染]]者，应在充分治疗后，术前后使用抗生素。较大、历时较长的[[胆道手术]]术前宜用抗生素作予防感染。

⑤有[[蛔虫]]感染者，术前应作驱蛔治疗。

⑥作有关辅助检查。[[肝功能]]应作较全面的了解，测定[[肾功能]]、[[胸透]]、[[心电图]]，必要时作胃肠钡餐等，以便掌握有关疾病存在与否，达到及时处理。对[[乙肝五项]]也应测定，以供报[[疫情]]卡、手术后所用器物的[[消毒]]处理和对病人适时治疗。

⑦应作[[过敏试验]]：如碘、青[[链霉素]]、有关[[麻醉药]]等过敏试验。

⑧术晨禁食、需要时下胃肠减压管。

急症手术准备　　同本节中非手术疗法中3．的有关内容，要求在4～6小时内作好此种准备，施行急症手术。 <br />

手术方法

1．[[胆囊切除术]]是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要[[外科]]治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可[[代偿]]性扩大，对[[生理]]影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪[[消化]]稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。手术方法有两种：由[[胆囊底]]开始的所谓逆行法和自[[胆囊颈]]开始的顺行法胆囊切除术。我院多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者[[出血]]少，但如胆囊周围炎症[[水肿]]严重时，手术常有困难（图2-70）。新近对适合病例，可采用[[腹腔镜胆囊切除术]]（LC）。

{{图片|gl90duxn.jpg|胆囊切除术}}

图2-70　胆囊切除术

2．[[胆囊造瘘术]]（图2-71）近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆（肝）总管等重要组织者；[[胆囊周围脓肿]]；[[胆囊坏疽]]、[[穿孔]]、[[腹膜炎]]；病情危重者；或年老全身情况[[衰竭]]、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石，渡过[[危险期]]，以后再酌情行胆囊切除术，因此，病人可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。

{{图片|gl90du0l.jpg|胆囊造瘘术}}

图2-71 胆囊造瘘术

3．[[胆总管探查]][[引流术]]是治疗胆管结石的基本方法。目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是：①有[[梗阻性黄疸]]病史；②[[慢性胆管炎]]，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者；③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、[[肿瘤]]等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥[[肝胆管结石]]；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，[[肝叶]]（段）有[[萎缩]]或肿大者；⑧慢性[[复发性胰腺炎]]，或全胰腺肿大、变硬者；⑨[[静脉胆道造影]]有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合[[术中胆道造影]]、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。

4．[[胆肠内引流术]]

（1）[[胆总管十二指肠吻合术]]分[[侧侧吻合]]与[[端侧吻合]]（图2-72），可使胆汁经短路流入肠道，约86％的病例获得较好的效果。手术指征：①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者；②[[慢性胰腺炎]]所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻；③原发性胆管结石、慢性胆管炎，复发性胆管结石等。本术要求[[吻合口]]近端不能有梗阻因素存在，如[[肝内胆管]]狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。

{{图片|gl90dsxi.jpg|胆总管十二指肠吻合术}}

图2-72　胆总管十二指肠吻合术

（2）Oddi[[括约肌切开]]成形术本术实质上是一低位[[胆总管十二指肠吻合]]，其手术指征、注意事项同（1）。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有[[胰管]]开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。

（3）胆管空肠Roux-y[[吻合术]]是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将[[食糜]]转流、失功[[空肠]]袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察较（1)更优越。其适应证为：①慢性化脓性胆管炎、胆（肝）总管明显扩大者；②复发性胆管结石、胆管明显扩张者；③胆道残余结石合并[[复发性胆管炎]]者；④[[肝内胆管结石]]、无法清除净的结石、或肝内广泛结石者。本术操作复杂，一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式有（图2-73）：端一侧、侧一侧和端侧一侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。

5．[[肝叶切除术]]适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石，或肝组织有萎缩，应切除病变肝叶（段），以根除病灶。

术后有关处理

1．一般处理半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆[[肠吻合]]者，应持续胃肠减压，待[[肠鸣]]恢复或虚恭后停止，予以流汁食。抗生素用到[[体温]]正常为止。禁食期间[[静脉]][[补液]]2500～3000ml ／日（[[葡萄糖]]液、[[生理盐水]]等），给予[[维生素]]，必要时予以[[氨基酸]]、或输血、血浆等。以杜冷丁、[[强痛定]]、[[安侬痛]]、[[异丙嗪]]等[[镇静]]止痛。

{{图片|gl90ds0y.jpg|胆总管空肠多种形式吻合}}

图2-73　胆总管空肠多种形式吻合

2．腹腔引流可在48小时拔除一根，另一根第三天拔除。如引流胆汁较多，第三天拔除一根、并顺其隧道放入一根软橡皮管，引流于消毒瓶内、或[[负压吸引]]，另一根引流于第五天拔除，待胆汁渗漏停止后，拔除橡皮管。胆汁量不减少应查明原因。

3．T管处理：要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征：①时间在2周左右；②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便色正常；③[[血清]]胆红质趋向正常；④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、[[发热]]、黄疸加重等，⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；⑥胆汁检查清亮、无脓球、[[红细胞]]和虫卵等。

4．经T管逆行胆道造影术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后10～14天进行。一般经T管注入20～30ml有机碘[[造影剂]]（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。否则应作相应处理。
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普通外科/胆囊炎、胆石症治疗 - 版本历史

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