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2014-03-02T16:21:39Z

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[[溃疡病急性穿孔]]是[[溃疡病]]的严重[[并发症]]之一。在全部的溃疡病患者中，急性[[穿孔]]约占10～15％。[[溃疡]]穿孔绝大部分为[[十二指肠溃疡穿孔]]。与[[胃溃疡穿孔]]的比为15：1。溃疡病急性穿孔发病急，变化快，如不及时治疗，可由于[[腹膜炎]]而危及生命。

'''（一）病因[[病理]]'''

[[溃疡病穿孔]]是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透[[浆膜]]的结果。绝大多数穿孔只是一处。多为[[幽门]]附近的胃或[[十二指肠]]前壁穿孔，穿孔的直径一般在0．5厘米左右。位于后壁的溃疡在侵蚀[[浆膜层]]前多与邻近[[器官发生]]愈着，形成慢性穿透性的溃疡。因而很少出现急性穿孔。

溃疡急性穿孔后，胃十二指肠内容物流溢腹腔内，由于高度酸性或碱性液体引起[[化学性腹膜炎]]。以剧烈[[腹痛]]、[[休克]]为主的一系列[[症状]]。经6～8小时后，由于[[病原菌]]的滋长转为[[细菌性腹膜炎]]，病原菌以大[[肠杆菌]]多见。

'''（二）[[临床表现]]'''

在溃疡病急性穿孔的病人中，约70％有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重；约10％病人没有溃疡病史，而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或[[过度疲劳]]等诱发因素，主要症状[[体征]]如下。

1．腹痛突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于[[上腹]]部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。病人因剧烈疼痛，精神恐惧，自觉如大祸临身。疼痛很快扩散至全[[腹部]]。因消化液沿[[升结肠]]旁向下流，引起右下[[腹部疼]]痛。刺激[[横膈]]疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的[[化学]]性刺激所致。由[[腹膜]]大量[[渗出液]]将消化液稀释，疼痛可以减轻。

2．休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，主要是腹膜受刺激后引起的[[神经性休克]]，待腹膜反应性大量[[渗出]]中和消化液，休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和[[肠麻痹]]，病人可再次出现[[中毒性休克]]现象。

3．[[恶心]]、[[呕吐]] 约有半数病人有恶心、呕吐，在早期为反射性，并不剧烈，呕吐物可能有血，肠麻痹时呕吐加重，同时有[[腹胀]]，[[便秘]]等症状。

4．腹部触痛穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也相当明显，很像[[急性阑尾炎]]。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的[[反跳痛]]也常是阳性。

5．[[腹肌]]紧张由于腹膜受刺激，腹肌有明显紧张[[强直]]现象，常呈所谓“板样强直”，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。

6．腹腔游离气体　溃疡穿孔后，胃十二指肠内的气体将进入腹腔内，因此如能证实腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。

7．[[X线]]检查在站立位X线检查约有80～90%病人膈下见到半月状的游离气体影，对诊断帮助很大。

8．其他症状 [[发烧]]、脉快、[[白细胞]]增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出，腹腔[[积液]]超过500毫升时，可叩出移动性浊音。

'''（三）诊断和鉴别诊断'''

有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁[[压痛]]，反跳痛、[[肌紧张]]腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定。[[腹腔穿刺]]抽出脓性液体，诊断更肯定。在少数病例还需与下列[[疾病]]相鉴别。

1．急性阑尾炎溃疡病穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛，可与[[阑尾炎]]粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那么严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，不伴有休克症状，也没有气腹。

2．[[急性胰腺炎]] 相似之处为突然发生上腹剧烈疼痛，伴有呕吐，也有腹膜炎症状，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向[[腰部]]放散。早期腹膜刺激症一般不明显。发病前多有高脂餐史。检查时没[[气腹]]症。[[血清淀粉酶]]测定升高。[[超声]]检查85％以上的急性胰腺炎病人可发现[[胰腺]]肿大增厚。

3．[[急性胆囊炎]] 急性胆囊病人，一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩[[背部]]放散。右上腹多能触及肿大的[[胆囊]]，超声检查可发现胆囊肿大或胆囊内有[[结石]]。一般鉴别并不困难。

'''（四）治疗'''

溃疡病急性穿孔，根据具体病情，可选用非手术及手术治疗方法。

1．非手术治疗 [[适应症]]：单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好。就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重[[感染]]及休克者。

按照[[中医]][[辩证]]与病理发展过程，可将溃疡病急性穿孔的非手术治疗分为三期：

第一期从穿孔发生到穿孔闭合为治疗的第一期。按中医辩证：“中焦气血郁闭”是此期主要[[病症]]，本着“急者治标”的原则，第一期治疗目在的于疏通气血，缓急止痛，增加机体的抗病能力，促进穿孔的闭合。治疗以针刺为主，配合禁食，[[胃肠减压]]，半卧位，输液[[输血]]维持水电解质平衡。针刺[[穴位]]：[[中脘]]、[[梁门]]、[[天枢]]、[[内关]]、[[足三里]]，强刺激，留针30～60分钟，每15分钟捻转1次。约80％病人经1～2次针刺，腹痛即可明显缓解。一般不用[[抗菌素]]。该期一般需要1～2天。如腹痛明显减轻，压痛、肌紧张局限上腹部，[[肠鸣音]]恢复或有排气，可转入第二期治疗。需要指出的是在第一期治疗的过程中，必须严密观察病情，如治疗6～8小时后症状体征不见好转，反而加重，应立即改为手术治疗。

第二期从穿孔闭合到腹腔渗出完全吸收为治疗的第二期。治疗目的在于消除腹腔渗出及感染，促进胃肠功能恢复。治疗以[[中药]]为主，配合针刺。中药以[[疏肝]][[理气]]，[[清热解毒]]，[[通里攻下]]。可选用[[复方大柴胡汤]]；[[柴胡]]9克，[[枳壳]]6克，[[川栋子]]9克，[[元胡]]9克，[[杭芍]]9克，大黄9克，[[木香]]6克，[[蒲公英]]15克，[[生甘草]]6克。经此方治疗，配合针刺，约90％病人在五天内腹膜炎体征消失，食欲恢复，大便通畅，自觉症状基本消失，白细胞恢复正常，可转第三期治疗。

第三期本期目的在于治疗溃疡病。

2．手术治疗凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方法有两种：

（1）单纯穿孔[[缝合]]术优点是操作简便易行，手术时间短，危险性小。尤其是边远山区农村，即便设备简陋情况也可以施行。其缺点远期效果差，五年内复发率达70％，而需施行第二次彻底手术。

（2）[[胃大部切除术]] 优点是一次手术既解决了穿孔问题，又解决了溃疡病的治疗问题。远期效果满意者可达95％以上，但操作较复杂，危险性大。需要一定的手术设备及技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术，视病人的具体情况，当地手术条件和手术者经验等。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好，有[[幽门梗阻]]或[[出血]]史，穿孔时间在12小时以内，腹腔污染较轻，可进行胃大部切除术，否则应作穿孔单纯缝合术。

对十二指肠溃疡穿孔，一般情况好，可施行穿孔单纯缝合后再行[[迷走神经]]切断加[[胃空肠吻合术]]，或缝合穿孔后作高[[选择性迷走神经切断术]]。
==参看==
*[[溃疡病急性穿孔]]
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