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2014-01-26T10:12:14Z

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[[静脉血栓形成]]多发生于[[下肢深静脉]]，临床比较常见，治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或[[静脉瓣]]膜功能不全。

'''一、病因'''

19世纪中期（1946～1956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即[[静脉血]]流滞缓、[[静脉]]壁损伤和[[血液]]高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起[[血栓形成]]。

'''二、[[病理]]'''

静脉血栓形成的病理变化，主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生[[血栓]]，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起[[肺栓塞]]。激发[[炎症反应]]后，血栓与[[血管]]壁粘连也可较紧密。按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：①红血栓　最为常见，组成比较均匀，[[血小板]]和[[白细胞]]散在性分布在[[红细胞]]和纤维素的胶状块内；②白血栓　基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；③[[混合血栓]]　由白血栓组成[[头部]]，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。静脉血栓形成引起[[静脉回流]]障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，[[毛细血管]][[瘀血]]，[[内皮细胞]][[缺氧]]，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现[[肿胀]]。[[深静脉]]压升高及静脉回流障碍，使交通支[[静脉扩张]]开放，阻塞远端血流经交通支而入[[浅静脉]]，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，[[小腿]]血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，[[栓塞]]于[[肺动脉]]，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以[[机化]]、再管化和再内膜化，使[[静脉管]]腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受[[纤维]]组织收缩作用影响，以及[[瓣膜]]本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。

'''三、[[临床表现]]'''

[[下肢深静脉血栓形成]]，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：[[小腿肌]]肉[[静脉丛]]血栓形成和[[髂股静脉血栓形成]]。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见（图2-120）。

{{图片|gl91qkpd.jpg|下肢深静脉血栓形成的类型}}

（1）周围型　（2）中央型　（3）混合型

图2-120　下肢深静脉血栓形成的类型

小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床[[症状]]并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，[[腓肠肌]]有[[压痛]]，足踝部轻度肿胀。若在[[膝关节]]伸直位，将足急剧[[背屈]]，使腓肠肌与[[比目鱼肌]]伸长，可以激发血栓所引起[[炎症]]性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。

髂股静脉血栓形成（中央型），左侧多见，可能与右[[髂总动脉]]跨越左[[髂总静脉]]，对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急；局部疼痛，压痛；[[腹股沟韧带]]以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股[[三间]]区，可扪及[[股静脉]]充满血栓所形成的条索状物；伴有[[发烧]]，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯[[下腔静脉]]。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现[[咳嗽]]、[[胸痛]]、[[呼吸困难]]，严重时发生[[紫绀]]、[[休克]]、甚至[[猝死]]。

无论髂股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均称为混合型。临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿，症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现曲型表现。凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起[[动脉]]强烈[[痉挛]]者，特称为[[股青肿]]。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，[[皮肤]]紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、[[胫后动脉]]搏动消失。全身反应明显，[[体温]]常达39℃以上，可出现休克及肢体[[静脉性坏疽]]。

'''四、辅助检查'''

小腿肌肉静脉丛血栓形成，症状隐晦，且不典型，常难以确诊。髂股静脉血栓形成、混合型及股青肿，具有较为典型的临床表现，一般诊断多无困难。但是为了确定诊断，明确病变范围，可选用下列辅助检查：

（一）[[放射性同位素]]检查目前有同位素[[静脉造影]]和[[放射性]][[纤维蛋白原]]试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体[[纤维蛋白]]元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无[[创伤]]，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。

（二）[[超声波]]检查利用[[多普勒]]效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。

（三）电阻[[抗体]]积描记检查采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断[[下肢]]静[[脉通]]畅度，以确定有无静脉血栓形成。

（四）静脉测压站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，[[踝关节]]伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快，一般为10秒钟左右。

（五）静脉造影　为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。

'''五、治疗'''

（一）非手术[[疗法]]　适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。

1.卧床休息和抬高患肢　卧床休息1～2周，避免活动和用力[[排便]]，以免引起血栓脱落。垫高床脚20～25cm，使下肢高于[[心脏]]平面，可改善静脉回流，减轻[[水肿]]和疼痛。开始下床活动时，需穿[[弹力袜]]或用弹力[[绷带]]，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1～2周；腘静脉血栓形成，使用不超过6周；髂股静脉血栓形成，可用3～6个月。

2.[[溶栓]]疗法　常用药物有[[尿激酶]]、[[链激酶]]和纤维蛋白溶酶。

链激酶　从[[溶血性]]链球菌的[[培养液]]中提制。成人首次剂量为50万IU，溶于5%[[葡萄糖]]溶液中，在30分钟内的[[静脉滴入]]，以后按10万IU/小时的维持剂量，连续[[静脉滴注]]，直到临床症状消失，并再继续维持3～4小时，疗程一般3～5天。用药期间，应监测[[凝血酶时间]]和纤维蛋白原含量。凝血酶时间正常15秒左右，使控制在正常值的2～3倍。纤维蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～1g/L。

尿激酶　从[[人尿]]中提取，[[副作用]]小，优于链激酶。国外用药剂量较大，首次剂量3000～4000IU/Kg，在10～30分钟内静脉滴入，维持量2500～4000IU/Kg/小时，疗程一般12～72小时。国内多用小剂量，一般3～5万IU/次，每日～3次。上海中山[[医院]]用法：8万IU/次，溶于5%葡萄糖溶液，静脉滴注，每日2次。以后根据监测纤维蛋白原及[[优球蛋白溶解时间]]，若纤维蛋白原低于2g/L，或优球蛋白溶解时间小于70分钟，均需暂停用药1次，可延续应用7～10天。

纤维蛋白溶酶（纤维酶，[[血浆]]酶）　首次注射剂量为5～15万IU，静脉滴注，以后每隔8～12小时注射5万Iu ，共7天。

3.抗凝疗法　常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的[[抗凝药]]物有[[肝素]]和[[香豆素]]类[[衍生物]]。

肝素　为非常有效的抗凝药物，一般成人剂量1～1.5mg/Kg，每4～6小时静脉或[[肌肉注射]]1次，并监测[[试管]]法[[凝血时间]]，以控制在20～25分钟为宜，若小于15或大于30分钟，应增大或减少剂量。

香豆素衍生物　常用的有华法灵（Warfarum）、[[新抗凝]]和[[新双香豆素]]等，一般用药后24～48小时开始发生效用，故常与肝素联合应用。一般在[[联合用药]]2天后，停止应用肝素，而用本药维持量。维持抗凝治疗时间，应按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成，需维持4～7周；髂股静脉血栓形成，需3～6个月。用药期间，应监测[[凝血酶原时间]]，使其控制在20～30秒左右。目前临床常用华法灵，一般第一日～15mg，第2日mg，以后应用维持量，每日mg左右。

4.祛聚疗法　临床常用的有[[低分子右旋糖酐]]、阿期匹林和[[潘生丁]]等。

5.中药　可用[[消栓通]]脉汤（[[丹参]]、[[川芎]]、[[当归]]、三梭、牛夕、[[水蛭]]、土别虫、[[穿山甲]]）加味。

（二）手术疗法

1. 静脉血栓取除术　适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊[[导管]]取栓，手术简便（图2-121）。

{{图片|gl91qbmi.jpg|静脉血栓取除术}}

（1）通过右下肢[[大隐静脉]]分支，插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，鼓张气囊，以防栓塞；从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧。

（2）鼓张左侧第二根导管的气囊后，连同气囊，缓缓地拉出。萎瘪第一根导管的气囊，恢复血液回流。

图2-121　髂股静脉Fogarty导管取栓术

2.下腔静脉[[结扎]]或滤网成形术　适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发[[下肢静脉回流障碍]]，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。

'''六、[[后遗症]]'''

下肢深静脉血栓形成最主要而常见的后遗症，是下肢深静脉血栓形成后[[综合征]]。根据原来病变类型不同，下肢深静脉血栓形成后综合征也分为三类：

（一）周围型（腹股沟韧带远段型）　血栓形成的滋长繁衍范围，终止于腘静脉远侧，后期通率达95%，主要病变为瓣膜破坏和踝交通支功能不全，足靴区迅速出现[[营养不良]]性的变化。治疗宜少站立，抬高患肢，应用弹力袜力或弹力绷带支持压迫，并行交通支结扎术。

（二）中央型（腹股沟韧带近段型）　血栓形成局限于髂股静脉段，不向腹股沟韧带远段的静脉扩展，血栓很少再通，主要表现为远侧静脉回流障碍，主干静脉瓣膜和踝交通支功能未受破坏。治疗宜行大隐静脉[[移植]]转流术（图2-122）。

{{图片|gl91qevl.jpg|大隐静脉移植转流术}}

图2-122　大隐静脉移植转流术

（三）混合型（腹股沟韧带近段和远段型）　最为常见，临床表现兼有上述二型特点，既有静脉回流障碍，又有深静脉和交通支瓣膜功能不全。以回流障碍为主者，治疗可行各种转流术；以逆流为主者，可行带瓣静脉段移植、股浅（远端）——[[股深静脉]]或大[[隐静脉]]（近端）移位转流及[[半腱肌]]——二头肌腘静脉瓣膜代替术。
==参看==
*[[下肢深静脉血栓形成]]
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