112.247.109.102：以“{{头部模板-肿瘤}} 慢性髓细胞白血病(chronic myelocytic leukemia，CML)是一种影响血液及骨髓的恶性肿瘤，它的特点是产...”为内容创建页面

2014-01-27T05:31:46Z

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[[慢性髓细胞白血病]](chronic myelocytic leukemia，CML)是一种影响[[血液]]及[[骨髓]]的[[恶性肿瘤]]，它的特点是产生大量不成熟的[[白细胞]]，这些白细胞在[[骨髓]]内聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能够通过[[血液]]在全身扩散，导致病人出现[[贫血]]、容易[[出血]]、[[感染]]及[[器官浸润]]等。

慢性髓细胞白血病是一种相对少见的恶性肿瘤，大约占所有癌症的0.3%，占成人白血病的20%；一般人群中，大约每10万有1至2个人患有该病。
==慢性髓细胞白血病的病因==
慢性髓细胞白血病的病因仍未明确，但认为[[费城染色体]]与该病密切相关，大约有90至95%的病人出现费城染色体。

离子[[辐射]]可以使CML发生率增高，在广岛和长畸原子弹爆炸后幸存者、接受[[脊椎]][[放疗]]的[[强直性脊椎炎]]患者和接受放疗的[[宫颈癌]]患者中CML[[发病率]]与其他人群相比明显增高。长期接触苯和接受[[化疗]]的各种[[肿瘤]]患者可导致CML发生，提示某些化学物质亦与CML发关。CML患者HLA[[抗原]]CW3和CW4频率增高，表明其可能是CML的易感[[基因]]。尽管有家族性CML的报道，但CML家族性聚集非常罕见，此外单[[合子]]双胞胎的其他成员CML发病无增高趋势，CML患者的父母及子女均无CML特征性Ph[[染色体]]，说明CML是一种获得性[[白血病]]，与[[遗传因素]]无关。

==慢性髓细胞白血病的症状==
1.慢性期

(1)[[症状]]：通常大多数CML患者临床上处于“慢性”或“稳定”阶段，此期可持续3～4年。常见的症状包括：[[贫血]]、脾区不适、[[出血]]及[[乏力]]、[[体重减轻]]和[[低热]]等[[代谢]]增高的表现。20%～40%的患者无症状，因常规体检发现[[白细胞]]数、[[血小板]]数增高或[[脾脏]]肿大而诊断。少数病人有[[痛风]]性小[[关节疼痛]]。此外，还有[[视力障碍]]、[[神经系统病变]]以及[[阴茎异常勃起]]等。慢性期患者不易[[感染]]，[[发热]]少见。

(2)[[体征]]：主要表现为脏器[[浸润]]。90%患者脾脏肿大，程度不一，肋下可及至巨脾伸延至[[盆腔]]，质硬常有明显切迹。[[脾栓塞]]时脾区可触及摩擦感或闻及[[摩擦音]]。可有轻到中度[[肝脏肿大]]，[[淋巴结肿大]]少见。[[胸骨]]常有[[压痛]]，以[[胸骨柄]]的下端为著。眼底[[视网膜]]浸润，可见到视网膜血管迂回扩张，并可见呈片状的[[出血斑]]以及白色浸润中心。

2.急变期慢性期经过数月或数年之后，恶性[[造血干细胞]]极度[[增生]]，[[骨髓]]原粒+早幼[[粒细胞]]≥20%，可伴由[[血小板衍生生长因子]]过多引起的[[骨髓纤维化]]改变。每个病人何时急变尚不能预测。一旦发生急变，病情迅速恶化，治疗非常困难，存活期很少超过6～12个月。

(1)症状：有不明原因的发热、脾进一步肿大;出现[[骨痛]]、出血以及髓外肿物等浸润现象，如淋巴结肿大、[[皮肤]]软组织肿块或溶骨性病变。

(2)急变类型：

①约65%为急粒变：包括：A.原始粒细胞危象，病情突然骤变，骨髓或[[血液]]中出现大量的原始粒细胞，原粒+早幼粒&gt;90%，病情发展快，病程短，一般在1～2个月内死亡;B.慢粒急变，指CML经数周至数月的转变过程，出现[[急性白血病]]的所有征象。骨髓中原始+早幼粒&gt;20%。对治疗[[耐药]]，生存期不超过6个月。

②约30%为[[急淋]]变：包括普通型[[急性淋巴细胞白血病]](C-[[ALL]])、非T非[[B淋巴细胞]][[白血病]]、前[[B细胞]]白血病及B、[[T细胞]]白血病。急淋变经过[[长春新碱]]及[[泼尼松]]可获暂时的缓解，但最终在0.5～1年内死亡。

③5%为其他少见类型的急髓变：包括组织细胞变、[[红白血病]]变、[[巨核细胞]]变及急性单核细胞变。血象、骨髓象、[[细胞形态学]]等改变有其相应的特征，且预后差，绝大多数患者急变后6个月内死亡。

3.加速期介于慢性期和[[急性期]]之间，此期临床开始出现低热、[[脾大]]等现象，贫血逐渐加重，白细胞持续上升，幼稚[[细胞]]开始增多，原粒+早幼粒≥10%，对原来有效的药物出现耐药。在数周或数月内即可演变成典型的急性期。[[染色体]]在此期已有变化如急性期，故染色体的改变早于血液学和临床的转变，可作为[[疾病]]进展及预后判断的指标。

典型的CML伴有脾大，外周血白细胞数增高，可见各阶段幼稚粒细胞，嗜酸和[[嗜碱]]粒细胞增高。[[骨髓增生]]明显或极度活跃，以粒细胞系增生为主，中性晚幼及杆状核粒细胞明显增生，嗜酸和(或)嗜碱粒细胞亦增多，巨核细胞系常增生。[[中性粒细胞]][[碱性磷酸酶]]积分([[ALP]])减低。[[细胞遗传学]]检查有Ph染色体或应用[[分子]][[生物学方法]]检测出BCR-ABL[[基因]]重排或融合，诊断并不困难。

诊断标准：典型CML又称为[[慢性粒细胞白血病]](CGL)，必须具Ph染色体阳性BCR-ABL[[融合基因]]阳性，或Ph染色体阴性，但BCR-ABL融合基因阳性。同时须并有下列两项之一者：①外周血白细胞升高，以中性粒细胞为主，不成熟粒细胞&gt;10%，[[原始细胞]](Ⅰ+Ⅱ型)&lt;10%。②骨髓增生明显至极度活跃，以中性中幼粒细胞及以下阶段中性粒细胞为主，原始细胞(Ⅰ+Ⅱ型)&lt;10%。

1.分期标准因为90%的CML经中数时间约3年的慢性期后，不可避免地进入加速期，最后进一步发展至急变期，以急性[[白细胞病]]告终,故必须了解每期的特征。下面介绍国内目前应用的分期标准。

(1)慢性期：

①[[临床表现]]：无症状，或仅有低热、乏力、[[多汗]]、体重减轻等症状。

②血象：[[白细胞计数]]升高，主要为中性中幼、晚幼、杆状和分叶粒细胞，原始细胞(Ⅰ+Ⅱ型)&lt;10%，嗜碱和嗜酸细胞增多，可有少量幼稚[[红细胞]]。

③骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主。中、晚幼及杆状[[粒细胞增多]]，原始细胞(Ⅰ+Ⅱ型)&lt;10%。

④Ph染色体和(或)BCR-ABL融合基因阳性。

⑤外周血CFU-GM培养：[[集落]]和集簇数较正常明显升高。

(2)加速期具有下列任意2项者，即可诊断。

①不明原因的发热，贫血、出血加重和(或)[[骨骼]][[疼痛]]。

②脾进行性肿大。

③非药物引起的血小板进行性减少或增多。

④外周血[[嗜碱细胞]]&gt;20%。

⑤外周血和(或)骨髓中原始细胞(Ⅰ+Ⅱ型)≥10%，但&lt;20%。

⑥骨髓[[病理]]有[[胶原纤维]]显著增生。

⑦出现Ph染色体以外的[[染色体异常]](8号、17号、19号及22号最为常见)。

⑧对传统的抗CGL药物治疗失效。

⑨CFU-GM增生和[[分化]]缺陷，集簇增加，集簇/集落比值增高。

(3)急变期具有下列任意一项者，即可诊断。

①外周血或骨髓中，原始细胞(Ⅰ+Ⅱ型)，或原始+幼稚[[淋巴细胞]]，或原始+幼稚[[单核细胞]]≥20%。

②外周血原始细胞(Ⅰ+Ⅱ型)+早幼粒细胞≥30%。

③骨髓原始细胞(Ⅰ+Ⅱ型)+早幼粒细胞≥50%。

④髓外原始细胞浸润。

3.按预后因素分期：国外有学者根据不良预后因素或回归方程计算结果提出了一些分期标准。

分组：尽管已提出过几个分组模式，但迄今较为公认的是Sokal等(1984)在国际CMI。预后研究组上提出的相对危险公式：

男性为1，女性为2，[[血细胞比容]]以%计算。按上述公式计算相对危险值，可将CML患者分为低危组(&lt;0.8)，中危组(0.8～1.2)和高危组(&gt;1.2)。

由于上述公式主要是根据常规[[化疗]](主要是[[白消安]]和[[羟基脲]])患者推论出来的，对用IFN-α治疗的患者的价值相对较差。最近，Hasford等依据1300例用IFN-α治疗患者的资料提出了一新积分系统。

诊断评析：临床上遇原因不明的脾明显肿大、[[胸骨压痛]]、外周血白细胞数明显升高和(或)嗜碱、嗜酸细胞增多的患者，均要警惕CML的存在，及时进行[[血涂片]]仔细观察[[有核细胞]]形态，如出现一定数量的中性晚、中幼粒细胞，在排除了[[类白血病反应]]后，即可做出CML的初步诊断。故重视临床查体及[[血常规检查]]，可为CML的诊断提供极有价值的信息。

骨髓穿刺显示增生明显或极度活跃，且以粒细胞系为主，其中主要为中性中幼粒细胞及以下阶段中性粒细胞，即可基本诊断为CML。按照国际标准，诊断CML应有细胞遗传学和(或)分子[[生物学]]证据，即检出Ph染色体和(或)BCR-ABL融合基因，或至少检出后者所表达的BCR-ABL融合[[蛋白]]。尤其在临床或血液学不典型的病例，更需进行这方面的检查，以提高诊断及鉴别诊断的水平。
==慢性髓细胞白血病的诊断==
急性髓细胞白血病主要依靠[[血常规]]、[[骨髓穿刺活检]]来诊断的；表现为外周血白细胞异常升高和骨髓大量的白血病细胞堆积。

===慢性髓细胞白血病的检查化验===
1.慢性期

(1)血象：[[白细胞]]数常&gt;50×109/L有时可达500×109/L以上。约1/3患者[[血红蛋白]]&lt;110g/L，[[贫血]]多为正常[[细胞]][[正色]]素性。[[血小板]]往往增多，有时高达1000×109/L，少数病人可正常减少。[[血涂片]]检查中可见不同[[成熟阶段]]的[[粒细胞]]，以中、[[晚幼粒细胞]]阶段居多。原料细胞&lt;5%，原粒+早幼粒细胞≤10%，[[嗜酸性]]及[[嗜碱性粒细胞]]增多，有少量有核[[红细胞]]出现。

(2)[[骨髓]]象：[[增生]]极度活跃或明显活跃，以粒系为著，粒与红之比可增至10∶1～20∶1，粒系各阶段均增加，以中、晚幼粒细胞增加为主。嗜酸性与嗜碱性粒细胞比例明显高于正常，[[巨核细胞]]及血小板亦增多。

(3)中性粒胞[[碱性磷酸酶]]([[ALP]])：[[染色]]积分减低或接近于零。

(4)[[细胞遗传]]及[[分子]][[生物学]]检查：90%以上的慢性期患者骨髓中期分裂细胞往往Ph[[染色体]]阳性，分带技术证明9号染色体长臂3区4带与22号染色体1区1带部分片段相互[[易位]]，即t(9;22)(q34;11)。[[荧光素]][[染色体原位杂交]]术(FISH)敏感性更高。提取骨髓或外周血单个核细胞的[[DNA]]，经DNA[[印迹法]]可检测到bcr[[基因]]重排，发生在5'端(b3a2)。若提取骨髓或血单个核细胞部[[RNA]]，经[[反转录]][[聚合酶链反应]](RT-PCR)术可检测到bcr/abl[[转录产物]]mRNA，是目前最灵敏而又特异的方法。

(5)[[血清]][[生化]]测定：[[血清尿酸]]、[[乳酸脱氢酶]]及[[溶菌酶]]往往增高。

2.急变期贫血迅速加重，骨髓及外周血中原始粒细胞明显增多。骨髓原始粒细胞≥20%,如为急性危象则可达卡90%以上，[[血小板减少]]，中性分叶核细胞碱性磷酸酶可升高或正常，[[遗传学]]检查，常为[[非整倍体]]，除t(9;22)(q341;q11)的Ph染色体外，还附加其他染色体的异常，如出现第二个Ph染色体，或多一个号染色体(+8)，或者说17号染色体长臂等臂缺失(ISO17q-)。

3.加速期白细胞持续上升,幼稚细胞开始增多,原粒+早幼粒≥10%。

1.骨髓活检[[病理]]切片银染常示[[网状纤维]]增生,约一半患者为显著增生。

2.根据病情,[[症状]]、[[体征]]、选择做[[X线]]、[[CT]]、[[MRI]]、[[B超]]、[[心电图]]等检查。
===慢性髓细胞白血病的鉴别诊断===
1.在不典型情况下CML应与[[类白血病反应]]鉴别类白血病反应可继发于[[休克]]、严重[[感染]]、[[结核病]]、晚期[[肿瘤]]或[[妊娠]]中、后期，[[白细胞]]数多低于50×109/L，[[中性粒细胞]][[碱性磷酸酶染色]]积分往往升高，不伴有Ph[[染色体]]及bcr/abl[[融合基因]]异常，原发[[疾病控制]]后，白细胞可恢复正常。尚需与[[原发性骨髓纤维化]](MF)鉴别，MF常有明显的[[脾大]]、白细胞和[[血小板]]可以增高，血片中出现幼粒、[[幼红细胞]]，易和CML相混淆。但是MF患者Ph染色体阴性，[[骨髓]]活检[[网状纤维]]及[[胶原纤维]][[增生]]。

2.Ph阳性[[ALL]]需与无慢性期的CML[[急淋]]变相鉴别两者[[临床表现]]相似，后者脾大较明显，Ph阳性ALL在完全缓解期染色体[[核型]]可恢复正常，复发时再现。CML急淋变者Ph染色体难以消减，还伴有附加[[染色体异常]]。从[[分子]]水平检测可发现约半数Ph阳性ALL的融合基因及其表达产物与CML相同。断裂点在M-bcr，其bcr/abl产物为p210。另半数Ph阳性ALL的断裂点在M-bcr上游约40kb的M-bcr区，[[蛋白]]产物为p190。当做[[基因检测]]时需用有别于Ph阳性CML的[[引物]]及[[探针]]，以此可区别于CML。

3.CML还需和原属CML的几种相关[[疾病]]鉴别因为它们均有外周血白细胞数升高、出现幼稚[[粒细胞]];[[骨髓增生]]明显或极度活跃，以粒细胞系为主;常伴脾大等征象。CML和这些相关疾病鉴别关键点是Ph染色体和bcr/abl融合基因的检测，CML为阳性，而相关疾病为阴性。下面再简单列出其他的鉴别要点。

(1)慢性中性粒细胞[[白血病]](CNL)：骨髓中增生的[[细胞]]主要为成熟的中性分叶核细胞、外周血中性粒细胞[[碱性磷酸酶]]([[ALP]])[[染色]]积分常升高。目前[[WHO]]分类中已将CNL归入骨髓增生性疾病范畴。

(2)不典型CML(aCML)：实质上是一种本质上和典型CML完全不同的疾病，命名也不合适。aCML在病程早期即有[[贫血]]、[[血小板减少]]，而白细胞增高幅度低，或不增高;外周血[[嗜碱]]粒细胞极少或缺如;骨髓常有一系或多系病态造血;脾大不显著;晚期常表现为骨髓[[衰竭]]，急性变者&lt;50%。

(3)[[慢性粒单核细胞白血病]](CMML)：原FAB分型中属[[骨髓增生异常综合征]](MDS)的CMML有明显的病态造血及[[原始细胞]]增多(RAEB)，同时伴外周血[[单核细胞]]&gt;1×109/L，不易和CML混淆。另一类称为增生型CMML则应仔细鉴别，除上述的Ph染色体及bcr/abl融合基因阴性外，外周血单核细胞&gt;1×109/L为主要鉴别点。

(4)幼年型粒[[单核细胞白血病]](JMML)：是一种十分少见的儿童[[慢性髓细胞白血病]]，临床上常有[[发热]]、贫血，尤其伴皮损，如面部[[斑丘疹]]、[[黄色瘤]]及[[牛奶咖啡斑]]。其外周血单核细胞&gt;1×109/L是和CML的鉴别要点。上述aCML、CMMIL及JMML在WHO分类中归入骨髓增生异常综合征/骨髓增生性疾病(MDS/MPD)范畴。
==慢性髓细胞白血病的并发症==
1.慢性期部分病人可出现[[脾栓塞]],[[脾破裂]]、脾[[出血]]。

2.加速期急变期可合并[[感染]]、[[发热]]、[[贫血性心脏病]]、[[心衰]]等[[并发症]]。急性[[痛风性关节炎]]可并发肺、[[中枢神经系统]]、某些特殊[[感觉器]]官和[[阴茎]]等循环[[血管]]内血流受阻，出现相应的[[症状]]和[[体征]]，如[[呼吸急促]]、[[呼吸困难]]、[[发绀]]、[[头晕]]、语言不清，[[谵妄]]、[[昏迷]]、[[视物模糊]]、[[耳鸣]]、[[听力减退]]及[[阴茎异常勃起]]。
==慢性髓细胞白血病的预防和治疗方法==
避免或减少有害物质如[[放射性物质]]、化学物质、[[化学]]药物的接触。
===慢性髓细胞白血病的西医治疗===
(一)治疗

CML的疗效判断包括血液学缓解、[[细胞遗传学]]缓解(即Ph [[细胞]]消失率)和[[分子]][[生物学]]缓解(即BCR-ABL[[融合基因]]转阴率)，由于此三种不同的缓解程度与CML患者的生存期显著相关，因此现代CML治疗的主要目的是如何提高后两者的缓解率，争取患者获得长期无病生存。

1.常规治疗 CML就诊或复发时常有高尿酸症，因此，治疗前应予别嘌醇300mg/d，口服，并充分[[补液]]以维持[[尿量]];如果患者有大量[[细胞溶解]]的危险因素，则别嘌醇给药量及给药次数均应增加，并应维持尿量在150ml/h。由于别嘌醇可出现[[过敏性皮炎]]，因此在[[白细胞]]数下降至正常、[[脾大]]明显缩小、无明显[[高尿酸血症]]后应停用。

2.单药[[化疗]]

(1)[[白消安]]([[马利兰]])：是第一个广泛应用于CML治疗的[[化疗药物]]。其疗效于1968年经随机比较得以肯定。常用剂量为4～6mg/d，口服。由于该药有明显的后效应，因此当[[白细胞计数]]下降至30×109/L左右应减量或停药。大部分患者需维持治疗，维持剂量可降至2mg，口服，2次/周，约95%的慢性期患者有效，白细胞计数下降、脾缩小、[[血细胞比容]]升高、一般状况恢复正常。

白消安(马利兰)治疗常不能使Ph[[染色体]]消失，白消安(马利兰)治疗的目的是控制慢性期，减少[[死亡率]]。

该药的主要[[副作用]]有严重[[骨髓抑制]]、[[皮肤色素沉着]]、[[乏力]]、[[发热]]和[[腹泻]]为特征的类似于[[肾上腺皮质]]功能不全的[[综合征]]和[[肺纤维化]]。

(2)[[羟基脲]]：1993年通过随机对照系列比较证实羟基脲(HU)优于白消安(马利兰)。其中位生存期删组明显好于BUS组(分别为58个月和45个月)，5年[[生存率]]分别为44%和32%。由于该[[药毒]]性小，可延长CML慢性期和有利于患者进行[[造血干细胞]][[移植]]等优点，现已成为CML的首选[[化学治疗]]药物。依白细胞计数，起始剂量为1～4g/d，口服;当白细胞下降至20×109/L时改为l～2g/d，维持量为0.5～2.0g/d;当白细胞计数下降至5×109/L时应暂停。HU的副作用轻，可有[[皮肤]][[丘疹]]、[[骨髓]]细胞巨幼变、大红细胞增多、[[月经]]量增多、[[秃发]]等，但骨髓抑制少，没有发生肺纤维化者。部分患者可有Ph染色体阳性率减低。最近有研究发现羟基脲(HU)可延缓CML患者[[骨髓纤维化]]的发生，对早期轻度[[纤维化]]患者有逆转作用。

(3)[[靛玉红]]及其[[衍生物]][[甲异靛]]：靛玉红和甲异靛是中国医学科学院血液学研究所经过20多年研究首创用于治疗CNL的新药。单用靛玉红100～300mg/d，分～4次口服，总有效率为95.8%。单用甲异靛75～150mg/d，分3次口服，总缓解率为80.6%。与BUS和HU相比，其缩脾效果明显好于前者。最近，研究证实甲异靛长期疗效与HU相似，甲异靛联合羟基脲(HU)可明显延长患者慢性期，降低患者5年急变率。部分患者可有Ph染色体阳性率减低。主要副作用有不同程度的骨关节[[疼痛]]、[[恶心]]、[[纳差]]、[[腹痛]]、腹泻等[[消化道]]反应，极少在治疗期间出现骨髓抑制。

(4)其他：国内外有单用[[环磷酰胺]]、[[巯嘌呤]]([[6-巯基嘌呤]])、氧芬[[胂]](马法兰)、[[苯丁酸氮芥]](瘤可宁)、[[二溴甘露醇]]、乌拉非汀(合520)、[[秋水仙胺]]、[[二溴卫矛醇]]、[[卡波醌]]、[[三尖杉碱]]等治疗CML慢性期患者，这些药物虽均对CML有效，但没有一种药物的疗效比BUS或HU好。最近有长疗程高三杉尖酯碱2.5mg/(m2.d)，静滴，第1～14天，使6% CML患者获得完全细胞遗传学缓解的报道。

3.[[干扰素]]治疗 1983年Talpaz等报道单用天然干扰素(IFN)治疗CML CP患者51例，其中71%(36例)获血液学缓解，且7例(14%)Ph染色体消失。此后关于天然和[[重组干扰素]]治疗CML的疗效观察表明血液学缓解率为61%～80%(中位64%)，29%～65%的患者有不同程度的细胞遗传学缓解，现已成为CML的首选治疗药物。

4. 伊马替尼(ST1571、[[格列卫]]) 1998年6月伊马替尼(STl57l)(亦称CGP57148或Gleevec)开始Ⅰ期[[临床试验]]，共83例干扰素治疗失败的慢性期CML患者，按25～1000mg/d共分14个剂量组接受了治疗，结果证实获最大临床疗效的最低剂量为300mg/d，54例接受300mg/d或以上剂量的患者中53例(98%)获完全血液学缓解，31%的患者获显著细胞遗传学缓解。受此结果鼓舞，58例慢粒急变或Ph [[急性白血病]]患者接受了治疗，剂量为300～1000mg/d，55%(21/38例)的CML急粒变和70%(14/20例)的Ph [[ALL]]患者获血液学疗效。其后454例CP CML、181例AP CML和229例CML急粒变患者进入了Ⅱ期临床试验，完全血液学缓解率分别为91%、69%和29%，显著细胞遗传学缓解率分别为55%、24%和16%。2001年5月10日该药获美国[[FDA]]批准上市，现正在全球范围进行Ⅲ期临床试验。

伊马替尼(ST1571)的作用机制是抑制BCR-ABL融合基因的[[酪氨酸]][[激酶]]活性。迄今，伊马替尼(STl571)的最适临床使用剂量尚不十分明确，CP CML的推荐起始剂量为400mg/d，加速期(急变期)推荐起始剂量为600mg/d，无效患者可增量至800mg/d。由于伊马替尼(STl571)的半衰期为14～16 h，因此1次/d给药即可。主要副作用有骨髓抑制、恶心、肌肉痉挛、骨骼疼痛、[[关节痛]]、[[皮疹]]、腹泻、[[水肿]]、[[体液潴留]]和[[肝功能受损]]等。

5.联合化疗采用阿糖胞苷、蒽环类药物、[[硫鸟嘌呤]](6-[[TG]])、环磷酰胺、[[门冬酰胺酶]]、巯嘌呤(6-MP)、[[依托泊苷]](VP-16)和白消安(马利兰)等药物组成不同的联合强烈化疗方案治疗CML，Ph染色体减少率高于常规单药治疗。但绝大部分研究表明并不能明显延长生存期。最近人们又采用联合化疗加干扰素a[[疗法]]试图提高生存率和细胞遗传学缓解率，但迄今结果并不理想。

6.造血干细胞移植(SCT)

(1)自体[[干细胞]]移植(ASCT)：CP CML患者采用ASCT的结果表明，CP期进行净化干细胞的ASCT能明显延长CML的生存期。

近年来，人们采用联合化疗动员Ph-外周血干细胞，干扰素α单独或联合羟基脲治疗CML等“体内净化”和长期骨髓[[细胞培养]]、4-HC和ASTA-Z等药物、干扰素、[[反义寡核苷酸]]等“体外净化”方法来筛选Ph-外周血干细胞，尽管使ASCT后Ph转阴率有所提高，但净化干细胞移植患者的生存率并无明显提高。最近，McGlare等总结分析欧美8个BMT中心报告的ASCT治疗CML的效果，200例患者中，CP142例，AP30例，BP或第二次慢性期((CP2)28例，中位年龄42岁，诊断至移植的中位时间为15个月，123例干细胞来源于骨髓，73例来源于外周血，有21例骨髓经体外10天培养净化，23例骨髓经干扰素γ净化，移植后中位随访48个月，CP期移植的患者5年生存率为95%±5%，AP期为27%±10%，而急变后移植的患者全部于移植后2年半内死亡。预后分析表明：年龄&gt;40岁和诊断至移植的时间过长为不利因素，而干细胞来源(骨髓或外周血)及“体外净化”对生存无影响。

(2)异体干细胞移植(Allo-SCT)：迄今异体[[骨髓移植]](Allo-BMT)是惟一可以治愈CML的手段。CP移植的存活率比在AP或BP好，且复发率低。CP、AP、BP移植后3年存活率分别为55%～70%、10%～30%、0～20%，复发率分别为20%、50%和75%。BMT前接受过BUS治疗的患者疗效差，且3年无病生存率(DFS)为45%，而接受过HU治疗者则可为61%。IFN-a治疗对BMT治疗疗效无影响。各种[[预处理]]方案如Cy+TBI、白消安(BUS)+Cy对疗效无明显影响。Allo-BMT的主要移植相关死亡原因是GVHD。去[[T细胞]]Allo-BMT虽然可以降低GVHD发生率，但复发率则明显增高，提示移植物抗[[白血病]](GVL)效应是Allo-BMT治疗CML显示疗效的重要因素。

尽管Allo-BMT治疗CML取得了满意的效果，但仅有20%～25%的患者有HLA匹配的同胞[[供体]]。近年来，对无关供体的Allo-BMT治疗CML的研究已取得了可喜的成绩，2年DFS为31%，但其移植失败率高达16%，Ⅲ和Ⅳ级急性GVHD发生率约为54%，严重慢性GVHD亦高达52%。

最近已有研究表明应用异体外周血干细胞移植比Allo-BMT、移植后髓系和[[免疫]]重建要快，二者近期疗效相似，远期疗效尚待确定。此外，相关的/无关的[[脐血]]移植、非骨髓清除性造血干细胞移植也有初步报道。

为了更好地指导临床选择合适的患者进行异体外周血和骨髓移植，欧洲外周血和骨髓移植组根据3142例患者的资料，提出了预后判定积分系统。根据该积分系统，积分为0、1、2、3、4、5和6的患者其5年无病生存率分别为72%、70%、62%、48%、40%、18%和22%，移植相关死亡率为20%、23%、31%、46%、51%、71%和73%。

[[异基因移植]]后复发患者的治疗包括第2次移植，rIFN-α和供体白细胞输注(donor Leukocyte infusion，DLI可使约75%患者再获CR，血液学复发患者8年存活率可达60%，细胞遗传学复发患者8年存活率约80%，达细胞遗传学和分子生物学疗效的中位时间为4～6个月，那些细胞遗传学/血液学复发者、移植时为第一次慢性期(CPI)、移植后缓解时间1年以上、移植后无慢性GVHD、为[[嵌合体]]造血的患者疗效较佳。

7.急变期的治疗急性髓系细胞变患者可采用[[原发性]]AML治疗方案，但CR率&lt;20%，且完全缓解期仅几周或几个月。25%～35%的急变患者为[[急淋]]变或双[[表型]]白血病变，尽管采用VDLP方案约60%的患者有效，约有1/3患者可返回CP2，但其总生存率亦仅为4～6个月，造血干细胞移植3年DFS可达15%～20%。

8.新的治疗方法

(1)“良性”[[祖细胞]]筛选和[[扩增]]：已有实验证实在CML患者骨髓CD34 、HLA-DR-组分中可以富集Ph-的[[造血祖细胞]]，因此可以据此筛选非白血病性干/祖细胞，通过体外扩增后用于移植。另一种方法是根据“正常”细胞和白血病细胞对[[细胞因子]]的不同反应，用干细胞因子缺陷的[[基质]]来进行长期培养有利于“良性”细胞增长等特征来进行细胞的功能筛选。可以预测，随着富集和扩增方法的不断改进，富集Ph-细胞进行体外扩增后用于移植是今后CML的治疗方向之一。

(2)反义寡核苷酸：以BCR/ABL为靶标设计的反义寡核苷酸(amtisense oligonucleotide)可以降低BCR/ABL的[[转录水平]]和体外培养的CML细胞的增长(可能通过诱导[[凋亡]])，现主要用作CML自身干细胞移植的“净化”。已有用BCR/ABL和C-MYB反义寡核苷酸体外净化后骨髓成功植活和获部分细胞遗传学缓解的初步报道。反义寡核苷酸联合化疗药物方案现已在SCID小鼠动物实验证实可显著延缓白血病的发生。

(3)[[基因治疗]]：已有用反[[转录]][[病毒载体]]构建的BCR/ABL[[反义基因]]联合一个[[甲氨蝶呤]](MT)X[[耐药]][[基因]]的所谓“双基因治疗策略”的报道，体外实验结果表明该方法可用于CML自身干细胞[[移植体]]外净化和移植后化疗，以进一步根除微小残留病。

(4)[[免疫调节]]治疗：现已有具有[[免疫源性]]的P210 BCR/ABL融合片段和结合主要组织相容性工[[类抗原]][[等位基因]][[复合物]][[多肽]]的报道，亦已建立识别BCR/ABL表达细胞的肽特异性CD4 T细胞系，体外实验证实利用肽特异性CD4 T细胞可以使P210 b3a2产物降解。这些结果提示可以用人T细胞介导的[[肿瘤相关抗原]]的识别来进行CML的治疗。此外，有治疗潜能的还有[[白介素-2]]激活[[NK细胞]]和[[细胞毒]]T细胞。CML患者自身NK细胞能抑制CML祖细胞生长，因此，可利用自身激活的NK细胞经体外扩增后用于自身干细胞移植净化和CML[[免疫治疗]]。最近，又有实验发现CML患者骨髓体外培养获得的树状突细胞能刺激自身细胞，并具有抗增殖作用，而抗正常骨髓活性极低，提示该方法可用于CML的[[过继免疫]]治疗。

9.治疗策略的选择随着CML治疗方法的不断增多，如何根据病人具体情况制订出一个最佳的个体化治疗方案已成为每位血液学工作者面临的一个问题，已提出了几个CML治疗选择模式;最近美国血液学会组织全世界CML专家详尽分析了迄今发表的CML治疗较有价值的文献资料，提出一个CML治疗指南：①首先根据患者年龄、身体状况，是否有相关的或无关的骨髓供体决定是否进行干细胞移植;②如果选择非移植治疗方案则应作出一个详尽的给药方案，如，用rIFN-a，必须对其剂量、疗程是否联用羟基脲或阿糖胞苷作出决定;③应制定一个系统计划来观察细胞遗传学疗效程度和起效时间及分子生物学疗效;④一旦明确了诊断和治疗意见，作出涉及治疗疗效和病人意愿的改动时必须经过审查。

(二)预后

目前尚无可靠的预测方法，但是大量研究证实：年龄、[[脾脏]]大小、血小板计数、外周血或骨髓中原始细胞比例、[[嗜碱性粒细胞]]比例均为影响预后的因素。1984年Sokal提出一个预测危险比率(risk ratio，RR)的公式，以年龄(年)、脾(肋中线下cm)、[[血小板]]数(109/L)及血中[[原粒细胞]]数(%)为变量。公式如下：

RR=｛0.0116(年龄-43.4)+0.0345(脾-7.51)+0.188［(血小板数/700)2-O.563］+0.087(原粒-2.10)｝

RR&lt;0.8为低危，RR&lt;0.8～1.2为中危，RR&gt;1.2为高危。有资料表明低危组中位存活期为60个月，中危组为46个月，高危组32个月。但是对于接受IFN治疗的患者，此公式的判断结果不肯定，而对IFN治疗的反应则是影响预后的重要因素。
==参看==
*[[家庭诊疗/慢性髓细胞白血病]]
*[[血液内科疾病]]
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112.247.109.102：以“{{头部模板-肿瘤}} 慢性髓细胞白血病(chronic myelocytic leukemia，CML)是一种影响血液及骨髓的恶性肿瘤，它的特点是产...”为内容创建页面