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2014-01-27T05:32:17Z

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[[慢性自身免疫性甲状腺炎]](chronic autoimmune thyroiditis)又称[[慢性淋巴细胞性甲状腺炎]]、Hashimoto[[甲状腺炎]](Hashimoto’s thyroiditis)、桥本病等。1912年，由Hashimoto首次报道4例伴有肿大[[甲状腺]]的妇女，其甲状腺组织“转移进了[[淋巴组织]]”［[[淋巴瘤]]性[[甲状腺肿]](struma lymphomatosa)］。这些病人在手术后出现了[[甲状腺功能减退症]]。
==慢性自身免疫性甲状腺炎的病因==
(一)发病原因

[[桥本甲状腺炎]]是一种器官特异性[[自身免疫性疾病]]。其病因非常复杂，可能有[[遗传因素]]与环境因素相互作用以及年龄、[[性激素]]等的协调作用而引起发病。本病有家族聚集现象，[[甲状腺]][[自身抗体]]的产生与[[常染色体]]显性遗传有关。

(二)发病机制

在遗传因素方面，最受关注的是HLA-Ⅱ类[[基因]]与[[疾病]]的相关性研究，尤其是DQ[[位点]]的作用。研究表明HLA-DR[[分子]]与疾病的相关性无直接联系，其相关性可能是由于在DR与DQ之间存在高度[[连锁不平衡]]，而原发相关因素往往是DQ位点的特定[[等位基因]]。国外在HLA[[遗传因子]]研究中发现，欧美白人DBW3，DR5增加，而日本人则是DBW53出现频率较高。国内研究资料表明，HLA-DQAI*0301基因与HT[[易感性]]有关。

近年的研究表明[[细胞凋亡]]与桥本甲状腺炎的发病密切相关，而[[淋巴细胞]]的[[浸润]]可能参与了细胞凋亡的发生和发展。桥本甲状腺炎甲状腺[[滤泡]][[细胞]]高表达Fas和FasL，在浸润的淋巴细胞上FasL的表达极微弱。因此在桥本甲状腺炎甲状腺组织上同时出现Fas与FasL的上调表达，必将会导致它们的[[自杀]]。另一方面，浸润淋巴细胞上FasL的极微弱表达，提示[[细胞毒性]][[T淋巴细胞]](CTL)在桥本甲状腺炎的发病中所起作用可能并不是通过其表达FasL直接杀伤甲状腺滤泡，而是通过释放某些[[细胞因子]](如IL-1、[[IL-2]]、IFN-α、IFN-γ等)上调Fas及FasL在甲状腺细胞中的表达，而使其发生[[凋亡]]。
==慢性自身免疫性甲状腺炎的症状==
多见于中年女性，病程长，发病缓慢，[[甲状腺]]呈弥漫性、轻至中度肿大，质地坚韧，多无症状，[[疼痛]]少见，偶尔也可有轻度疼痛或触痛，见于[[甲状腺肿]]生长形成快、[[抗甲状腺]][[抗体滴度]]明显升高者。可有咽部不适，[[甲状腺肿大]]引起的局部[[症状]]很少见，如[[颈部]]压迫感、[[吞咽困难]]等。无[[颈部淋巴结肿大]]。

甲状腺肿大具有特征性：[[弥漫性甲状腺肿]]大，或为多[[结节性甲状腺肿]]大，罕见单[[结节]]。如果甲状腺表现为单结节，则是由于甲状腺组织大部破坏而仅剩的甲状腺组织，并非真正的单结节。可以不对称，质地硬韧，表面常不光滑，有圆形突起状感，常可触及[[锥体]]叶为其特点之一。可随[[吞咽]]上下活动。

大多数的[[桥本甲状腺炎]](75%～80%)的患者，甲状腺肿大而甲状腺功能正常。约25%表现为甲状腺[[萎缩]]，可有明显的临床[[甲状腺功能减退]]或表现为亚临床甲状腺功能减退。根据一项20年的随访观察，[[甲状腺抗体]]阳性和[[TSH]]升高者，每年分别有2.6%和2.1%进展为临床甲状腺功能减退。女性桥本甲状腺炎进展为临床甲状腺功能减退的速度是男性的5倍;年龄超过45岁以后以及病初期甲状腺抗体阳性和TSH升高者，进展到临床甲状腺功能减退的速度也比较快。

TSH轻度升高，T3、[[T4]]在正常范围内者，甲状腺功能可能在以后恢复正常，但是也可能此时为[[疾病]]早期阶段，以后进展到明显临床甲状腺功能减退伴T3、T4减低，需要用[[甲状腺激素]]替代治疗。表现为[[甲状腺功能亢进]]的患者不到5%。

桥本甲状腺炎可以有一些特殊[[临床表现]]：桥本[[甲亢]](Hashis toxicosis)：是指桥本甲状腺炎与GD合并存在，甲状腺同时有桥本甲状腺炎和GD的[[组织学]]改变。甲状腺[[毒血症]]与单纯GD时表现出的甲亢的临床症状和[[体征]]以及[[实验室检查]]特点一样。详见[[甲状腺功能亢进症]]。桥本甲亢可能源于两种原因：①甲状腺激素因为甲状腺组织[[自身免疫]]性破坏而释放增多。②因为存在TSAb(TSI)对甲状腺组织的刺激使得甲状腺激素增加。但是，由于甲状腺腺体存在不断地自身免疫性破坏以及可能有TIAb的影响，使甲亢自发缓解机会增加，也使得形成自发甲减的倾向加大。桥本甲亢一旦确诊，常需要使用抗甲状腺药物，但是与单纯GD的甲亢治疗相比，用药剂量宜小，定期观察的时间和疗程要适当缩短。如果出现甲状腺肿大加重，应及时加用甲状腺激素。

桥本甲状腺炎一过性甲亢：指桥本甲状腺炎发生早期出现的短时期甲状腺毒血症的表现，与单纯GD时的甲亢的临床症状相似，但是，甲状腺的肿大常表现出桥本甲状腺炎的特征，实验室检查：TSAb阴性，甲状腺131Ⅰ摄取率正常或减低。甲状腺活检时无GD组织学表现。一般在数周或数月内消失，不需要抗甲状腺药物治疗，或者给予小剂量[[普萘洛尔]]([[心得安]])对症处理即可。桥本甲状腺炎一过性甲亢可能是由于甲状腺组织[[滤泡]]自身免疫性破坏，使得原来储存在滤泡腔内的甲状腺激素释放入血循环增多引起。

儿童桥本甲状腺炎：在儿童甲状腺肿大中约40%为桥本甲状腺炎所致。甲状腺质地坚硬度不如成人明显，结节性肿大较为少见。[[血清]]TPO-Ab和[[TG]]-Ab[[滴度]]较低，TPO-Ab和TG-Ab阴性者较多见。[[病理]]类型以[[淋巴细胞]]浸润型为主。儿童桥本甲状腺炎常在甲状腺明显肿大时才引起注意，而且容易误诊为[[单纯性甲状腺肿]]。甲状腺功能减退常导致儿童[[生长发育]]迟缓，甲减也可在数年后转变成甲亢。

中年妇女弥漫性、无痛性、硬性甲状腺肿，应首先考虑本病。甲状腺[[自身抗体]](TG-Ab，TPO-Ab)及TSH测定常可以作出诊断。该抗体滴度高且较持久，阳性率在TG-Ab为59%，TPO-Ab为95%，2项同时测定，互补结果阳性率可达98%～100%。如滴度很高，对诊断有很大意义，当然抗体滴度低或阴性也不能排除本病。如结合针吸[[细胞学]]检查则确诊率更高。
==慢性自身免疫性甲状腺炎的诊断==

===慢性自身免疫性甲状腺炎的检查化验===
1.[[ESR]]可升高;α2-[[球蛋白]]及γ-球蛋白及[[免疫球蛋白]]、[[抗核抗体]]也常升高。

2.[[血脂]]在伴有[[甲状腺功能减退]]时，[[血清]]总[[胆固醇]]及[[低密度脂蛋白胆固醇]]升高，也可伴有[[高密度脂蛋白胆固醇]]降低及三酰甘油水平升高。

3.[[甲状腺]]摄碘率正常、降低或增高;取决于残存甲状腺功能及[[TSH]]水平。

4.过氯酸钾释放实验50%～75%阳性，提示碘有机化障碍。

5.[[血浆蛋白结合]]碘(PBI)增高，常与[[T4]]不成比例。

6.甲状腺功能状态取决于[[淋巴细胞]][[浸润]]程度及[[滤泡]][[细胞]][[增生]]情况。早期一般功能正常。有些已有TSH升高，以维持基本正常的血清[[甲状腺激素]]浓度，但TSH对[[TRH]]给药呈过度反应，说明存在亚临床性甲状腺功能失调。后期随着甲状腺的进一步破坏，T3，T4降低。

7.甲状腺[[自身抗体]]TGAb，TPOAb呈高[[滴度]]存在于血循环中，TPOAb较TGAb更常见，且滴度更高，持续时间更长。年轻病人典型[[慢性淋巴细胞性甲状腺炎]]可仅存低滴度[[抗体]]。RIA双抗体法常&gt;50%。[[酶联免疫]]吸附实验(ELISA)及酶免疫检测(EIA)方法测定，60%～66%慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人TGAb阳性，TPOAb阳性80%～95%。但久病则无明显升高。[[萎缩]]性[[甲状腺炎]]多数病程较长，80%测不到甲状腺自身抗体。其他甲状腺自身抗体也可轻度升高，TSAb阳性率为14.2%，合并[[Graves病]]可明显增高。TSBAb阳性率37.7%。

8.[[细胞因子]]IL-4重复性好，具有特异性，不受其他IL、[[激素]]、[[乳酸]]等的影响。慢性淋巴细胞性甲状腺炎时增高，治疗后下降。未治疗的慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人IL-8水平增高。

9.由于碘[[蛋白]]的释放增加，血中Tg可增高。

10.其他激素如[[降钙素]]([[CT]])水平在萎缩型患者降低，伴有[[甲状腺功能减退症]]时更加明显。慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人明显甲状腺功能减退时42.4%[[PRL]]水平增高，其中近1/5 PRL水平&gt;60mg/L。

11.[[放射性核素]]检查。对高度怀疑本病者一般不需[[核素]]检查。一般表现为甲状腺增大，碘分布不均匀或呈“凉”、“冷”[[结节]]改变，因之缺乏特异性，与其他甲状腺疾患很难鉴别。局部碘[[积聚]]的丧失，标志[[甲状腺病]]变严重的部分。MIBI扫描表现“[[冷结节]]”可基本除外恶性结节，而高MIBI摄取则[[分化]]性滤泡型[[甲状腺癌]]的可能性极大。在99mTc扫描后第2次结合MIBI扫描对恶性结节的诊断率可提高7.8倍。201Tl扫描具有敏感性高而特异性低的特点，对良、恶性甲状腺结节的鉴别不具优越性。

12.[[超声]]检查特异性不高。呈弥漫性或结节性甲状腺增大，18%～95%伴有弥漫性低回声。采用10MHz高频可发现3mm结节。

13.甲状腺细针或粗针[[病理学]]检查对[[临床诊断]]不肯定及有同位素检查“冷结节”的病人有帮助。特别是对于自身抗体阳性的病人可避免不必要的手术治疗。对慢性淋巴细胞性甲状腺炎，第一次细针[[穿刺]][[细胞学]]检查的正确率为92%。细针穿刺细胞学检查对鉴别甲状腺良、恶性结节的准确性为85.9%。对高级别的[[原发性甲状腺恶性淋巴瘤]]有诊断可能性，但由于缺乏非典型的核特征而难于对低等级的[[恶性淋巴瘤]]作出诊断。对增生滤泡细胞结节及滤泡[[腺瘤]]也很难通过细胞学检查作出鉴别，此时需进行粗针甚至开放[[活组织检查]]。

14.[[流式细胞仪]]或[[免疫]]型β-细胞特异性[[单克隆抗体]]的使用有助于确定淋巴细胞的[[克隆]]数量而提示[[淋巴瘤]]的诊断。最近有人使用半定量针吸活检-[[逆转录]](RT)-PCR(ABRP)技术探测单克隆Ig[[重链]]mRNA诊断甲状腺恶性淋巴瘤获得成功，其诊断的特异性为100%，敏感性为44.4%。
===慢性自身免疫性甲状腺炎的鉴别诊断===
[[慢性淋巴细胞性甲状腺炎]]诊断一般不难，容易导致误漏诊的原因可能有：[[症状]]不典型、[[甲状腺]]呈单发或[[多发性结节]]、与其他甲状腺疾患同时存在、缺乏特异性确诊手段以及对本病缺乏充分认识等。

1.[[甲状腺癌]]及甲状腺恶性[[淋巴瘤]] 甲状腺快速(2～3个月)进行性增大，固定，坚硬，与周围组织粘连，伴有压迫症状如[[声音嘶哑]]([[喉返神经]]受压)，[[颈淋巴结肿大]]，必要时给予适量[[甲状腺激素]]诊断治疗4周以上，甲状腺不缩小或继续不对称增大者应高度怀疑癌。[[影像学]]如[[超声波]]或[[核素]]扫描：癌多为孤立性[[结节]]，慢性淋巴细胞性甲状腺炎则显示[[不均质]]弥漫性病变。开放甲状腺活检可对大部分病人作出诊断。针吸[[细胞学]]检查对少数病人有诊断价值。

2.非毒性[[甲状腺肿]] 非毒性结节性或[[弥漫性甲状腺肿]]与本病鉴别均较困难，惟前者质地较为柔软，多数甲状腺功能正常，确诊需依靠[[甲状腺抗体]]测定，必要时细针吸细胞学检查明确。[[青春期甲状腺肿]]从临床上与本病鉴别可能更为困难，因此年龄段慢性淋巴细胞性甲状腺炎较少有高[[滴度]]循环甲状腺[[自身抗体]]。

3.其他对面容臃肿、苍白者易误诊为[[慢性肾炎]]、[[贫血]]等，需提高对本病的警惕性。
==慢性自身免疫性甲状腺炎的并发症==
桥本病合并[[甲状腺癌]]：[[桥本甲状腺炎]]可合并[[甲状腺]][[乳头状癌]]、[[滤泡]]状癌、[[间变]]癌以及[[非霍奇金淋巴瘤]]。甲状腺[[髓样癌]]少见。桥本病时，甲状腺癌的发生率并不增加，但是，甲状腺淋巴瘤的发生率是增加的。国内一组95例经手术治疗的HT中发现同时并存甲状腺癌的6例(6.3%)，本院45例HT手术中发现有5例合并甲状腺癌。这种现象提示可能是由于HT与[[肿瘤]]的发生均与[[免疫缺陷]]有关。在以下情况要提高警惕：①[[甲状腺肿大]]明显增快或[[甲状腺激素]]治疗后甲状腺不缩小甚至增大者；②[[局部淋巴结肿大]]或有压迫[[症状]]；③[[声音嘶哑]]；④甲状腺[[疼痛]]较明显而且持续存在，经治疗无效者；⑤甲状腺内有单个[[结节]]，质硬，扫描可见[[冷结节]]。在临床上曾经发现有2例甲状腺显著肿大伴中度[[发热]]的患者，后经手术病检证实为桥本甲状腺炎。<br /><br /> 此外，桥本甲状腺炎还可合并寂静性[[甲状腺炎]]、局限性胫前黏液性[[水肿]]、[[浸润性突眼]]或为[[自身免疫]]性多[[内分泌腺]][[病综合征]]Ⅱ型([[Addison病]]、AITD、Ⅰ型[[糖尿病]]、[[性腺]]动能减退症)的表现之一。
==慢性自身免疫性甲状腺炎的预防和治疗方法==
应避免给有本病病史的妇女使用含碘药物，以免诱发[[甲状腺功能减退症]]。本病当妇女[[妊娠]]时，应避免过量碘摄入，以免碘经[[胎盘]]传递，致[[胎儿]][[TSH]]增高进而发生[[新生儿甲状腺功能减退]]症。
===慢性自身免疫性甲状腺炎的西医治疗===
(一)治疗

无明显[[症状]]、[[甲状腺]]增大不明显者，随访观察。一部分病人可保持数年病情稳定无须治疗。

1.[[甲状腺激素]] 甲状腺明显肿大伴有压迫症状时，应给予甲状腺制剂以缩小腺体及补偿破坏的甲状腺功能，并可使[[抗体滴度]]下降。对有[[疼痛]]或触痛的病人也可使疼痛缓解。适当治疗数月后25%的腺体完全回缩，5O%缩至原大小的一半，10%～20%无变化。一般新近发生的[[甲状腺肿]]或较为年轻的病人对治疗反应较好，老年病人缩小较慢。已有[[纤维化]]的病人治疗反应往往不佳。从小剂量开始：

(1)[[甲状腺粉]](片)：[[激素]]含量不够准确，且T3比例较高，已少用。10～40mg/d，酌情逐渐(2～4周)增至120～240mg/d，病程久、老年病人或共存[[缺血性心脏病]]者初始剂量需更小，增量需更慢(4～8周)。儿童及发育期患者如无禁忌情况，开始即可给予足量或接近足量，以利其生长发育。

(2)[[左甲状腺素钠]](L-[[T4]])：12.5～5Oμg/d，酌情渐增至150～200μg/d。选择有效维持量长期服用。

以往认为治疗[[甲状腺功能减退症]]以左甲状腺素钠(L-T4)最符合[[生理]]情况，也最适合长期甲状腺替代治疗。最近的研究报道表明，以[[碘塞罗宁]](T3) 部分取代[[甲状腺素]]可明显改善患者情绪与[[神经]]精神功能。

有关甲状腺激素应用时机问题：各家意见尚不完全一致，有人主张一经确诊本病，即应投与一定量甲状腺制剂，认为如此可能预防及阻止恶性变。多数临床医师则以甲状腺功能减低(亚临床及临床减低)及压迫症状作为用药指征。有作者推荐的治疗指标是：[[血清]][[TSH]]&gt;10mU/L，伴有进展到甲状腺功能减退症的高危险因素：高[[滴度]]甲状腺[[自身抗体]]、45岁以上或男性患者，无心脏病。反之可随访。如果是[[流行病学调查]]而非诊疗当中，则上述TSH血清水平在半年之后复查，以后每1～2年重复,并酌情处理。研究发现，当血清TSH&gt;10mU/L时，甲状腺激素治疗可显著降低[[总胆固醇]]及[[低密度脂蛋白胆固醇]]水平，而TSH&lt;10mU/L时，则上述指标不受甲状腺激素治疗的影响。

[[慢性自身免疫性甲状腺炎]][[甲状腺功能减退]]时，约10%～24%病人在甲状腺激素使甲状腺功能恢复正常而停药后仍保持功能正常在1年以上。有作者研究可预测恢复正常甲状腺功能的指标是：有甲状腺疾患家族史、年轻、[[甲状腺肿大]]明显(治疗前常&gt;35g)、131Ⅰ摄取率增高、甲状腺素对TSH反应正常以及TSH[[受体]]阻断[[抗体]]转阴。有作者建议，具有上述特点的病人应在替代治疗1年后进行甲状腺激素停用试验。这种临床缓解可能归因于TSHR［Block］Ab的消失或由于某些影响因素的终止：如[[细胞因子]]、锂剂、[[胺碘酮]]或其他含碘剂的停用。但这部分病人在停药后需密切检测甲状腺功能变化，尤其在进食[[高碘]]或[[低碘]]饮食或重新启用上述药物时。在这些病人当中，也不排除存在先前未作出病因诊断的[[自限性]]甲状腺功能减退如[[亚急性]]、产后或[[无痛性甲状腺炎]]。

[[妊娠]]妇女服用甲状腺激素应适当加量，但应注意过量甲状腺激素不利于[[胎儿]][[脑发]]育。

在甲状腺制剂加量过程中，有假性[[痛风]]([[关节]][[滑液]]中存在[[焦磷酸]]盐结晶沉积)发作的报道。

2.糖类[[肾上腺皮质激素]] 仅使腺体暂时缩小，发病急或伴有疼痛者可短期应用。对控制病情进展，改善症状，降低抗体滴度有一定效果，但停药复发，且顾及其[[副作用]]，一般不主张长期应用。[[类固醇激素]]对[[慢性淋巴细胞性甲状腺炎]]相关性[[多发性肌炎]]效果肯定。有作者比较甲状腺[[局部注射]][[地塞米松]]与口服甲状腺粉(片)对慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺形态、抗体及疗效的影响，结果显示，局部激素治疗可明显降低TPOAb，TGAb水平，缩小甲状腺最大直径及面积，并明显升高甲状腺激素水平，降低TSH水平。其疗效大，疗程短。无不良反应。

3.手术有严重压迫症状而药物治疗不能缓解或不能除外恶性病变时考虑手术治疗。有人主张甲状腺组织弥漫性损害者，如有进展性[[甲状腺毒症]]或[[颈部]]压迫，也可手术治疗。Wortsman提出慢性淋巴细胞性甲状腺炎时手术探查的指征：①合并[[冷结节]];②甲状腺肿大明显并伴有疼痛;③颈部淋巴结增大并有粘连;④[[声音嘶哑]];⑤治疗中甲状腺继续增大或[[结节]]不缩小。术后常规应用甲状腺激素替代治疗。也有作者认为，恰当地行[[甲状腺病]]灶切除(每侧保留5～6g)，是慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗安全有效的方法。手术后随访3个月至7年，甲状腺功能减退的发生率9.7%。另一组随访3～10年甲状腺功能减退的发生率为4.7%。可能与手术去除抗体产生的场所有关。

4.[[生物]][[疗法]] [[抗原]]特异性技术(如[[静脉注射]]可溶性Tg，Tg-特异性[[T淋巴细胞]])、非特异性疗法(如注射抗MHC-Ⅱ类抗体、抗CD4抗体、IFN-γ[[单克隆抗体]]等。但均处于研究阶段。单独采用去[[血浆]]疗法具有好的疗效，但价格昂贵。

5.并发甲状腺淋巴瘤需行单一局部[[放射治疗]]或联合[[化疗]]。5年[[生存率]]13%～92%。65岁以上，[[肿瘤]]较大、生长快，[[组织学]]高级别者预后不良。

应避免给有本病病史的妇女使用含碘药物，以免诱发甲状腺功能减退症。本病当妇女妊娠时，应避免过量碘摄入，以免碘经[[胎盘]]传递，致胎儿TSH增高进而发生[[新生儿甲状腺功能减退]]症。

(二)预后

本病预后取决于甲状腺功能状态，一般可维持数年功能正常或缓慢进展到甲状腺功能减退，或合并[[功能亢进]]，但无论功能亢进抑或功能低下，只要及时发现，积极治疗，预后均较好。
==参看==
*[[内分泌科疾病]]
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