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2014-01-26T01:02:29Z

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[[口腔颌面部感染]]是最常见的[[口腔科]]急症。[[口腔颌面]]部有复杂的解剖特点，它有丰富的[[淋巴]]和[[血液循环]]，[[引流]]颌、面、颈等相应区域的[[淋巴液]]；它有复杂而互相联系的间隙，上达颅底，下至[[纵隔]]；颌面部的[[静脉]]缺少[[瓣膜]]，[[感染]]可与颅内[[海绵窦]]相通。这些解剖特点常使感染变得复杂化，如果治疗不当或延误治疗，颌面部[[急性感染]]造成严重[[并发症]]或导致死亡的病例并不罕见。

'''一、感染病菌'''

颌面部感染可以由一种[[细菌]]引起，或由多种细菌混合引起。根据不同的[[病原菌]]，可分为化脓性感染、腐败[[坏死]]性感染及特异性感染。

（一）化脓性感染 [[口腔]]中最常见的[[致病菌]]为[[葡萄球菌]]，主要为致病力强的[[金黄色葡萄球菌]]；其次为白色葡萄球菌、[[链球菌]]、[[肺炎]]球菌、[[大肠杆菌]]以及[[绿脓杆菌]]等。有时偶可见奋森[[螺旋体]]、梭状[[杆菌]]等杂菌。

（二）腐败坏死性感染主要的病原菌以[[厌氧性细菌]]如产气荚膜杆菌、厌氧性链球菌、[[梭状芽胞杆菌]]、[[水肿]]梭状芽孢杆菌、产气芽孢、芽孢梭杆菌等。

（三）特异性感染由某些特殊性病原菌引起的特定类型的感染，如[[结核]]、[[梅毒]]、[[破伤风]]及方线菌病等。

'''二、感染途径及扩散方式'''

（一）牙源性感染是由有病变的[[牙体]]或[[牙周组织]]的细菌向颌骨及周围软组织蔓延引起的感染。如[[牙槽脓肿]]、[[智齿冠周炎]]及[[颌骨骨髓炎]]等均系牙源性感染所致。它们的扩散可引起[[颌面部间隙感染]]。由于[[龋齿]]及[[牙周病]]的[[发病率]]高，故牙源性感染在口腔颌面部占重要地位。从我们临床上观察，牙源性感染较其他途径引起的口腔颌面部感染为多见。

（二）腺源性感染当细菌由[[淋巴管]]道引起[[淋巴结]]的[[炎症]]时，以及在全身衰弱、[[涎腺]]分泌减少、口腔不洁或[[涎石]]引起涎腺分泌障碍所致的[[涎腺炎]]症，如[[颌下腺]]、[[腮腺]]等炎症，腺[[被膜]]可因炎症而穿破向周围扩散引起腺源腺性[[蜂窝织炎]]及各种间隙感染。

（三）血运性比较少见，身体其他部位化脓性病灶[[细菌栓子]]进入血流，如麻疹、[[伤寒]]、[[猩红热]]及其他急性传染性[[疾病]]感染后机体[[抵抗力]]减弱，细菌可循血流扩散。

（四）损伤性感染细菌由受伤的颜面[[皮肤]]、粘膜或开放性[[颌骨骨折]]引起。

'''三、感染的转归'''

（一）影响颌面部感染转归的因素 ①与[[细菌毒素]]的强弱和数量，以及菌种和[[生物学]]特点有关。②与机体的抵抗力有关，不同的年龄、健康状况和营养情况对细菌的感受不同。③与感染部位及解剖、[[生理]]状况有关。感染如发生在口角两侧至[[鼻根]]联线的所谓“危险三角”内，如处理不当，感染易扩散到颅内。眶下部的间隙感染。易并发海绵窦[[化脓性血栓性静脉炎]]。感染发生在口底，[[舌根]]部易引起[[呼吸道梗阻]]的严重并发症。④与感染[[扩散途径]]有关。一般来说[[血源]]性感染往往继发于[[败血症]]及脓[[毒血症]]，因此病情较为严重。⑤与治疗是否及时和得当有关。

（二）转归根据[[临床表现]]、[[病理]]特点、临床[[上颌面]]感染可转归如下。

1．[[急性期]]起病急骤、进程快，局部反应强烈。病理变化以血液循环障碍、炎症[[渗出]]及坏死为主。在机体抵抗力强并得到及时而合理治疗的情况下，感染的渗出和坏死可吸收、[[机化]]，从而使感染局限及愈合。时间一般为1～2周。如果机体抵抗力弱，病原菌[[毒力]]强，治疗又不当，则可使感染扩散，迅速向周围组织蔓延。根据颌面解剖特点，可以发生一系列的严重并发症，甚至危及患者生命。

2．[[亚急性]]期及急、慢性期转化期　此期是由于急性期感染治疗不彻底；或因病菌毒力强，在短期内未能彻底消灭；或因机体抵抗力强，限制了感染的进展，但又未能全部消灭致病因素。此期为相持阶段，临床表现及病理介于急性和慢性之间。

3．慢性感染急性[[症状]]逐渐消退，但致病因子未能全部控制。此期局部[[血管]]渗出反应轻微，但[[结缔组织]]增生性反应突出，变为慢性感染，[[慢性骨髓炎]]就是这种病理过程。

'''四、临床表现及并发症'''

（一）局部症状在感染的急性期，局部[[血管扩张]]，[[血容量]]增多而使血流缓慢；局部的血[[循环障碍]]引起红、肿、热及严重疼痛。当[[血流速度]]减慢时，[[白细胞]]穿过血管壁侵入周围组织，此时合并[[血浆]]渗出，产生[[炎性水肿]]，压迫[[神经纤维]]，引起疼前。[[感染初期]]，炎症未局限，呈现为炎性[[浸润]]性[[肿胀]]，病变区与周围正常组织无明显界限。如病变局限化，[[脓肿]]形成，炎症现象占优势的为化脓性感染。坏死现象占优势的为急性坏死性蜂窝织炎，有腐败性感染时，则为腐败坏死性蜂窝织炎。

（二）[[全身症状]]　[[寒战]]、[[发热]]（38～40℃）、脉离及[[呼吸]]加快、[[全身不适]]、[[头痛]]、[[食欲不振]]、[[无力]]、白细胞增加并有核[[细胞]]左移。在腐败坏死性感染时，由于机体[[中毒]]，[[脉搏]]快而弱、低热、精神不振、神志淡漠、白细胞总数不高，但出现核细胞左移。在重症病例，可发生全身[[代谢]]紊乱，引起水与[[电解质平衡]]失调，[[血红蛋白]]下降，[[红细胞减少]]。病人有[[贫血]]，可出现肝、[[肾功能]]障碍，[[血压]]下降，[[感染性休克]]和[[昏迷]]。

（三）并发症一般是很严重的，若有及时而正确地治疗预后是良好的。反之则往往导致严重后果，常见的并发症如下。

1．呼吸道梗阻颌面感染下述情况可引起呼吸道梗阻：①口底和[[咽旁间隙感染]]波及咽喉部，形成[[喉头水肿]]；②[[口底蜂窝织炎]]引起[[舌体]]高度水肿，使舌后缩而阻塞[[呼吸道]]；③口底间隙感染侵入颈深间隙，引起组织水肿，压迫[[气管]]而引起呼吸道阻塞；④感染由[[颈部]]蔓延到纵隔而致；⑤合身中毒引起[[呼吸衰竭]]。

2．败血症及脓毒血症参看第二篇。

3．[[海绵窦血栓性静脉炎]] 海绵窦和口腔颌面部解剖关系密切，又由于面部静脉缺少瓣膜，故感染可以逆流而上，通过[[内眦静脉]]或[[翼静脉丛]]流入海绵窦，形成[[血栓性静脉炎]]。临床表现为中毒及颅压增高的症状。如患者出现[[高烧]]、寒战、剧烈头疼、[[恶心呕吐]]、[[眼睑]]及[[结膜水肿]]、[[上睑]][[瘫痪]]性下垂、[[眼球突出]]及[[运动障碍]]等症状应考虑为海绵窦血栓性静脉炎，应及时抢救治疗。

4．[[脑脓肿]]及[[脑膜炎]] 主要继发于颞或[[颞下间隙感染]]的并发症[[颞骨]][[骨髓炎]]所致。因[[颞肌]]肥厚，表面又有致密的[[筋膜]]覆盖，若颞肌与颞骨之间[[积脓]]，难以自行破溃。而[[颞骨鳞部]][[骨质]]是[[颅骨]]的薄弱处，其内外[[骨板]]间的[[板障]]很少，因此脓液容易压迫颞骨形成[[骨坏死]]，而感染可由此进入颅内。另外颞下间隙感染也可循颅底骨孔或骨缝侵入颅内。此外致病菌也可经血流直接扩散而形成脑[[转移性脓肿]]。如有下列情况应考虑为脑脓肿或脑膜炎：①出现进行性头痛、[[呕吐]]、[[嗜睡]]、[[颅内压增高]]；②颈[[强直]]、克氏征及[[巴彬斯基征]]阳性等；③出现局限性脑部定位病征，其表现随脓肿部位而不同。

5．[[纵隔炎]]及[[吸入性肺炎]] 口底、颈部及[[咽旁间隙]]等感染可向下沿颈部血管束或[[食管]]、气管扩散至纵隔，而引起纵隔炎；另一方面细菌也可能随[[血液]]侵入纵隔引起炎症。口底腐败性脓液可吸入呼吸道而造成吸入性肺炎。

'''五、治疗原则'''

（一）全身治疗

1．[[抗生素]]的应用颌而感染葡萄球菌为多见，一般采用联合抗生素治疗，常首选[[青霉素]]。对耐青霉素的金黄色葡萄球菌，可首选新青霉素，联合选用[[卡那霉素]]或[[庆大霉素]]，或用[[红霉素]]、[[头孢菌素类]]。联合用卡那霉素或庆大霉素。对于大肠杆菌、绿脓杆菌颌面感染，请参阅第二篇。

2．[[中草药]]治疗有[[五味消毒饮]]：[[银花]]31g、[[蒲公英]]31g、[[紫花地丁]]31g、[[野菊花]]12g、[[紫背天葵]]12g。复方黄连[[解毒]]汤：[[黄连]]9g、[[黄芩]]9g、大黄9g、[[栀子]]6g、[[连翘]]12g、[[大力子]]15g、[[甘草]]9g。其他有[[中药]]成药如[[清热]][[消毒]]片、解毒[[消炎丸]]及[[抗炎灵]]等。

3．全身[[支持疗法]] 由于高烧[[脱水]]、进食困难能引起[[电解]]制紊乱及营养不足，所以要输液及补充大量[[维生素]]。维持水、电解质以及[[代谢平衡]]，减轻中毒现象。

[[体温]]过高的患者可采用[[头部]]冷水或冰水[[冷敷]]、冷水或[[酒精擦浴]]等[[物理]]降温，或退烧药物降温。

[[中毒性休克]]的患者，需补充血容量，纠正[[酸中毒]]。要密切观察病情、纠正[[缺氧]]。给予升压药物。

（二）局部治疗

1．外敷药物如外敷[[化毒]][[消肿膏]]、[[如意金黄散]]等。

2．[[理疗]] 如超短波、[[红外线]]等。

3．[[热敷]]问题炎症早期，可作冷敷，减轻组织[[充血]]和渗出，降低炎症压力，有减少疼痛作用，但不能长期使用，以免引起组织的营养障碍。关于热敷问题，要注意避免促使炎症充血、渗血及扩散。

（三）手术治疗手术治疗包括两个内容，一为切开脓肿，另一为清除病灶。

1．切开引流一旦脓肿形成应及时切开。如果是急性口底腐败坏死性峰窝织炎，须早期进行切开[[引流术]]，不能等待。切开引流术的指征：①颌面感染用药3～5天，仍肿胀[[发烧]]不退，白细胞升高、跳疼，应考虑有脓肿形成，须行切开引流。因深部间隙感染位置较深，隔以[[肌肉]]筋膜，所以脓肿形成后不易扪到波动。②急性腐败坏死性口底蜂窝织炎，病情发展快，易引起呼吸道梗阻及严重[[中毒症状]]。一旦诊断明确，不要等待，应及时切开引流，以解除局部压力。③已破溃的脓肿，但引流不通者，仍需切开引流。④颜面部脓肿，因切口影响面部美观，可反覆抽出浓液，注入抗生素，可不予切开。但效果不良或局部已破溃，此流不畅、或行将破溃应切开引流。⑤颌面部结核性冷脓肿，可穿出脓液，注入抗结核药物；如效果不佳，或伴急性感染应作切开引流。

切开引流一般采用局麻，若脓肿深而又广泛亦可采用[[全身麻醉]]。

颌面部切开引流需注意以下原则。切口方向一般应与颌面部皮肤天然[[皱纹]]一致；要选择隐蔽的部位，如[[发际]]内、[[下颌支]]后缘、[[下颌下]]缘等；应避开[[面神经]]、涎腺导管及重要血管；切口要位于脓肿下方以有利于引流；如有[[多发性脓肿]]，应通过同一切口，逐一分向每个脓腔，使之彼此相通，必要时可增加切口。

如果在脓肿切开引流后，全身情况及局部情况仍不改善，可考虑下述原因：①引流不通畅，引流条未放入脓腔；②在多间隙感染时，只切开了一个脓肿，其他脓肿未予贯通；③切开操作不良，因脓肿深，不能立即准确地找到脓肿，在[[皮下组织]]内反覆游离时损伤了周围组织，[[毒素]]被大量吸收。

2．消除病灶由于颌面感染以牙源性感染是主要原因之一，所以感染控制后，对于不能保留的牙齿要及时拔除，对于能保留的牙齿要及时治疗。在颌面部[[外伤]]性感染的患者要注意清除异物、碎牙、碎[[骨片]]等。对于颌骨骨髓炎患者，应在急性期后及早刮除死骨。
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急诊医学/颌面部急性感染 - 版本历史

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