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2014-03-02T16:29:07Z

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'''（一）[[外科]]治疗的地位：'''[[甲状腺大部切除术]]仍然是目前治疗[[甲亢]]的一种常用而有效的方法。[[抗甲状腺]]药物不能根治甲亢，也不能代替手术。根据统计，单纯以抗甲状腺药物治疗的病例，约有50％不能恢复工作，而经手术治疗的病例，只有5％。因此，如果应用抗甲状腺药物治疗4～5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。

对于手术治疗，除了青少年患者，病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗。对于[[继发性]]甲亢和高功能[[腺瘤]]，应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显着，同时还有恶变的可能存在，更宜以手术治疗为主。业已并发有左心扩大，[[心律失常]]，甚至发生心律失常者，更应手术，始能治愈。企图完全治愈上述[[心脏]][[症状]]，然后再行手术的办法，是本末倒置，反而导致病情恶化。

至于[[妊娠]]妇女，鉴于[[甲状腺机能亢进]]对妊娠可造成不良影响，引起[[流产]]、[[早产]]、[[胎儿宫内死亡]]、妊娠中毒症等；妊娠又可能加重[[甲状腺功能亢进]]。因此，在娠妊早期、中期、即4～6个月，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待[[分娩]]后再行手术治疗。

'''（二）[[术前准备]]及其重要性：'''甲亢病人在[[基础代谢率]]高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。

1．首先要做好病人的思想工作，消除病人的顾虑和恐惧心理。[[精神紧张]]、不安和[[失眠]]者可给与[[镇静剂]]和安眠药。已发生[[心力衰竭]]者，应给与[[毛地黄]]制剂；伴有[[心房]]颤动者，可给与[[心得安]]或[[奎尼丁]]治疗。

2．术前检查：除全面的[[体格检查]]外，还应包括：①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。②[[喉镜检查]]，确定[[声带]]功能。③[[心电图]]检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或[[心律不齐]]等。④有[[胸骨后甲状腺肿]]时，应做[[颈部]][[X线]]摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定[[气管]]和[[食管]]的受压程度。

3．药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。①如病人基础代谢率高，可用硫氧[[嘧啶]]类药物（甲基或[[丙基硫氧嘧啶]]、[[他巴唑]]等）。此类药物能阻止碘的有机化过程，使氧化碘不能与[[酪氨酸]]结合。另外，其本身亦是[[甲状腺]]过氧化酶的酶解物，能有效地阻止[[甲状腺素]]的合成，并且对甲状腺淋巴[[细胞]]有重要[[免疫]]作用，由于硫氧嘧啶类药物能使[[甲状腺肿大]]和[[动脉性充血]]，手术时易发生[[出血]]，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。②在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量3～5日。碘剂对[[增生]]状态的甲状腺的作用在于在最初24～48小时内阻滞正常碘的有机化环节，阻滞[[甲状腺球蛋白]]水解，从而抑制甲状腺素的释放，使[[滤泡]]细胞[[退化]]，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。③对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例，可使用碘剂与心得安合用术前准备，心得安使用剂量每6小时给药一次，口服、每次～60毫克。心得安半衰期3～6小时。因此，最末一次口服心得安要在术前1～2小时；术前不用[[阿托品]]，以免[[心动过速]]。术后继服心得安4～7日。心得安是一种β受体阻滞剂，可选择阻滞[[靶组织]]的β[[受体]]对儿茶酚胺的作用，抑制[[肾上腺素]]能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。心得安不能抑制甲状腺素释放。

近年来，有人主张完全单用心得安作甲亢的术前准备。优点是：一方面可缩短术前准备时间，另方面并不影响甲状腺功能，术后立即能了解甲状腺残留部分的功能状态。但多数学者认为：应用心得安的[[适应症]]仍应限于上述病例，也就是对碘剂不起显著作用的病例，且仍应与碘剂联合应用，完全单用心得安仅适用于高功能[[腺瘤病]]人的术前准备。

'''（三）手术时机的选择：'''经上述药物准备2-3周后。甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、[[体重增加]]），脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次／分,基础代谢率在＋20％以下或T3T4值在正常范围。腺体缩小变硬，[[血管]]杂音减少，便可进行手术。

需要说明，“适当的手术时机”诚然一般以基础代谢率接近正常与否来决定，但亦不完全以此为标准，应同时参考全身情况，尤其是[[循环系统]]的改善情况。脉率的降低，脉压的恢复正常等，常是适当手术时机的重要标志。

'''（四）[[甲状腺次全切除术]]要点：'''

1．[[麻醉]]：[[局部麻醉]]在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免[[喉返神经损伤]]。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中[[呼吸道]]通畅，减轻心脏负担，则应考虑[[气管内麻醉]]。

2．手术操作应轻柔、细致，认真对待每一步骤。①离[[胸骨]]上缘两横指处做切口，[[横断]]或分开[[舌骨]]下诸肌，进入甲状腺外层[[被膜]]和[[固有膜]]间隙，即可分离出甲状腺体。②充分显露甲状腺腺体。[[结扎]]、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤[[喉上神经]]，如要结扎[[甲状腺下动脉]]，要尽量离开腺体背面，靠近[[颈总动脉]]结扎甲状腺下动脉主干。这样，不但可避免损伤[[喉返神经]]，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的[[动脉]]分支相互保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和[[甲状旁腺]]的[[血液]]供应。③切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的80～90％，每侧残留腺体以如成人[[拇指]]末节大小为恰当。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。另外，必须保留腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。[[甲状腺峡部]]亦需予以切除。④术中要严密[[止血]]，对较大血管（如甲状腺上动、[[静脉]],甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅[[引流]]24～48小时，以便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的[[积血]]，亦可压迫气管。

3．加强术后观察和护理，密切注意病人[[呼吸]]、[[体温]]、[[脉搏]]、[[血压]]的变化。术后继续服用[[复方碘]]化钾溶液，每日3次，从16滴开始，逐日逐次减少1滴。如术前合用心得安作术前准备，术后继服心得安4～7日。病人应取半卧位，以利呼吸及切口引流。帮助病人排痰，床旁放置[[气管切开包]]及手套,以备万一病人[[窒息]]时及时做[[气管切开]]。

'''（五）术后主要[[并发症]]：'''

1．术后[[呼吸困难]]和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为①切口[[内出血]]压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。②[[喉头水肿]]。主要是由于手术操作[[创伤]]或[[气管插管]]损伤所引起。③术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。

[[临床表现]]为进行性呼吸困难、烦燥、[[发绀]]以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部[[肿胀]]，引流口[[渗出]]鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开[[伤口]]，去除[[血肿]]；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送[[手术室]]做进一步检查处理。

2．喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或[[疤痕]]组织牵拉而引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。如完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性，经针刺、[[理疗]]等治疗后，一般可在3～6个月内逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的[[声嘶]]，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的[[麻痹]]，引起[[失音]]或呼吸困难，需做气管切开。

3．喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。若损伤喉上神经外支，会使[[环甲肌]][[瘫痪]]，引起[[声带松弛]]，音调降低。分离向上延伸很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性[[咳嗽]]，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。

4．[[手足搐搦]]：手术时甲状旁腺误被一并切除，[[挫伤]]或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。

症状多在手术后1～2日出现。轻者仅有面部或手足的[[强直]]感或麻木感，常伴心前区的重压感；重者发生[[面肌]]和手足的搐搦（一种带疼痛性的[[痉挛]]）。每日可发作数次，每次～20分钟，甚至数小时，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。晚期常继发双眼[[白内障]]。

在不出现搐搦的间歇期间，[[神经]]肌肉的应激性明显增高，如果在耳前叩击[[面神经]]、颜面[[肌肉]]即发生短促的痉挛（chrostek征）、如果用力压迫患者的[[上臂]]神经，即引起手的搐搦（Trousseau征）。

血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。

治疗：发作时立即[[静脉推注]]10％[[葡萄糖酸钙]]或[[氯化钙]]10～20毫升。[[口服葡萄糖]]酸钙或[[乳酸钙]]2～4克，每日～4次。同时加用[[维生素D]]2，每日5万～10万单位，以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢[[速固醇]]（AT10）[[油剂]]，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。近年，同种导体[[甲状旁腺移植]]，亦有疗效，但不持久。

5．[[甲状腺危象]]：发病原因迄今尚未肯定。过去认为：甲状腺危象是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量[[甲状腺激素]]突然进入血液中的结果。但是患者血液中的甲状腺激素含量并不一定高。因此，不能简单地认为甲状腺危象是单纯地由于甲状腺激素在血液中过多地结果。近年来则认为：甲状腺危象是由于[[肾上腺皮质激素]]分泌不足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和[[分解代谢]]加速。久之，使[[肾上腺皮质]]功能减退,而手术创伤[[应激]]诱发危象。同时也由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。

临床表现多于术后12～36小时内发生[[高热]]，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、[[谵妄]]，甚至[[昏迷]]，并常有[[呕吐]]和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。

治疗措施包括①[[复方碘溶液]]3～5毫升，口服，紧急时可用10％[[碘化钠]]5～10毫升加入500毫升％[[葡萄糖]]液中[[静脉滴注]]，以减少甲状腺素的释放。②用β受体阻滞剂或抗[[交感神经]]药，常用的有心得安5毫克，加入5％葡萄糖液100毫升静脉滴注，或口服40～80毫克，每6小时一次。[[利血平]]2毫克[[肌肉注射]]，每6小时一次。③氢化考地松，每日～400毫克，分次静脉滴注。④镇静剂：常用[[鲁米那]]钠100毫克或[[冬眠合剂]]Ⅱ号半量，肌肉注射，6～8小时一次。⑤降温：一般配合[[冬眠]]药物[[物理]]降温，使病人体温尽量保持在37℃左右。⑥静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。⑦吸氧，以减轻组织的[[缺氧]]。⑧如有[[心衰]]者可给与毛地黄制剂，如有[[肺水肿]]可给与[[速尿]]。

6．术后复发：造成术后复发的常见原因是：未切除甲状腺峡部或[[锥体]]叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。复发甲状腺的再次手术常常带来难以估计的困难，而且容易损伤喉返神经和甲状旁腺。因此，对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。

7．[[甲状腺功能减退]]：由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的[[粘液性水肿]]：[[皮肤]]和[[皮下组织]][[水肿]]，面部尤甚，按之不留凹痕，[[皮肤干燥]]，[[毛发]]疏落，患者常感[[疲乏]]，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，[[性欲减退]]。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。

治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。
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普通外科/甲状腺机能亢进症的外科治疗 - 版本历史

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