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2021-07-21T18:58:24Z

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[[动脉]]与[[伴行静脉]]同时受伤，使动脉与[[静脉]]交通，[[高压]]的[[动脉血]]直接流入静脉，形成循环短路，称为[[创伤]]性[[动静脉瘘]]。大多为穿透性损伤，如枪伤、刺伤等，少数也可由[[挫伤]]或医源性损伤引起。以下肢多见。

'''一、[[病理]]与病理生理'''

创伤性动静脉之间形成的瘘口，有洞口型、管状型和囊瘤型三种类型（图2-123）。受伤动、静脉紧密粘连，通过瘘而直接交通者谓洞口型；在动、静脉之间形成一个管道者为管状型；在瘘口部位伴有创伤性[[动脉瘤]]者称囊瘤型。

{{图片|gl91sal0.jpg|创伤性动静脉瘘的类型}}

洞口型管状型囊瘤型

图2-123　创伤性动静脉瘘的类型

动静脉瘘可在受伤后立即出现，但大多在堵住动、静脉裂口的[[血块]]溶解后才出现。动脉血直接经瘘口流入静脉，[[静脉血]]流量明显增加，静脉压也明显增高，静脉逐渐扩张，静脉内膜增厚，[[纤维]]组织[[增生]]，形成动脉壁样改变，静脉高压，致[[深静脉]]回流困难，则[[浅静脉]]出现扩张，以增加肢体远侧[[血液]]回流。静脉高压及扩张，同时致[[瓣膜]]功能不全，进而交通支静脉也出现扩张及瓣膜功能不全，血液发生返流，更加重了浅静脉曲张。瘘近端动脉呈进行性扩张和伸长，动脉壁初期增厚，后期发生退行性改变，[[平滑肌纤维]][[萎缩]]，弹力纤维减少，管壁变薄。远侧动脉因[[血流量]]减少而缩小，远侧肢体出现供血不足。动静脉瘘促使大量侧支循环形成，静脉侧支循环比动脉更多，浅表静脉广泛曲张。动脉血经瘘口直接流入静脉，回心血量增多，使[[心脏]]负荷加重，可出现心率加快、[[心脏扩大]]，甚至[[心力衰竭]]。动静脉瘘愈接近心脏，瘘口愈大，则心脏负荷愈重，早期即可出现心力衰竭。

'''二、诊断'''

患者均有明确受伤史，分析受伤时患者的体位和[[伤道]]的位置，可初步判断受伤的[[血管]]。伤肢远端有缺血表现，并出现[[肿胀]]和浅静脉曲张。受伤部位皮肤温度增高，有连续性隆隆样杂音和震颤，在收缩期增强。囊瘤型动静脉瘘，局部可扪及搏动性肿块。压迫瘘口或近端动脉，杂音及震颤可消失。瘘口附近明显浅静脉曲张，皮温增高，瘘口远端肢体发凉，动脉搏动减弱或消失。若瘘口较大或瘘口邻近心脏，常有心率增快、心脏扩大，脉压增宽和心力衰竭。[[手指]]压迫阻断瘘口后，可见心率减慢、脉压增加、称为Branham征阳性。

只要提高警惕，注意创伤史，一般诊断并不困难。瘘口附近静脉压及静脉血[[氧含量]]均有明显增高，有助于诊断。[[动脉造影]]时静脉立即显影，不但可以明确诊断，而且能了解瘘口的部位、病理类型及周围血管的病变情况，对手术方式的选择，也有重要价值，一般术前应常规检查。

'''三、治疗'''

（一）手术时机

创伤性动静脉瘘难以自行闭合，明确诊断后，都应尽早手术治疗，以免出现全身和局部[[循环障碍]]。若患者已有心力衰竭，术前应积极采取[[内科]]治疗，待好转后再手术。既往，多数学者主张等待测支循环建立，一般3～6个月后，再进行手术。因手术主要采用四头[[结扎]]和瘘的单纯[[切除术]]。近年来，由于[[血管外科]]的迅速发展，一般学者都主张早期手术。在受伤后即确诊为动静脉瘘者，可立即进行扩创、瘘切除及血管重建术。若伤后已5～7天，局部[[炎性水肿]]，血管壁脆弱，手术困难，且易并发[[感染]]，只要没有[[继发性]][[出血]]与远段肢体濒将发生[[缺血]][[坏死]]，应等待1～2月，待炎性水肿消退后，再进行手术。一般在受伤后1～2个月以上者，应及时进行手术。

（二）手术方法

1.闭合性手术

（1）动脉结扎术　结扎瘘口近侧的主干动脉，可能导致远侧肢体血液供应障碍，甚至发生缺血坏死，只有在并发心力衰竭、[[心内膜炎]]对手术[[耐受性]]很差的情况下应用。

（2）四头结扎术（动、静脉上、下端结扎术）　结扎瘘口上、下的动、静脉，适用于肘或膝以下的分支动静脉瘘。

2.血管重建术

（1）瘘口修补术　切开动脉或静脉，在管腔内修补瘘口后，[[缝合]]动脉或静脉。手术简便，但缝线留于血管腔内，易致[[血栓形成]]。

（2）瘘口切除血管重建术　瘘口切除后，动、静脉分别对端吻合，或[[行血]]管[[移植术]]。手术比较彻底，效果良好
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