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2014-02-05T16:54:20Z

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【概述】

[[新生儿肺透明膜病]]（hyaline membrane disease，HMD）又称[[新生儿呼吸窘迫综合征]]（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），系指出生后不久即出现进行性[[呼吸困难]]、青紫、[[呼气]]性呻吟、吸气性三凹征和[[呼吸衰竭]]。主要见于[[早产儿]]，因肺表面活性物质不足导致进行性[[肺不张]]。其[[病理]]特征为[[肺泡]]壁至终末[[细支气管]]壁上附有嗜[[伊红]]透明膜。

【诊断】

1、病史：多系[[早产]]、刮宫产儿，或有[[窒息]]史、孕母有[[糖尿病]]、[[妊娠高血压综合征]]等。

生后6～12小时内出现进行性呼吸困难。

2、[[体征]]：患儿[[呆钝]]，面色灰白或青紫，四肢松弛。出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟及吸气性三凹征。心率先快后慢，[[心音]]由强转弱，[[胸骨]]左缘可听到收缩期杂音。[[呼吸]]频率60-100次/分或更快，呼吸节律不规则，间有暂停，两肺[[呼吸音]]减低，早期肺部[[罗音]]常不明显，以后可听到细湿罗音，[[叩诊]]可出现浊音。[[肝脏]]可增大。

3、辅助检查：[[羊水]]泡沫试验、胃液振荡试验均呈阴性；羊水[[卵磷脂]]和[[鞘磷脂]]（L/S）＜2∶1；血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈[[代谢性酸中毒]]。血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。肺部X线检查早期两肺有细小颗粒阴影，最后两肺均不透明变白，伴有黑色“[[支气管]]充气征”。X线检查应在用正压呼吸前进行，否则萎陷不久的肺泡可以重新张开使胸片无阳性表现。

【治疗措施】

不论临床拟诊或[[确诊病例]]均应积极处理，力争度过3天，存活有望。

一、一般治疗：

1、注意保暖，保证[[体温]]在36～37℃，暖箱相对湿度50％左右。用[[监护仪]]监测体温、呼吸、心率，经皮测PO2、PCO2和pH。

2、经常清除咽部粘液，保持[[呼吸道]]通畅。

3、保证营养和液体入量，不能哺乳者用1/5张含钠液60～80ml/（kg.d），第2日以后100～120ml（kg.d），[[静脉滴注]]。使用[[人工呼吸机]]者，如果吸入气中水蒸汽已[[饱和]]挂毫坑跎傥?0～60ml/（kg.d）。

4、吸氧和机械呼吸：使PaO2维持在6.7～9.3kPa（50～70mmHg），PaO2过高可导致早产儿视网膜病（ROP）而[[失明]]。吸入氧度（FiO2）＞0.6，超过24小时对肺有一定[[毒性]]，可导致[[支气管肺发育不良]]（慢性[[肺部疾病]]）。

二、表面活性物质（PS）替代[[疗法]]：

表面活性物质（PS）有天然、人工合成和混合制剂三种。由羊水、[[牛肺]]、[[猪肺]]或[[羊肺]]洗液中提取的天然制剂疗效较人工合成者为好，混合制剂系在天然制剂中加少量人工合成的二棕榈卵磷脂和[[磷脂]][[甘油]]。

一般将表面活性物质（PS）制剂100-200mg/（kg.次）混悬于4ml[[生理盐水]]中，尽早由[[气管导管]]分别滴入四个不同体位（仰卧、右、左侧卧，再仰卧），分别用面罩气囊[[复苏]]器加压呼吸1～2分钟，使PS在两侧肺内均匀分布，用药后1-2小时可见[[症状]]好转，隔12小时重复同剂量。生后2天内多次（2～3次）治疗的治愈率可提高到90％以上，生后正常呼吸前就给PS可起预防作用。

三、对症治疗：

1、纠正水、电解质和酸硷平衡紊乱 [[酸中毒]]时首选5％[[碳酸氢钠]]3～5ml/（kg.次），或根据测定的BE和CO2-CP计算：BE×体重（kg）=Na+mmol（mEq），但一日量不超过6～8mmHg/kg。高血钠时用0.3M THAM2～3ml/次，[[静脉注射]]。高血钾时用15％[[葡萄糖]]50mg/kg，并按每3～4g葡萄糖加1IU[[普通胰岛素]]，静脉滴注。

2、控制[[心力衰竭]] 用[[毛地黄]]快速制剂，如[[毒毛旋花子甙K]]0.01mg/（kg.次），或[[西地兰]]0.015mg/（kg.次），缓慢静脉注射。[[动脉导管]]重新开放者可试用[[消炎痛]]0.02mg/（kg.次），共用3次，每剂间隔12小时；小于2天者后2剂的剂量减半。

3、严重[[缺氧]]出现[[抽搐]]时，用20％[[甘露醇]]5ml/（kg.次），静脉注射。

4、呼吸衰竭时，及时用[[山梗菜]]硷或[[可拉明]]。

5、烦躁和抽搐者用[[安定]]0.2～0.3mg/（kg.次），静脉注射；或[[苯巴比妥钠]]5～7mg/（kg.次），[[肌肉注射]]。

6、关闭动脉导管在使用[[呼吸机]]时或治疗后恢复期，由于肺小动脉[[痉挛]]解除，[[肺动脉压]]力降低至低于[[主动脉]]压力，可出现由左向右分流，分流量大时可导致[[心衰]]及[[肺水肿]]，尤其是在体重＜1500g者。可用消炎痛静滴以关闭动脉导管：出生体重＜1250g者每剂0.1mg/kg，＞7天者则0.2mg/kg，12及36小时后再各用1次；本药口服效果差，如经心[[导管]]直接滴入动脉导管口，则疗效更佳。用药无效时应考虑手术[[结扎]]。

四、预防和控制[[感染]]：严格[[消毒]][[隔离]]制度；选用有效[[抗生素]]，一般用[[青霉素]]20～25万U/（kg.d）。

【[[病因学]]】

本病是因为缺乏由Ⅱ型肺泡细胞产生的表面活性物质（PS）所造成，表面活性物质的80％以上由磷脂（PL）组成，在胎龄20～24周时出现，35周后迅速增加，故本病多见于早产儿，胎龄越小，[[发病率]]越高。表面活性物质（PS）缺乏的原因有：① 早产：小于35周的早产儿Ⅱ型[[细胞]]发育未成熟，PS生成不足；② 缺氧、酸中毒、[[低温]]：均能抑制早产儿生后PS的合成；③ 糖尿病孕妇的[[胎儿]]：其胎儿[[胰岛细胞增生]]，而[[胰岛素]]具有[[拮抗]][[肾上腺皮质激素]]的作用，延迟胎肺成熟；④ 剖宫产：因其缺乏正常[[子宫收缩]]，刺激肾上腺皮质激素增加，促进肺成熟，PS相对较少；⑤ [[通气]]失常：可影响PS的合成；⑥ [[肺部感染]]：Ⅱ型细胞遭破坏，PS产量减少。

【发病机理】

表面活性物质能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的[[表面张力]]，使肺泡张开，其半衰期短而需要不断补充。表面活性物质缺乏时，肺泡表面张力增高，按照公式P（肺泡回缩率）=2T（表面张力）/r（肺泡半径），呼气时半径最小的肺泡就最先萎陷，于是发生进行性肺不张、导致临床上呼吸困难和青紫等症状进行性加重。其过程如下：[[肺泡表面活性物质]]不足→肺泡壁表面张力增高（肺泡回缩力增高）→半径最小肺泡最先萎陷→进行性肺不张→缺氧、酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→[[卵圆孔]]及[[动脉导管开放]]→右向左分流（持续胎儿循环）→肺灌流量下降→肺组织缺氧更重→[[毛细血管]]通透性增高→[[纤维蛋白]]沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。

【病理改变】

大体：两肺呈深暗红色，边缘锐，质韧如肝，外侧缘常有[[肋骨]]压迹，大小块肺组织沉水，挤肺时支气管口往往有浅红血水可见。

[[镜检]]：肺小动脉收缩，毛细血管及[[小静脉]][[瘀血]]，绝大多数肺泡[[萎缩]]，有广泛的再吸收性肺不张。典型病变为未萎陷及部分扩张的肺泡、[[肺泡管]]壁及终末毛细支气管壁上有一层透明的均匀无结构或颗粒状嗜伊红膜样物附着，它由损坏脱落的肺泡[[上皮细胞]]、纤维素和含[[蛋白质]]的[[基质]]组成。[[死胎]]中从未见过透明膜。死于生后8小时以内者，透明膜形成不全，多数还断续游离于泡腔。肺泡间隔[[血管]]瘀血。

【[[临床表现]]】

患儿几乎都是早产儿，足月儿仅约5％。产母病史常示[[贫血]]、产前[[子宫出血]]、剖宫产、[[臀位]]产和多胎儿或妊娠高血压综合征、糖尿病和[[分娩异常]]。

出生时心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即开始或在6小时内逐渐出现呼吸困难、青紫，伴呼气性呻吟、吸气性三凹征，并进行性加重。胸腹呼吸动作不协调，呼吸由快转慢、不规则或呼吸暂停，青紫明显。经[[急救]]后呼吸可好转，但过后又复发，常呈[[原发性]]发作，程度渐次加重，持续时间延长，发作间隔缩短。体温不稳定，往往不升。死亡多发生在出生后48小时内。部分病例经治疗病情渐渐缓解，病程如能超过72小时，肺成熟度增加，则多数患儿能逐渐[[康复]]。

【辅助检查】

1.羊水检查：出生前经[[羊膜]]穿刺，或出生时留取破膜的羊水，作泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值检查。

泡沫试验：取等量羊水置于5个小试管中，加入不等量的纯[[酒精]]，用力振荡15秒钟，静置15分钟后观察泡沫的形成。若为本病，用很少量酒精即能阻止羊水泡沫的形成。

卵磷脂和鞘磷脂：肺发育成熟者，羊水中的卵磷脂（L）达3.5mg/dl，与鞘磷脂（S）的比值（L/S）应为2～3∶1。若L/S＜2∶1，示为肺发育不良。

2.胃液振荡试验：胃液1ml加95％酒精1ml，振荡15秒后静置15分钟，如果沿管壁仍有一圈泡沫为阳性，可初步除外HMD，阴性则提示本病。[[假阳性]]只1％，但[[假阴性]]可达10％，抽胃液时间越晚，假阴性越多，因羊水已进入肠道。

3.羊水[[磷脂酰甘油]]（PG）测定：出生后咽部或[[气管]]吸出物作PG测定能早期提示发病可能。

4.[[血液]]检查：血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代谢性酸中毒。血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。

5.肺部X线检查：按病情轻重可分四级。

第一级为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低；

第二级除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影；

第三级除上述影像外，心缘与隔缘模糊；

第四级为广泛的白色阴影称"白色肺"，其中有黑色的秃叶树枝状空[[支气管树]]影由[[肺门]]向外周放射伸展至末梢气道，形成"支气管充气征"。用[[高压]]氧通入肺内，X线变化可获改善。

【鉴别诊断】

1、B群β[[溶血性]]链球菌（GBS）感染国内甚少见。临床表现与胸片均像HMD，但患儿常有[[胎膜早破]]或产程延长史，其母宫颈拭子GBS培养阳性，患儿胃液或气管抽吸物可发现链状排列的[[革兰氏阳性]][[球菌]]，尿液[[链球菌抗原]]试验阳性。不能除外GBS感染时，可试用青霉素。

2、[[湿肺]] 多发生于足月儿或剖宫产儿。病情较轻，病程较短，预后良好。胃液振荡试验阳性，胸片无HMD表现，[[肺气肿]]、肺瘀血、[[叶间积液]]较常见，偶有[[胸腔]]少量[[积液]]。

3、胎粪[[吸入性肺炎]] 多见于足月儿、[[过期产儿]]，有窒息及胎粪吸入史。胃液振荡试验阳性，胸片有不规则斑片状阴影，肺气肿明显。

4、另需要与先天性心[[肺畸形]]、先天性代谢病、原发性肺不张，[[肺炎]]、[[肺出血]]、肺水肿、[[气胸]]、[[颅内出血]]、[[膈疝]]以及严重贫血或[[红细胞增多症]]等鉴别诊断。足月儿要与成人型RDS鉴别。

【预防】

做好孕妇保健，防止早产。及早治疗糖尿病孕妇，剖宫产尽可能推迟到[[分娩]]发作后施行。对可能早产、羊水振荡试验阴性、L/S＜2或PG＜20mg/L的孕妇，如无严重[[高血压]]或感染者，可在分娩前1～7天口服[[倍他米松]]0.5mg或[[地塞米松]]0.75mg，均1日3次，共2天；或静注[[氢化可的松]]100mg，每12小时1次，共4次。

对可能发生本病的早产儿，尤其是气管内抽吸物无PG或胃液振荡试验阴性者可滴入1次表面活性物质150mg/kg，12小时后可再滴1次。

【预后】

[[病死率]]很高，早期应用加压[[辅助通气]]者大多可以存活。存活72小时以上者如无严重[[并发症]]，患儿常可产生足够的表面活性物质，使病情逐渐好转。并发[[脑室出血]]者预后恶劣。

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