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2014-03-02T16:18:18Z

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[[溃疡病大出血]]系指那种大量[[呕血]]或柏油样大便，[[血红蛋白]]值明显下降，以致发生[[休克]]前期或很快陷入休克状态。因此，不包括那些小量[[出血]]或检查大便时发现隐血的情况。

'''（一）病因[[病理]]'''

溃疡病大出血是[[溃疡]]侵蚀基底[[血管]]破裂的结果，大多为中等[[动脉出血]]。大出血的溃疡一般位于[[胃小弯]]或[[十二指肠]]后壁。[[胃小弯溃疡]]出血常来自胃右、左[[动脉]]的分支，而[[十二指肠溃疡出血]]则多来自[[胰十二指肠上动脉]]或[[胃十二指肠动脉]]及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行[[止血]]。有时由于大出血后[[血容量]]减少，[[血压]]降低，血管破裂处[[血块]]形成，出血能自行停止。但约有30％病例可出现第二次大出血。

'''（二）[[临床表现]]'''

多数患者在出血前有[[溃疡病]]史，约10～15％溃疡病大出血患者，在出血前无溃疡病[[症状]]。一旦大出血患者都会出现如下征象。

1．[[柏油样便]]与呕血　多数[[溃疡大出血]]病例发病突然，出血多不伴有[[腹痛]]，患者大多先感觉[[恶心]]、[[眩晕]]及[[上腹]]部不适，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。呕血多系十二指肠以上[[消化道出血]]，而柏油样便在[[消化道]]任何部位均可出现，但有呕血者必然有柏油样便。就溃疡病而言，如突然大呕血，并不混有黑色血块，多为[[胃溃疡出血]]，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。

2．休克当[[失血]]量在400毫升时，出现休克[[代偿]]期,[[面色苍白]]、[[口渴]]、[[脉搏]]快速有力，血压正常或稍高。当失血在800毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，[[呼吸]]浅促、血压下降。

3．[[贫血]] 大量出血，血红蛋白、[[红细胞计数]]和红[[细胞]]压积均下降。在早期由于[[血液]]浓缩，可能下降不明显，因此需短期反复测定，反复测定可以显示出血的严重程度，也可以显示出血是否仍在继续或已停止，并能得知治疗的效果是否良好。

4．其他症状溃疡病大出血患者在休克阶段，不宜作繁杂的检查，但迅速而轻柔的查体仍有必要。有[[腹膜]]刺激症，可能同时伴有溃疡[[穿孔]]。

'''（三）诊断和鉴别诊断'''

有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断一般不困难，同时伴有腹痛的病人,应考虑有无伴有溃疡穿孔，在没有溃疡病史者，诊断出血部位就困难。常通过钡餐检查，[[内窥镜]]及选择性[[动脉造影]]多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血应和各种[[上消化道出血]][[疾病]]如[[门静脉高压症]]并发大出血、急性[[胆道出血]]，[[胃癌]]出血相鉴别（表2-5）。

表2-5 各种上消化道出血的鉴别

{| class="wikitable"
| 出血原因
| 临床症状
| 特殊检查
| 出血特点
|-
| 胃十二指[[肠出血]]
| 有[[慢性溃疡]]史，近期可有加重；溃疡处[[压痛]]（＋）
| [[X线]][[钡餐造影]]或[[胃镜检查]]，可发现溃疡
| 多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多为少量或中量出血
|-
| [[门静脉高压]]、[[食管]]或[[胃底]]静脉破裂出血
| 有[[血吸虫病]]或[[接触史]]、[[慢性肝炎]]史；[[肝脾肿大]]史；腹壁静脉怒张；[[皮肤]]有[[蜘蛛痣]]、[[巩膜黄染]]
| 全血、尤其是[[血小板]]及[[白细胞计数]]减少，钡餐检查可见食管[[胃底静脉曲张]]
| 多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，[[便血]]多在呕血之后
|-
| 胃癌出血
| 在[[胃病]]史，可有[[消瘦]]贫血，[[胃痛]]多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触及肿块
| 钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌
| 呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血
|-
| 胆道出血
| 可有胆道[[感染]]、胆道蝈虫史，[[寒战]][[发热]]：[[周期性]]出血,出血时可伴[[胆绞痛]]，或[[黄疸]]，接着出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无
| [[肝脏]]常有肿大，[[胆囊]]可能触得，右上腹常有压痛；B型[[超声]]示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检查可能有阳性发现
| 多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特点，一个周期约10～20天。
|}

'''（四）治疗'''

溃疡病大出血患者多数经一般治疗，如[[输血]][[补液]]，冷[[生理盐水]][[洗胃]]，内窥镜下注射[[肾上腺素]]，[[激光]]凝固或选择性[[动脉注射]][[血管收缩剂]]等治疗，出血可以停止。但也有约5～10％病人出血仍继续。如有下列情况，应考虑手术治疗。

1．急性大出血，伴有休克现象者，多系较大的血管出血，难以自行止血。

2．在6～8小时内输入血液600～1000毫升后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。

3．不久前曾发生类似的大出血者。

4．正在[[内科]]住院治疗中发生大出血者，表示溃疡侵蚀性大，非手术治疗不易止血。

5．年龄在50岁以上或有[[动脉硬化]]者，估计出血难以自行止血。

6．大出血合并穿孔或[[幽门梗阻]]。

需要手术治疗的患者，应积极输血，抗休克等，最好争取在出血24小时内进行，效果较好，若拖延到病情十分危险时再手术则[[死亡率]]较高。老年患者应争取较早手术治疗。

手术治疗：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术，不但切除了溃疡，制止了出血，而且也治疗溃疡病，为一理想的手术方法。在切除溃疡有困难应予旷置，但要贯穿[[结扎]]溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重，不允许作胃大部切除时，可采取单纯贯穿结扎[[止血法]]。近年来有人对十二指肠溃疡出血，在贯穿结扎溃疡出血处理，再施行[[迷走神经]]切断加[[引流术]]。
==参看==
*[[溃疡病大出血]]
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