2014年3月12日 (三) 15:08 Admin

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112.247.109.102：以“新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxie-ischemic encephalopathy HIE）是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出...”为内容创建页面

2014-01-25T19:46:11Z

以“新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxie-ischemic encephalopathy HIE）是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出...”为内容创建页面

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[[新生儿缺氧缺血性脑病]]（hypoxie-ischemic encephalopathy HIE）是指在[[围产期]][[窒息]]而导致脑的[[缺氧]][[缺血]]性损害。临床出现一系列[[脑病]]表现。本症不仅严重威胁着[[新生儿]]的生命，并且是[[新生儿期]]后病残儿中最常见的病因之一。　　
==病因[[病理]][[病机]]==

===一、病因===
围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和[[胎儿]]间[[血液循环]]和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天[[疾病]]所致者占10%。

（一）母亲因素：[[妊娠高血压综合征]]、大出血、心肺疾病、严重[[贫血]]或[[休克]]等。

（二）[[胎盘]]异常：[[胎盘早剥]]、[[前置胎盘]]、胎盘功能不良或结构异常等。

（三）胎儿因素：宫内[[发育迟缓]]、[[早产儿]]、过期产、[[先天畸形]]等。

（四）[[脐带]][[血液]]阻断：如[[脐带脱垂]]、压迫、打结或绕颈等。

（五）[[分娩]]过程因素：如[[滞产]]、[[急产]]、胎位异常，手术或应用[[麻醉药]]等。

（六）新生儿疾病：如反复[[呼吸]]暂停、RDS、心动过缓、重症[[心力衰竭]]、休克及[[红细胞增多症]]等。　　
===二、病理生理和[[病理解剖学]]变化===
（一）脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由[[葡萄糖]]氧化而来。新生儿脑[[代谢]]最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半。脑内[[糖原]]很少，葡萄糖及氧全靠脑血循环供应，缺氧首先影响脑。脑在缺氧情况下引起如下四种改变：

1. [[能量代谢]]障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加5-10倍，引起[[代谢性酸中毒]]。

2. [[通气]][[功能障碍]]：CO2贮留，使Paco2升高，产生[[呼吸性酸中毒]]。

3．由于无氧代谢脑内ATP的产生明显减少，一方面能量来源不足，脑内的氧化代谢过程受到损害，大量[[神经元]][[坏死]]。另方面使[[钠泵]]运转障碍，脑细胞内[[氯化钠]]增高，引起[[细胞内水肿]]。

4．脑[[微血管]]缺氧及血流减少，引起[[脑缺血]]，并引起[[血管]]通透性增高产生血管源性[[脑水肿]]，进一步造成脑缺血，继之发生[[脑坏死]]。

（二）[[神经病]]理特征与[[神经系统]][[后遗症]]的关系：

其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起[[脑血管]]梗塞及白质软化。目前认为有五种基本类型的病理改变：

1．脑水肿：ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的[[细胞外水肿]]（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见[[前囟]]隆起、骨缝加宽、[[脑膜]]紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及[[脑室]]腔变窄。

2．选择性神经元坏死：[[大脑]]及[[小脑]][[皮层]]的神经元坏死，导致脑回[[萎缩]]，[[胶质纤维]][[增生]]。此型脑损伤常见的后遗症为[[运动障碍]]、智力缺陷和[[惊厥]]。为缺氧性损伤，足月儿多见。

3．[[基底神经节]]大理石样变性：基底节和[[丘脑]]出现大理石样花纹。[[镜检]]神经元大量脱失、[[神经胶质]]增生，并有[[髓鞘]]过度形成。临床上表现[[锥体外系]]功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。

4．大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区出现缺血性[[脑梗塞]]，该区域相当于肩和[[骨盆]]的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂[[关节]][[无力]]，也可有[[皮质盲]]。多见于足月儿。

5．脑室周围白质转化：这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于[[侧脑室]]周围的深部白质区软化和坏死，软化面积大时可液化[[成囊]]，称空洞脑。[[临床表现]]为[[痉挛性瘫痪]]，[[智力低下]]及[[脑积水]]。　　
==临床表现==
（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟<3，5分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用[[气管内插管]]正压呼吸2分钟以上者）。

（二）[[意识障碍]]是本症的重要表现。生后即出现异常[[神经症]]状并持续24小时以上。轻型仅有[[激惹]]或[[嗜睡]]；重型意识减退、[[昏迷]]或[[木僵]]。

（三）脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。

（四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和[[强直]]性[[肌阵挛]]型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症[[发病率]]明显增加。

（五）肌张力增加、减弱或松软。可出现[[癫痫]]。

（六）原始[[反射异常]]：如拥抱[[反射]]过分活跃、减弱或消失。[[吸吮反射]]减弱或消失。

重症病例出现[[中枢性呼吸衰竭]]，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及[[眼球震颤]]、[[瞳孔]]改变等[[脑干损伤]]表现。

HIE的临床[[症状]]以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。　　
==诊断==
[[临床诊断]]依据：

（一）具有明显的围产期窒息史。见于生后12小时或24小时内出现异常神经症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。

（二）病情危重者有惊厥及[[呼吸衰竭]]。

根据病情不同分轻、中、重三度：

（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、[[兴奋]]和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。

（二）中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。

（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为[[去大脑僵直]]状态。　　
==辅助检查==
（一）颅脑[[超声]]检查：有特异性诊断价值

1．普遍回声增强、脑室变窄或消失，提示有脑水肿。

2．脑室周围[[高回声]]区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化。

3．散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血所致。

4．局限性高回声区，表明某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。

（二）CT所见：多有[[脑萎缩]]表现

1．轻度：散在、局灶低密度分布2个脑叶。

2．中度：低密度影超过2个脑叶，白质[[灰质]]对比模糊。

3．重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。

中重度常伴有蜘网膜下腔[[充血]]、[[脑室内出血]]或脑实质[[出血]]。

（三）[[脑干]][[听觉]][[诱发电位]]（BAEP）：需动态观察V波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。

（四）[[血清]][[磷酸肌酸]][[激酶]]脑型同功酶增高，此酶是脑组织损伤程度的特异性酶。　　
==鉴别诊断==
本病应和[[化脓性脑膜炎]]等疾病相鉴别：

症状：1 突然[[高热]][[畏寒]][[剧烈头痛]]伴喷射性[[呕吐]]乳幼儿可有交替出现的烦躁与嗜睡双目凝视;尖声哭叫拒乳易惊等严重者迅速进入昏迷状态

2 [[中毒]]面容[[皮肤]][[瘀点]]颈项强直[[病理反射]]阳性[[婴儿]]囟门饱满隆起[[角弓反张]]如伴有[[脱水]]的婴儿则无此表现

3 各种急性化脓性[[脑膜炎]]的特点：

(1)[[流脑]]：多于2～4月份发病以[[学龄前儿童]]多见早期即可出现皮肤瘀点或[[瘀斑]]其直径多在2毫米以上病后3～5天常有口周与[[前鼻孔]]周围的[[单纯疱疹]]

(2)[[肺炎球菌性脑膜炎]]：发病季节多以春秋为主多见于2岁以内幼儿或50岁以上成人常伴有[[肺炎]]或[[中耳炎]]

(3)[[流行性感冒]][[杆菌]]性脑膜炎：多见于2岁以内的幼儿起病较上述两型稍缓早期[[上呼吸道症状]]较明显

(4)[[金黄色葡萄球菌]]性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性[[感染]]如[[脓皮病]][[毛囊炎]]等部分病例于疾病早期可见有[[猩红热]]或[[荨麻疹]]样[[皮疹]]

(5)[[绿脓杆菌]]性脑膜炎：多见于颅脑[[外伤]]的病例亦可因[[腰椎穿刺]]或腰麻时[[消毒]]不严而污染所致病程发展较缓

4.[[实验室检查]]：(1)[[脑脊液]]：脑脊液压力明显升高外观混浊呈米汤样[[细胞]]数增至1000/立方毫米以上以中性[[多核细胞]]为主[[蛋白增高]]潘氏试验阳性[[糖和氯化物]]减少[[涂片]]或培养能找到相应的[[致病菌]][[肺炎双球菌]]脑膜炎在[[晚期]]病例可表现为[[蛋白]]细胞分离现象

(2)血培养：有病原菌生成

(3)[[血常规]]：[[白细胞]]明显增多以中性多核细胞为主但金黄色葡萄球菌性脑膜炎时白细胞总数可正常或稍低有明显核左移现象并有[[中毒颗粒]]出现

(4)皮肤瘀点涂片：流脑患者做此项检查可找到脑膜炎[[双球菌]]5.[[免疫]]试验：[[对流免疫电泳]][[乳酸]][[凝集]]试验及[[协同凝集]]试验对流脑的快速诊断阳性率均在80%以上;间接血[[凝血]]凝抑制试验[[荧光抗体]][[染色]][[放射免疫测定]]等均有助于快速诊断　　
==治疗方法==
治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能;维持体内环境的稳定;同时应予以控制惊厥减轻脑水肿改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗

(一)一般治疗：①纠正低氧[[血症]]和[[高碳酸血症]]必要时使用[[人工呼吸器]]②纠正[[低血压]]：保证充分的脑血流灌注常用[[多巴胺]]每分钟5-10μg/kg[[静脉滴注]]③供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6-8mg/kg给予④纠正代谢性酸中毒：[[碳酸氢钠]]2-3mEg/kg10%葡萄糖稀释后缓慢静滴⑤血钙低于1.9mmol/L时可[[静脉]][[葡萄糖酸钙]]⑥适当限制液体入量：每日量50-60ml/kg输液速度在4ml/kg/h以内

(二)控制惊厥：首选[[苯巴比妥钠]]首次剂量给15-20mg/kg如未止惊可按每次mg/kg追加1-2次间隔5-10分钟总负荷重为25-30mg/kg第2日开始维持量每日-5mg/kg(一次或分两次[[静脉注射]])最好能监测[[血药浓度]]惊厥停止后一周停用如惊厥频繁发作可加用[[安定]]或[[水化氯醛]]

(三)控制颅压增高：选用[[地塞米松]]0.5mg/kg[[速尿]]1mg/kg静注4-6小时后重复应用连用2-3次后若颅压仍高改用[[甘露醇]]0.25-0.5g/kg静注间歇4-6小时力争在48-72小时内使颅压明显下降

(四)[[中枢神经系统]]兴奋药等：可用[[细胞色素C]]三磷酸脲苷[[辅酶A]]等每日静脉滴注直至症状明显好转;也可使用[[胞二磷胆碱]]100-125mg/日稀释后静点生后第2日开始每日一次静滴;[[脑活素]]5ml以[[生理盐水]]稀释后静滴均可改善脑组织代谢治疗必须持续至症状完全消失中度HIE应治疗10-14日重度HIE应治疗14-21日或更长治疗开始得愈早愈好一般应在生后24小时内即开始治疗尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤七预后导致不良预后的一些因素有：①重度HIE;②出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变;③频繁惊厥发作药物不能控制者治疗一周后症状仍未消失者④治疗二周后[[脑电图]]仍有中度以上改变⑤脑B超和脑CT有Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血脑实质有大面积缺氧缺血性改变尤其在1-2周后出现囊腔空洞者　　
==新生儿缺氧缺血性脑病常用[[中成药]]==

===1.克比奇[[羚羊角胶囊]]===
主要成分：[[羚羊角]]。

功用与药理：[[平肝熄风]]，[[清肝]]明目，散血[[解毒]]。[[药效学]]研究表明，本品对中枢神经兴奋药[[咖啡因]]引起的惊厥有对抗作用，能降低惊厥率，增高恢复率，具有明显[[镇静]]抗惊厥作用；且能选择性降低[[体温]]中枢的病态[[兴奋性]]，具有[[清热解毒]]作用。此外，还有抗[[痉挛]]，降血压等作用。

用量与用法：每粒0.3g，每次粒，每日次或遵医嘱，口服。　　
===2.[[琥珀抱龙丸]]===
主要成分：山药、[[胆南星]]、[[琥珀]]、[[朱砂]]、[[甘草]]、[[茯苓]]、[[人参]]等。

功用与药理：镇静[[安神]]，[[清热化痰]]。方中药物具有抗惊厥作用，胆南星水浸剂可明显降低[[士的宁]]所致的小鼠惊厥率和[[死亡率]]，琥珀中所含的[[琥珀酸]]对电惊厥等都有明显抑制作用，并能明显减少小白鼠自发活动；朱砂能降低中枢神经系统的兴奋性。此外，甘草还有[[解热]]抗炎作用。

用量与用法：婴儿每次g，每日次，开水化服。　　
===3.[[全蝎]]散===
主要成分：全蝎、朱砂、[[天南星]]、[[天麻]]、[[黄连]]等。

功用与药理：[[熄风]]镇惊，导滞[[通便]]。方中朱砂、天南星、天麻、黄连、全蝎等有抗惊厥或镇静作用，天麻能使小鼠自发活动明显减少，且有明显对抗[[戊四氮]]阵发性惊厥作用。此外，黄连、大黄等还有较强的[[抗菌]]及抗病毒作用。

用量与用法：本品为[[散剂]]，每次g，白开水送下。中病即止。　　
==预后==
导致不良预后的一些因素有：①重度HIE；②出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；③频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。④治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。⑤脑B超和脑CT有Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。　　
==预防==
预防重于治疗，一旦发现[[胎儿宫内窘迫]]，立即为产妇供氧，并准备新生儿的[[复苏]]和供氧。新生儿出生后宜平卧，[[头部]]稍高，少扰动。

（一）在分娩过程中要严密监护胎儿心率，定时测定胎儿[[头皮]]血pH和血气，发现宫内窘迫须及时给氧及静注葡萄糖等药物，并选择最佳方式尽快结束分娩。

（二）生后窒息的新生儿，要力争在5分钟内建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。

（三）窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命[[体征]]，一旦发现有异常神经症状如意识障碍、肢体张力减弱、以及原始反射不易引出，便应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者中后遗症的发生率。

[[分类:疾病]][[分类:新生儿]]
==参考==
*[[儿科学/新生儿缺氧缺血性脑病|《儿科学》- 新生儿缺氧缺血性脑病]]
==健康问答网关于新生儿缺氧缺血性脑病的相关提问==
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	*[[儿科学/新生儿缺氧缺血性脑病\|《儿科学》- 新生儿缺氧缺血性脑病]]		*[[儿科学/新生儿缺氧缺血性脑病\|《儿科学》- 新生儿缺氧缺血性脑病]]
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新生儿缺氧缺血性脑病 - 版本历史

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