112.247.67.26：以“寒冷损伤综合征(cold injury syndrome)，简称新生儿冷伤，因多有皮肤硬肿，故又称之为新生儿硬肿症。系由于寒冷...”为内容创建页面

2014-02-06T06:34:09Z

以“寒冷损伤综合征(cold injury syndrome)，简称新生儿冷伤，因多有皮肤硬肿，故又称之为新生儿硬肿症。系由于寒冷...”为内容创建页面

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寒冷损伤[[综合征]](cold injury syndrome)，简称[[新生儿]][[冷伤]]，因多有[[皮肤]]硬肿，故又称之为[[新生儿硬肿症]]。系由于寒冷或(和)多种[[疾病]]所致，以[[低体温]]和皮肤硬肿为主要[[临床表现]]，重症可并发[[多器官功能衰竭]]。多见于[[早产儿]]和寒冷的季节，也可发生在严重的[[败血症]]过程中，以皮肤、皮下脂肪组织[[硬化]]、[[水肿]]为特征，以[[早产]]、[[窒息]]、[[感染]]的新生儿为常见，重症可出现多器官功能损害。
==新生儿寒冷损伤综合征的病因==
(一)发病原因

寒冷、[[早产]]、[[感染]]、[[缺氧]]为本病的可能致病因素。

1.内因

①[[体温]]调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加[[产热]]和减少散热的调节功能差，使体温降低。

②体表面积相对较大，皮下脂肪少，[[皮肤]]薄，[[血管]]丰富，易于失热。寒冷时散热增加，导致[[低体温]]。

③躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失，体温便可降低。

④[[新生儿]]由于缺乏[[寒战]]反应，寒冷时主要靠棕色脂肪[[代偿]]产热，但其代偿能力有限，寒冷时易出现低体温。棕色脂肪分布在颈、[[肩胛]]间、[[腋下]]、中心[[动脉]]、肾和[[肾上腺]]周围。

⑤皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，由于其熔点高，低体温时易于凝固，出现皮肤硬肿。

2.[[外因]]

①寒冷环境：寒冷使[[末梢血]]管收缩，[[去甲肾上腺素]]分泌增多，致棕色[[脂肪分解]]，增加产热以维持体温，寒冷时间长，则棕色脂肪耗竭，[[化学]]产热能力剧降，导致新生儿寒冷损伤，发生[[心肺功能]]抑制的恶性循环。[[胎儿]]娩出后体温随室温下降;[[窒息]]、[[麻醉]]、母用[[镇静药]]、感染及[[产伤]]等因素，均可影响体温调节，更易发生低体温。

②摄入量不足：[[早产儿]]热量摄入不足，加之新生儿[[糖原]]储备少，产热来源受限。

③[[疾病]]：[[重症肺炎]]、[[败血症]]、[[腹泻]]、窒息及严重的先天感染，[[先天性心脏病]]或[[畸形]]，基础疾病本身即致[[代谢]]的失衡，抑制了[[神经调节]]，造成[[微循环障碍]]，促进本病进程，严重硬肿常示[[新生儿病]]情危重的征象。

(二)发病机制

近年来，对[[低温]]引起的[[病理]]生理的改变有了进一步的了解，国外学者提出多数[[细胞]]受到寒冷时，细胞及细胞内膜的结构发生严重变化。[[脂质]]首先凝固并与膜的成分分离，使膜结构失去通透屏障作用。因此寒冷损伤对机体影响广泛，国内学者提出[[硬肿症]]存在微循环障碍、[[休克]]和DIC病理过程，使全身主要脏器的代谢和功能发生改变。

1.体温调节的障碍体温降至20～25℃后抑制了[[中枢神经系统]]。

2.[[心血管系统]] 寒冷使[[窦房结]]抑制，心率缓慢，体温&lt;28℃时易出现心率失常;[[血管收缩]]，血黏度增高，[[肺循环]]和[[体循环]]阻力增高，[[中心静脉压]]上升;肢体血流图显示患处血流波幅下降，血流减少。

3.[[呼吸系统]] [[呼吸]]频率、通气量和[[潮气量]]与体温成比例下降，体温16～20℃时出现呼吸暂停;体温&lt;25℃肺血管[[紧张]]度下降，肺[[血容量]]增多，肺血管床随体温降低而扩张，出现[[肺水肿]]和[[肺出血]]。

4.中枢[[神经系统]] 低体温使[[脑血管]]收缩、[[血流量]]下降，逐渐出现感觉和[[运动障碍]]、[[瞳孔散大]]、[[昏迷]]、体温降至18～20℃时[[脑电图]]波形消失。

5.[[血液]]系统随体温降低，[[血细胞比容]]逐渐增高，[[血浆]]容量下降，[[血小板]]和[[白细胞减少]]，[[红细胞]]变形，破碎[[红细胞增多]]，红细胞[[表面电荷]]减少，易发生凝聚。血[[氧离曲线]]左移。体温&lt;29℃时[[凝血酶原时间]]延长，AT-Ⅲ、Ⅶ因子浓度减少、纤溶活性增加发生[[凝血障碍]]和[[弥漫性血管内凝血]]。

6.[[肾功能]] 随体温降低[[肾血流量]]减少，导致[[少尿]]、[[无尿]]、血[[肌酐]]增高。

7.[[胃肠道]] 肠蠕动减弱，[[肝脏]][[解毒]]功能及星状细胞吞噬活性降低、[[白细胞]]趋化、吞噬及过氧化酶产物的功能明显降低容易发生感染，[[过氧化氢酶]]浓度下降，肾、心[[LDH]][[同工酶]]活性相对增加。

8.代谢摄氧和耗氧随核心温度平行下降，[[呼吸商]]低于正常，核心体温30℃时，呼吸商降至0.65;[[葡萄糖]]代谢率下降，利用减少，易发生[[低血糖]];组织血流量减少，缺氧致[[乳酸]]堆积，产生[[代谢性酸中毒]];[[呼吸中枢]]的抑制，使CO2排出减少，出现[[呼吸性酸中毒]]。
==新生儿寒冷损伤综合征的症状==
1. 病史多发生在寒冷季节;早期[[新生儿]]和[[早产儿]]多见;有[[早产]]、[[窒息]]、[[产伤]]、[[感染]]、热量供给不足等病史。夏季发病大多由严重感染和[[缺氧]]引起。

2. 多发生于寒冷季节或重症感染时。常于生后1周内发病，早产儿多见。[[低体温]]和[[皮肤]]硬肿是本病的主要特点。

1)一般表现：反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低弱或不哭，活动减少，也可出现[[呼吸]]暂停等。

2)低体温：[[新生儿低体温]]是指[[体温]]&lt;35oC。轻症为30～35oC;重症&lt;30oC，也可出现四肢甚至全身冰冷。低体温时常伴有心率减慢。

3)皮肤硬肿：即皮肤紧贴[[皮下组织]]，不能移动，按之似橡皮样感，呈暗红色或青紫色。伴[[水肿]]者有指压凹陷。硬肿常呈对称性，其发生顺序依次为：[[下肢]]→臀部→面颊→[[上肢]]→全身。硬肿的面积可按头颈部20%、双上肢18%、前胸及[[腹部]]14%、[[背部]]及腰[[骶]]部14%、臀部8%及双下肢26%进行计算。严重硬肿可妨碍[[关节]]活动，[[胸部]]受累可致[[呼吸困难]]。

4)多器官功能损害：[[循环障碍]]([[心功能]]低下、[[心肌]]损害、[[休克]])，DIC，[[急性肾衰竭]]，[[肺出血]]及酸碱、水电解质、[[内分泌]]紊乱，[[功能障碍]]。心率开始可有一过性增快(&gt;160次/分)，随病情加重，体温降低，可逐渐变慢，[[血管]]充盈时间延长，严重时心率&lt;100次/分，[[心音低钝]]，节律不齐，如体温恢复后心率仍&lt;100次/分，可能心肌受损，心型[[同工酶]]活性增强，示[[心源性休克]]。中重度硬肿多数(77.8%)发生高[[氮质血症]]，22.2%发生急性肾衰竭

5)感染：并存感染者常并发[[肺炎]]、[[败血症]]。

根据病史、[[临床表现]]及[[实验室检查]]可做出诊断。根据硬肿范围、一般状况、体温，以及有无休克、肺出血而分为轻、中、重度。

皮肤硬肿范围诊断按照皮肤硬肿范围大小分轻、中、重三度。轻度：硬肿范围小于30%;中度：硬肿范围在30%～50%;重度：硬肿范围大于50%。

[[硬肿症]]皮下脂肪韧度诊断分度 Ⅰ度：皮下脂肪稍硬，[[肤色]]轻度发红;Ⅱ度：水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红;Ⅲ度：水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样硬度，肤色暗红。

危重硬肿症诊断标准依据[[卫生部]]妇幼司儿童[[急救]]项目办公室所拟定的“危重病例评分法试行方案”，规定以下两项指标：

(1)肛温在30℃以下，硬肿Ⅱ度以上，不论范围大小。

(2)肛温在33℃以下，硬肿Ⅱ度以上，范围超过60%。

凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。
==新生儿寒冷损伤综合征的诊断==

===新生儿寒冷损伤综合征的检查化验===
根据病情需要，检测[[血常规]]、[[动脉血]]气和血电解质、[[血糖]]、[[尿素氮]]、[[肌酐]]、DIC筛查试验。必要时可做ECG及X光胸片等。

1.血常规 [[末梢血]][[白细胞]]总数无明显变化，合并[[感染]]时白细胞总数及[[中性粒细胞]]可有不同程度的增高或降低。若中性粒细胞明显增高或减少者，提示预后不良。并发DIC者，[[血小板]]明显下降。

2.DIC筛选试验重症[[凝血障碍]][[凝血酶原时间]]延长，伴DIC时[[凝血活酶]]时间延长，[[3P试验]]阳性，[[纤维蛋白原]]降低。对危重[[硬肿症]]拟诊DIC者应作以下6项检查： (1)[[血小板计数]]：血小板计数常呈进行性下降，约2/3患儿血小板计数&lt;100×109/L(10万/mm3)。

(2)凝血酶原时间：重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在4天内者≥20s，日龄在第5天及以上者≥15s。

(3)凝血活酶时间：[[白陶土]]部分凝血活酶时间&gt;45s。

(4)[[血浆]][[凝血酶时间]]：[[新生儿]]正常值19～44s(年长儿16.3s)，比同日龄对照组&gt;3s有诊断意义。

(5)纤维蛋白原：纤维蛋白原&lt;1.17g/L(117mg/dl)，&lt;1.16g/L(160mg/dl)有参考价值。

(6)3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验)：生后1天正常新生儿的65%纤溶活力增强，可有[[纤维蛋白]][[降解产物]]([[FDP]])，故3P试验可以阳性，24h后仍阳性则不正常，但DIC晚期3P试验可转为阴性。

3.血[[生化]] [[低温]]时因拒乳，[[糖原]]及能量消耗增加，血糖常降低;可有肌酐、[[非蛋白氮]]增高。

4.[[血气分析]] 以[[酸中毒]]为主要表现。由于[[缺氧]]和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。

5.超微量[[红细胞]]电泳时间测定由于[[血液]]黏稠度增加，红细胞电泳时间延长。

6. [[心电图]]改变　部分病例可有心电图改变，表现为Q-T延长、[[低血压]]、T波低平或S-T段下降。

7.胸片并存[[肺炎]]者可见散在斑片状阴影。

8.血糖常降低，可有肌酐、非蛋白氮增高。
===新生儿寒冷损伤综合征的鉴别诊断===
应与[[新生儿水肿]]和[[新生儿皮下坏疽]]相鉴别。

1.新生儿[[水肿]] ①[[局限性水肿]]：常发生于女婴[[会阴]]部，数日内可自愈;②[[早产儿]]水肿：[[下肢]]常见凹陷性水肿，有时延及[[手背]]、[[眼睑]]或[[头皮]]，大多数可自行消退;③[[新生儿]]Rh[[溶血]]病或先天性肾病：水肿较严重，并有其各自的临床特点。

2.新生儿皮下[[坏疽]] 常由[[金黄色葡萄球菌感染]]所致。多见于寒冷季节。有[[难产]]或产钳[[分娩]]史。常发生于身体受压部位(枕、背、臀部等)或受损(如产钳)部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延。
==新生儿寒冷损伤综合征的并发症==
重度[[硬肿症]]常发生[[休克]]及[[弥漫性血管内凝血]](DIC)，[[血压]]低、[[心音低钝]]、[[少尿]]甚至[[无尿]];临终前常有肺、[[消化道]]、[[皮肤黏膜]]等[[出血]]。
==新生儿寒冷损伤综合征的预防和治疗方法==
预防重于治疗。

1.做好[[围生期]]保健做好围生期保健(尤其是农村)和宣教，加强[[产前检查]]，防止[[妊娠]][[并发症]]。避免[[早产]]、低出生体重儿及[[产伤]]。

2.做好保暖寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备，[[新生儿]]一旦娩出即用预暖的毛巾包裹，做好保暖，使新生儿[[体温]]稳定，特别对[[高危儿]]做好体温监护，保证供给足够热量。

3.积极治疗[[感染]] 积极治疗引起[[硬肿症]]的基础[[疾病]]，如感染、[[颅内出血]]、[[畸形]]、[[窒息]]、产伤等。
===新生儿寒冷损伤综合征的西医治疗===
(一)治疗

1. 其目的是在体内[[产热]]不足的情况下，通过提高环境温度(减少失热或外加热)，以恢复和保持[[正常体温]]。[[新生儿]]由于[[腋窝]]部皮下含有较多棕色脂肪，[[冷伤]]初期，棕色脂肪[[代偿]]产热增加，则TA-R≥0oC;正常状态下，棕色脂肪不产热，TA-R&lt;0oC;重症新生儿冷伤，因棕色脂肪耗尽，故TA-R也&lt;0oC。因此，腋温-肛温差(TA-R)可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。

(1) 若肛温&gt;30oC，TA-R≥0，提示[[体温]]虽低，但棕色脂肪产热较好，此时将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在6～12小时内可恢复正常体温。

(2) 当肛温&lt;30oC时，多数患儿TA-R&lt;0，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，肛温&lt;30oC时，一般均应将患儿置于暖箱比肛温高1～2oC的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温0.5～1oC(箱温不超过34oC)，在12～24小时内恢复正常体温。

2. 供给充足的热量有助于复温和维持正常的体温。热量供给从每日KJ/Kg(50Kcal/Kg)开始，逐渐增加至每日～502KJ/Kg(100～120Kcal/Kg)。喂养困难者可给予部分或完全[[静脉]]营养。液体按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)计算，有明显心、[[肾功能]]损害者，应严格控制[[输液]]速度及液体入量。

3.控制[[感染]] 根据血培养和药敏结果应用[[抗生素]]。

4.纠正器官功能紊乱

(1)DIC治疗：重症硬肿常伴有DIC，是[[硬肿症]]死亡的重要原因，抓紧高凝期治疗是关键。

①[[肝素]]：应慎用肝素，掌握好指征，出现重度[[微循环障碍]]时应用，肛温≤34℃，[[收缩压]]≤5.3kPa(40mmHg);[[实验室检查]]发现[[红细胞]]变形及红细胞碎片;有[[出血倾向]]，[[血小板]]≤6×109/L(6万/mm3)，[[纤维蛋白原]]≤1.5g/L(≤150mg/ml)，[[纤维蛋白裂解产物]]≥10µg/ml。亦有主张血小板≤10×109/L时，DIC高凝阶段及早应用肝素。

常用量首次0.5～1mg/kg，以后每6～8小时1次，每次mg/kg，随病情好转延长时间和减少用量，直至[[凝血]]恢复正常逐渐停止。为补充[[凝血因子]]可少量输鲜血或[[血浆]]。

②[[双嘧达莫]]([[潘生丁]])：有抑制血小板凝集、降低血黏度作用，常用量1～2mg/(kg.d)，加入[[葡萄糖]]液中静滴，注意不与其他药物混合，以免发生沉淀。

(2)[[血管]]活性药物：抗休克、改善[[微循环]]应用血管活性药物。

①[[莨菪碱]]类药物：能改善微循环，抑制血小板凝集，调节[[副交感神经]]功能，常用微调Ⅱ号(每支含[[东莨菪碱]]0.6mg、[[阿托品]]0.2mg)，每次/2～1支，1～2次/d;或用东莨菪碱每次～0.2mg/kg或东莨菪碱(654-2)每次～2mg/kg，病情严重者除静滴外可临时加静推。

②[[多巴胺]]：能增加[[心脏]]收缩力，增快心率，选择性扩张肾血管，5～10mg/次加入10%葡萄糖液内静滴，速度5～10µg/(min.kg)。

③[[酚妥拉明]](单用或加多巴胺)：有抗休克、改善微循环、解除肺血管[[痉挛]]的作用，开始剂量按每次～1mg/kg，常用1mg试验治疗后以1～2µg/(min.kg)维持，应用中注意[[血压]]。

(3)[[肾功能衰竭]]：可用[[呋塞米]]每次mg/kg[[静注]]，严格控制液体量，无效者加用多巴胺或[[氨茶碱]]。

(4)机械正压通气：[[肺出血]]早期使用机械正压通气治疗。

4.抗生素控制感染针对[[病原菌]]选用相应的抗生素，[[肾毒性]]抗生素慎用或不用。

5.中药 [[复方丹参注射液]]2ml加入葡萄糖液中静滴;[[红花油]]、[[消肿膏]]等外用可能有一定疗效。

(二)预后

1.做好[[围生期]]保健工作，宣传预防新生儿冷伤的知识。

2.避免[[早产]]、[[产伤]]和[[窒息]]等，及时治疗诱发冷伤的各种[[疾病]]。

3.尽早开始喂养，保证充足的热量供应。

4.注意保暖，产房温度不宜低于24oC，生后应立即擦干[[皮肤]]，用预热的被毯包裹。有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放入[[婴儿]]床中。
==参看==
*[[儿科疾病]]
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新生儿寒冷损伤综合征 - 版本历史

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