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2014-03-02T16:51:37Z

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1．[[胃出血]] [[胃大部切除术]]后，一般在24小时以内，可以从[[胃管]][[引流]]出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的[[血液]]或胃肠吻合[[创伤]]面少量[[渗出]]的缘故，属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至[[呕血]]、黑便、严重者出现[[出血性休克]]，是少数病例因切端或[[吻合口]]有小[[血管]]未[[结扎]]或[[缝合]]不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的[[十二指肠溃疡]][[止血]]不彻底等原因所致的[[出血]]。出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织[[坏死]]，结扎缝脱落所致。较严重的早期出血，甚至发生[[休克]]，需要果断再次探查止血。[[继发性]]出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。

2．[[十二指肠]]残端破裂这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的[[并发症]]，[[死亡率]]很高约10～15％。多因低位十二指肠溃疡，特别穿透到[[胰腺]][[头部]]的十二指肠溃疡，手术时过多松动[[十二指肠损伤]]浆[[肌层]]或[[血液循环]]；残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入[[空肠]]袢梗阻，[[胆汁]]，[[胰液]]及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠[[膨胀]]，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4～7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显[[压痛]]、[[反跳痛]]、[[腹肌]]紧张等[[腹膜炎]][[症状]]。右上腹[[穿刺]]可抽出胆汁样液体，预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端，残端缝合有困难者，可插管至十二指肠腔内作造瘘术，外复盖[[大网膜]]。[[溃疡病]]灶切除困难者，选择病灶旷置胃大部切除术式，避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行[[引流术]]，在十二指肠残端处放置双腔套管持续[[负压吸引]]，同时也要引流残端周围腹腔（图2-52）。保护[[伤口]]周围[[皮肤]]以防消化液的腐蚀。以[[静脉]]营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、[[电解质平衡]]和充足的营养。此外，要应用[[抗菌素]]防治[[腹腔感染]]。如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。

{{图片|gl4saya6.jpg|十二指肠残端破裂处理}}

图2-52　十二指肠残端破裂处理

1．十二指肠残端造口 2．腹腔双腔引流管负压吸引　3．鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引 4．经鼻胃[[硅胶]]管放于空肠输出袢内供给营养　5.空肠造口供给营养

3．胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后5～7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织[[水肿]]或[[低蛋白血症]]等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚，局部已形成[[脓肿]]逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。但术后一定保持可靠的[[胃肠减压]]，加强[[输血]]、输液等[[支持疗法]]。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次[[胃切除术]]。

4．胃大部切除术后的梗阻现象　胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。

（1）吻合口梗阻发生率约为1～5％，主要表现为进食后[[上腹]]胀痛、[[呕吐]]、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小；或缝合时胃肠壁内翻过多；吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术[[疗法]]，暂时停止进食，放置胃肠减压，[[静脉输液]]，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。

（2）输入空肠袢梗阻在毕罗氏Ⅱ式手术后，如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折，使输入空肠袢内的胆汁，胰液、肠液等不易排出，将在空肠内发生[[潴留]]而形成梗阻（图2-53A）。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠[[蠕动]]克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起[[恶心]]、呕吐。[[临床表现]]为食后约15～30分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗，行输入和输出空肠袢之间[[侧侧吻合]]术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低，食物逆流近端肠段内（图2-53B）。症状多为食后不久即呕吐，呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。

{{图片|gl4saz8j.jpg|输入空肠襻发生梗阻的几种原因}}

图2-53 输入空肠襻发生梗阻的几种原因

单纯性梗阻：A．[[逆蠕动吻合]]时，输入襻在吻合口处形成锐角。

B．输入襻过长时，食物进入输入襻后不易排出，发生滞留。绞窄性梗阻；

C．输入襻过程，空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻。

D.逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与[[横结肠]]之间的孔隙形成[[内疝]]

以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重，常发生绞窄性。多发生在[[结肠]]前近端空肠对[[胃小弯]]的术式，特别近端空肠过短，[[肠系膜]]牵拉过紧，形成一条索带，压迫近端空肠，使被压迫的一段十二指肠和空肠成两端闭合肠袢，且可影响肠壁的血运，而发生坏死或空孔（图2-53C）。有时过长的输入空肠袢，穿过空肠系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，也可发生绞窄（图2-53D）。主要表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗。

（3）输出空肠袢梗阻输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫，或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时，[[横结肠系膜]]的孔未固定在残胃壁上，而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。

5．胃大部切除术后倾倒[[综合症]]　倾倒综合症是胃大部分[[切除术]]后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同，性质各异的倾倒综合症，有时同时存在，致临床表现混淆不清。其主要鉴别点如表所示。

表 2-4 早期与晚期倾倒症之鉴别

{| class="wikitable"
|
| 早期倾倒症
| 晚期倾倒症
|-
| [[发病率]]
| 12％
| 5．2％
|-
| 发作时间
| 术后不久
| 术后半年左右
|-
| 与饮食的关系
| 食后立即发生
| 食后2～3小时发作
|-
| 病发时间
| 30～45分钟
| 30～40分钟
|-
| 病程长短
| 持续不定
| 通常2～5年消失
|-
| 主要症状
| . 上腹胀闷 . 出汗 . [[发热]]感 . 心跳
| . 四肢颤斗 . [[头晕]] . 上腹腔虚感 . 恶心
|-
| 诱发原因
| 过量食物
| 糖类食物
|-
| 缓解方法
| 平卧休息
| 进食特别是糖
|-
| 加重素因
| 更多的食物
| 运动
|-
| 可能的发病原理
| [[内脏神经]]的机械性牵引刺激
| [[低血糖]]
|}

（1）早期倾倒综合症表现为进食后上腹胀闷、[[心悸]]、出汗、头晕、呕吐及[[肠鸣]][[腹泻]]等。患者[[面色苍白]]，[[脉搏]]加速、[[血压]]稍高。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。关于这种症状发生原因尚不十分清楚，但根据临床表现，一般认为早期倾倒综合症的原因有二种：一是残胃缺乏固定，进食过量后，胃肠[[韧带]]或系膜受到牵拉，因而刺激腹腔神经丛引起症状，所谓机械因素；二是大量高渗食物进入空肠后，在短期内可以吸收大量的液体，致使[[血容量]]减少，即透渗压改变因素。

（2）晚期倾倒综合症性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为[[无力]]、出汗、[[饥饿]]感、[[嗜睡]]、[[眩晕]]等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，[[葡萄糖]]迅速被吸收，[[血糖]]过度增高，刺激胰腺产生过多[[胰岛素]]，而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。

预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小，或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠[[吻合术]]。

6．[[吻合口溃疡]] 吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1～8％。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。[[溃疡]]发生的部位，最多是在接近吻合口的输出空肠粘膜上（65％），其次是吻合口边缘上（30％），少数发生在吻合口输入空肠粘膜上（5％），而在胃侧很少见。吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似，约80～90％的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。[[纤维]][[胃镜]]或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，发生并发症机会甚多，如出血、[[穿孔]]。治疗比较困难，因此预防显得非常必要。预防措施：避免作单纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够哆，应争取作胃十二指肠吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。手术方法是再次行胃大部切除或同时作[[迷走神经切断术]]。

7．[[碱性反流性胃炎]]　碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为5～35％，常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1～2年。由于胆汁、胰液[[反流]]，[[胆盐]]破坏了胃粘膜对氢离子的屏障作用，使胃液中的氢离子逆流弥散于胃粘[[膜细胞]]内，从而引起胃粘膜[[炎症]]、[[糜烂]]、甚至形成溃疡。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，[[抗酸药]]物服后无效；[[胆汁性呕吐]]，呕吐后症状不减轻，胃液分析[[胃酸缺乏]]；食欲差，[[体重减轻]]，[[胃炎]]常引起长期少量出血而导致[[贫血]]。[[胃镜检查]]显示[[慢性萎缩性胃炎]]。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗。手术可改行Koux-eh-y型吻合术，以免胆汁反流入残胃内，同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生，效果良好。

8．营养障碍胃是容纳食物并进行机械的和[[化学]]的[[消化]]场所。食物因胃的运动而与酸性胃液混合成[[食糜]]，其[[蛋白质]]也在酸性[[基质]]中经[[胃蛋白酶]]进行消化，食物中的铁质也在胃内转变为亚铁状态以便吸收。当胃大部切除术后，少数病人可能出现[[消瘦]]、贫血等营养障碍。

（1）消瘦胃大部切除术后，胃容积缩小，肠排空时间加快，消化时间缩短，食糜不能充分与消化液混合，致使消化功能减退。病人便次增多，多为稀便，粪内含不消化的脂肪和[[肌纤维]]，使病人的进食热量不足，体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食，注意饮食的热量和[[营养价值]]。给予胃蛋白酶、胰酸或[[多酶]]制剂。

（2）贫血胃大部分切除后，胃酸减少，食物不经过十二指肠，[[小肠]]蠕动快，影响铁盐的吸收，而发生缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血[[内因子]]，致[[维生素B]]12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。
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