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2014-03-02T16:45:35Z

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[[肝癌]]分[[原发性肝癌]]和肝的[[转移性癌]]两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见[[恶性肿瘤]]之一，近年来，对肝癌的早期诊断，治疗效果都有较大的进展和提高。

'''一、[[发病率]]'''

肝癌的发病率因地区的不同而有所差异。亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在我国的不同地区，肝癌的发病率也不同，在我国普查表明多数地区在20／10万人口以下；但在江苏、广东、广西等地则较多见，其中高发区之肝癌标准化发病率达49．17／10万人口。发病年龄我国在中、老年。但在高发区则青、壮年发病的比例明显上升。男：女约为2：1。

'''二、病因及[[病理]]'''

肝癌的发病原因和发病机理，至今仍未明了。可能与[[慢性肝病]]（如[[慢性乙型肝炎]]，[[丙型肝炎]]，[[肝硬变]]），某些天然[[化学]]致癌物质（如亚硝胺类化合物，有机氯[[杀虫剂]]等）以及其它因素（如肝[[内寄生虫]][[感染]]、[[营养不良]]、遗传）等有关。其确切病因，有待进一步研究。

原发性肝癌的大体[[标本]]的观察通常可分为三型；即巨块型、结节型和弥漫型。巨块型为单个癌块或多个癌[[结节]]融合而成，多见于[[肝右叶]]，较少伴发[[肝硬化]]，手术切除的机会较多，预后亦较好。但由于癌块的迅速生长，易发生中心部位的[[坏死]]、[[出血]]，在临床上可有破裂出血等[[并发症]]。结节型最为常见，为多个结节性癌灶，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝，大多伴有较严重的肝硬变，手术切除率低。弥漫型最少见，为广泛分散的小结节癌灶，肉眼下难于与肝硬变结节区别，无法进行手术切除。

原发性肝癌根据[[组织学]]观察可分为[[肝细胞]]型肝癌，[[胆管]][[细胞]]型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见，占85％以上，且大多数伴有肝硬变。根据[[癌细胞]][[分化]]程度，将肝细胞型分为四级，高分化为Ⅰ级，中度分化为Ⅱ级和Ⅲ级，低度分化为Ⅳ级。以中度分化为多见。癌细胞分化程度不同，产生[[甲胎蛋白]]能力各异，对[[临床诊断]]和治疗效果都有一定影响。

'''三、[[临床表现]]'''

原发性肝癌早期缺乏典型[[症状]]，从症状出现到获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。如采用甲胎蛋白（α-FP）与B超普查，可检出早期无症状和[[体征]]的病例，并可在症状出现前平均8个月作出诊断。为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活，提供可能。

（一）早期症状：原发性肝癌的早期症状较为隐匿，表现无特征性。一般在30岁以上如有[[上腹]]部不适、胀痛、刺痛、[[食欲下降]]，[[无力]]和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或[[癌变]]的可能。对可疑患者，应用甲胎蛋白检查普查，可发现一些“临床前期”的患者，为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活，提供了可能。

（二）主要症状

肝区痛：为最常见症状，因癌瘤使[[肝包膜]]紧张所致。多为胀痛、[[钝痛]]和刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及[[横膈]]或[[腹膜]]后时，可有肩背或[[腰部]]胀痛；肝右后上部的侵犯亦可有[[胸痛]]。

[[腹胀]]：初为上腹胀，尤多见于[[左叶]]肝癌，另外，[[消化]][[功能障碍]]及[[腹水]]亦可引起腹胀。

[[胃肠功能紊乱]]：[[食欲不振]]最常见，亦常有[[恶心]]，[[呕吐]]及[[腹泻]]。

上腹部肿块：是肝癌最重要的体征，质地坚硬，不规则状。

[[消瘦]]、无力：多为中、晚期表现。

[[发热]]：为癌肿坏死所致。可为弛张型，呈持续性。

出血现象：多见于伴有严重肝硬变或肝癌晚期的病人。表现如[[鼻衄]]、[[牙龈出血]]，皮下淤斑等。

某些全身性[[综合征]]：是癌组织产生某些[[内分泌]][[激素]]物质所引起，如[[低血糖症]]，[[红细胞增多症]]，[[类白血病反应]]，高血钙症等。

体征：早期病人或普查时甲胎蛋白检测出的肝癌病人，可无明确体征。多数病人的体征为进行性肝肿大，不规则、硬、有[[压痛]]；腹水呈进行性增加，[[穿刺]]可为血性。[[脾肿大]]；[[黄疸]]，多在晚期出现，由于胆管受压及肝实质破坏所致。以及其它肝实质损害的表现。

'''四、诊断'''

早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有[[肝病]]史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、[[腹痛]]，[[乏力]]，食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能，要作详细的与肝癌临床有关的定性，定位等检查和观察。

（一）[[甲胎蛋白测定]]：是用[[免疫]]方法测定产生的[[胚胎]]性[[抗原]]，为目前诊断[[肝细胞癌]]特异性最高的方法之一，对诊断肝细胞肝癌具有相对[[专一性]]。对无肝癌其它证据，α-FP[[对流免疫电泳]]法阳性或定量&gt;500ng/ml持续一个月以上，并能排除[[妊娠]]，活动性肝病，[[生殖腺]]胚胎性[[肿瘤]]等即可诊断为肝细胞癌。

（二）[[血液]]酶学检查：肝癌病人[[血清]]中γ-[[谷氨酰转肽酶]]，硷性[[磷酸酶]]和[[乳酸脱氢酶]]的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。

（三）[[超声]]检查：应用B型[[超声波]]检查，可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及[[肝静脉]]或[[门静脉]]内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。

（四）[[放射性核素]]肝扫描：应用198金，99m锝，131[[碘玫瑰红]]，113m铟等玫瑰红,113m铟等进行肝扫描，常可见[[肝脏]]肿大，失去正常的形态，占位病变处常为[[放射性]]稀疏或放射性缺损区，对肝癌诊断的阳性符合率为85～90%，但对于直径小于3厘米的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。

传统的放射扫描仪由于分辩率低，扫描速度慢，且只是静态显象，故渐被γ-闪烁照相机所代替。近年发展起来的动态显象和[[放射性核素扫描]]（ECT）等新技术，可提高诊断符合率达90-95%。

（五）[[CT]]检查：分辩率高，可检出直径约1.0厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与[[血管瘤]]鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。但费用昂贵。尚不能普遍应用。

（六）选择性[[腹腔动脉]]或[[肝动脉造影]]检查，对[[血管]]丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。

（七）[[X线]]检查：[[腹部]]透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高，活动受限或呈局限性隆起，位于[[肝左叶]]或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和[[横结肠]]被推压现象。

肝穿刺行针吸[[细胞学]]检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险，对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，必要时应做剖腹探查。

下列[[疾病]]应与原发性肝癌鉴别：

1.肝硬变：病程发展缓慢，肿大的肝脏仍保持正常的轮廓。超声波检查，放射性核扫描和血清α-FP测定，有助于鉴别。但当肝硬变的肝脏明显肿大，质硬而呈结节状；或因肝脏[[萎缩]]，硬变严重，在放射性核素肝扫描图上表现为放射性稀疏区时，鉴别不易。应密切观察，并反复测定血清α-FP以作动态观察。

2.[[继发性]]肝癌：病程发展相对较缓慢；血清α-FP测定多为阴性。主要鉴别方法是寻找肝脏以外有无[[胃肠道]]，[[泌尿生殖系统]]、[[呼吸系统]]、[[乳腺]]等处的[[原发性]]癌肿病灶。

3.[[肝脓肿]]：一般都有化脓性感染或[[阿米巴肠病]]病史和[[寒战]]发热等临床表现。肿大肝脏表面无强节，但多有压痛。超声波检查肝区内有液性暗区。

4.[[肝包虫病]]：多见于我国西北牧区。右上腹或上腹部有表面光滑的肿块，病人一般无明显的自觉症状。肝包虫皮内试验阳性可资鉴别。

此外，还须与肝脏邻近器官，如右肾，[[结肠]]肝曲、胃、[[胰腺]]等处的肿瘤相鉴别。

'''五、治疗'''

（一）治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用[[中医]][[中药]]治疗，[[化疗]]、[[冷冻]]治疗，[[肝动脉栓塞]]化疗等。

（二）手术[[疗法]]：主要适应于直径小于5厘米的“小肝癌”以及估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，[[肝功能]]及[[代偿]]好，全身情况及心、肺、[[肾功能]]正常者可进行手术探查或施行[[肝切除术]]。肝切除术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝脏代偿功能等而定。癌肿局限于一个[[肝叶]]内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肝癌，亦可根据肝硬变程度选用部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除术，同样可获得满意的效果。

肝切除术后应注意预防处理继发性出血、[[胆瘘]]，腹腔内[[脓肿]]、[[脓胸]]、腹水和[[肝昏迷]]等并发症。

对于不能切除的肝癌，可根据具体情况，采用-196℃液氮冷冻固化。肝动脉内含化学药物的[[栓塞]]剂栓塞化疗，都有一定疗效。肝动脉栓塞化疗，可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。采用经[[股动脉]]插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。

（三）中医中药疗法：中药治疗适用于所有的肝癌病人，包括与手术、化疗，[[放疗]]相结合，也可用于术后复发或晚期，肝功能代偿不良的病人。如中药[[羟基]]喜树硷、斑蠢素，多依据病情[[辩证]]施治[[攻补兼施]]的方法。[[补法]]主要包括[[调理脾胃]]，[[养阴]][[柔肝]]，补益气血等方药。攻法主要为[[活血]]化淤，软坚散结、[[清热解毒]]等方法。

（四）化学疗法：全身化疗主要配合肝癌手术切除后，经探查已不能切除者和弥漫型肝癌等使用。在有黄疸、腹水、肝功能代偿不全和[[全身衰竭]]时，一般不宜应用。化疗根据癌灶大小及病人情况，用小剂量长疗程或中剂量间歇疗法，选用二种或二种以上药物化疗，效果较好，临床常选用的药物如5-[[氟脲嘧啶]]，250豪克溶于5%[[葡萄糖]]溶液，每日1次，或500毫克，每周2～3次，[[静脉滴注]]。疗程总量8～10克；亦可口服，用量为每日5毫克1公斤体重，分4次服。[[丝裂霉素]]，每次～6毫克，每周2次，静脉滴注或推注，疗程总量40～60毫克，常与5-氟脲嘧啶合并使用，另外，还有[[喜树碱]]，[[阿霉素]]等药物。

（五）[[放射治疗]]：对一般情况较好，肝功能无严重损害，无黄疸、腹水，无[[脾功能亢进]]和食道[[静脉曲张]]，癌块较局限，尚无远处转移而无法切除的病人，可采用放疗为主的综合治疗。临床应用深部X线，60钴[[外照射治疗]]。
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普通外科/肝癌的外科治疗 - 版本历史

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