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2014-02-06T07:00:56Z

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[[直肠癌]]是指[[直肠]][[齿状线]]以上至[[乙状结肠]]起始部之间的癌肿。由于其解剖、[[生理]]功能方面的特点，许多方面与[[结肠癌]]不同，但直肠仍属[[大肠]]的一部分，在病因、[[病理]]方面有共同之处，前一节已经叙述。

'''一、病理'''

在我国直肠癌约2/3发生在[[腹膜]]反折以下，病理分型大致与结肠癌相同，唯直肠癌溃疡型癌较多，约占一半以上（图2-92）。

{{图片|gl91753m.jpg|直肠癌}}

图2-92 直肠癌

直肠癌转移扩散的特点

（一）侵润　沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，侵润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵[[润肠]]管的1/4周，侵润一周约需一年半至二年的时间，与其它[[消化道]][[肿瘤]]相比也是比较慢的。此外，肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延，并可与周围组织脏器粘连固定。

（二）[[淋巴]]转移（图2-93）　直肠齿状线以上的淋巴[[引流]]分上、中、下三组方向。向上沿直肠后[[淋巴结]]或骶前淋巴结经髂总[[血管]]旁淋巴结或系膜根部淋巴结达[[腹主动脉]]淋巴结。中组，向两侧延[[盆膈]]肌内侧，经侧[[韧带]][[内淋巴]]结扩散至[[髂内淋巴结]]而后上行。下组穿过盆膈肌经[[坐骨直肠窝]]内淋巴结向上达骼内淋巴结，向下穿越[[括约肌]]、[[肛门]][[皮肤]]至[[腹股沟淋巴结]]。一般距肛缘8公分以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向行走，但[[淋巴管]]被[[癌细胞]]梗塞时也可向下引流。距肛缘8公分以下的直肠淋巴引流则大部分向下，故该段直肠的癌肿的切除应连同肛门及其周围脂肪一并清除。直肠癌的淋巴转移机会较结肠癌多，且越向下端机率越高。

{{图片|gl9179jl.jpg|直肠壁内外淋马系统的引流途径}}

图2-93 直肠壁内外淋马系统的引流途径

'''二、[[临床表现]]'''

早期局限于粘膜，可无任何[[症状]]，有时有少量[[出血]]，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有[[溃疡]]及[[感染]]时可出现下列三组症状。

（一）[[排便]]异常　即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有[[里急后重]]，并可伴[[腹胀]]，下腹不适等。

（二）粪便反常　如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。

（三）梗阻症状　为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少[[便闭]]、伴[[腹痛]]、腹胀。甚者可见肠型并有[[肠鸣]]亢强等。

若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯[[肛管]]可有局部剧痛。[[肛门括约肌]]受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现[[尿频]]、[[尿痛]]、[[排尿困难]]。向后侵犯[[骶神经]]丛时，出现骶部、[[会阴]]部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、[[腰部]]及[[大腿]]部疼痛。癌转移至[[肝脏]]时，可有肝大、[[黄疸]]、[[腹水]]等症状。晚期病人可有[[消瘦]]、[[贫血]]、[[水肿]]或[[恶病质]]等。

'''三、诊断'''

局限于粘膜的早期癌肿，只能靠普查可及时检查获诊。对出现早期症状或有[[大便潜血]]阳性的病人及时检查诊断并不困难。

（一）[[直肠指检]]　约80%的直肠癌指检均可触及，一般指检可达肛门以上8公分，取蹲位指检可触及更高的病变。指检时动作要轻柔，触及肠管全周，了解包块的大小、性质、活动度、[[浸润]]范围等，并注意指套有无脓血。

直肠癌常误诊为“[[痢疾]]”、“痔”、“[[肠炎]]”等，皆因不作指检所致。

（二）直肠镜检　可直视下进一步了解病变的外视、性状、病理分型等，并可直接取可疑组织作[[组织学]]检查而确定诊断。

（三）乙状[[镜检]]　适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。

（四）钡剂[[灌肠]]及钡气双重对比造影　可了解直肠癌侵润的范围，尤其是上述镜检不能通过癌肿，或不能了解癌肿全貌时，并可排除[[结肠]]多处原发癌。但肠腔狭窄时慎用。

（五）其它检查　疑侵及[[阴道]]后壁时可作[[妇科]]双合诊检查。必要时作[[膀胱镜]]检，确定有无[[尿道]]膀胱侵润。肛管受侵伴腹股沟淋巴结肿大时，可取淋巴结作病理检查。

直肠癌手术前必须取得[[病理学]]诊断，尤其是对需作永久人工肛门的病人，以避免良性病变如[[结核]]、[[炎症]]、[[寄生虫]]病等当作癌肿处理。

'''四、治疗'''

根治性切除仍然是目前的主要治疗方法，其它治疗如药物治疗，[[免疫治疗]]等与结肠癌相同，但局部治疗，[[放射治疗]]均较结肠癌方便。

（一）手术治疗　[[术前准备]]与无瘤操作法与结肠癌相同。手术原则是首先考虑肿瘤切除的彻底性，同时兼顾存活质量。即肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。若需作人工肛门时，其设置要方便病人。对直肠各段癌肿的手术方法选择是：

1.上段直肠癌　癌下缘距肛缘在11公分以上，作经腹直肠、及部分乙状结肠切除，直肠乙状结[[肠吻合术]]。也即前[[切除术]]（Dixon氏术）。

2.下段直肠癌　距肛缘8公分内触及的癌肿，宜作腹会阴联合[[直肠切除术]]（Miles氏术）。

3.中段直肠癌　癌下缘距肛缘8公分以上，力争借助吻合器作前切除术。

以上各段直肠癌所取术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠[[骶曲]]部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于3公分。

4.侵润周围[[器官组织]]，如[[精囊]]、[[前列腺]]、[[膀胱]]、[[子宫]]、阴道以及骶部等，如能与侵犯脏器或其部分一并切除时尽量切除，如不能切除，可视癌肿梗阻情况作[[结肠造口术]]。有远脏转移的病人，只要局部能切除，可作姑息性切除术。

手术方法

（1）腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）　切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、[[肠系膜下动脉]]周围淋巴结，[[提肛肌]]，坐骨直肠窝组织，肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在[[腹部]]作永久性人工肛门，会阴[[伤口]]缝闭。手术时经腹游离，腹会阴部同时手术（图2-94）。

{{图片|gl917d6k.jpg|直肠癌腹会阴联合直肠切除术}}

图2-94 直肠癌腹会阴联合直肠切除术

该手术的优点是切除彻底，缺点是[[创面]]大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了[[股薄肌]]代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，[[结肠套叠]]，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。

（2）经腹直肠癌切除术（[[直肠前切除术]]或Dixon氏术）切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结（图2-95）。切除后作结、直[[肠端端吻合]]。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式。

{{图片|gl917ghj.jpg|直肠前切除术（Dixon氏术）}}

图2-95 直肠前切除术（Dixon氏术）

（3）腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon氏术）　与Miles氏手术不同之处是会阴部在齿状线处切断直肠，保留了肛门括肌及周围组织，将切除肿瘤后的结肠断端由会阴拖出[[缝合]]于皮肤切缘上，该手术保留了括约肌，但排便[[反射]]差，且会阴部切除不彻底，故适用于中段直肠癌。

直肠癌切除后保留肛门的术式较多，皆企图在直肠低位切除后作结、直肠的低位吻合。如腹膜外套叠式[[吻合术]]（Lockart mummerg氏术），肛门[[外翻]]出吻合术（Welch氏术），以及经腹游离骶前吻合术（Best氏术）等。近年由于吻合器的应用，低位结、直[[肠吻合]]已较方便，上述手术除某些特殊情况下，已少采用。

（二）局部治疗

1.[[冷冻]]治疗　用液氮冷冻癌肿

（-196℃），近年来有很大发展，对较早期的癌肿冷冻后部分病人可消除，缩小，有的局限化。该治疗还可提高病人的[[免疫]]能力。晚期癌肿，尤其是梗阻病人，冷冻后可解除梗阻，改善症状，延长生命。

2.局部电灼　对不能耐受手术的病人是一种姑息肉性的措施，冷冻治疗发展后已少应用。

（三）放射治疗　术前治疗：对某些术前估计不能切除的病人[[放疗]]后肿瘤可以缩小松动，增加手术切除的机率。术后放疗：直肠癌术后复发多见会阴部，术后放疗可延缓复发，提高[[生存率]]。对不能切除或复发病人的放疗，只能暂时控制病程延缓发展，但不能达治愈性目的。

'''五、予后'''

直肠癌予后较好，行根治性切除后的五年存活率约为50～60%，其中Ⅰ期直肠癌五年存活率在90%以上，因此如能早期发现及时手术大部可以治愈。唯我国直肠癌大部分发现晚、目前总的手术切除率约60%左右，且中晚期较多。

'''六、[[肛管癌]]'''

肛管癌与直肠癌有许多共同之处，肛管癌发生在直肠齿状线以下，故病理上多为[[鳞状上皮]]癌。肛管癌约占结肠癌的1%，占直肠肛管癌的5%左右。其发病原因常与[[肛瘘]]、痔、慢性[[隐窝炎]]等慢性刺激有关。肛管癌除直接侵润外，淋巴向腹股沟淋巴结转移，但也可经直肠侧向淋巴引流转移至髂内淋巴结。肛管癌手术治疗不宜保留肛门，以Miles术为宜，对腹股沟淋巴结肿大如不能确定是否为转移时可先做局部病理学检查，手术时可同时清除。
==参看==
*[[直肠癌]]
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