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2014-01-26T01:03:03Z

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70年代以来有一系列非[[强心甙类]]增加[[心肌]]收缩力的药物陆续引入临床应用（表22-4），是近年[[心力衰竭]]治疗上一个方面的新进展。其中[[儿茶酚胺类]]的[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]、[[吡丁醇]]以及双异[[吡啶]]类的氨吡酮（Amrinon）、咪利酮（Milrinone）可[[静脉]]给药，作为急诊强心治疗。

表22-4[[强心药]]的作用机制

{| class="wikitable"
| 药　名
| 主　要作　用　机　制
|-
| 1．[[洋地黄]][[强心甙]]
| [[Na]]-K-[[ATP]]酶抑制
|-
| 2．[[儿茶酚胺]]
|
|-
| 静脉　[[去甲肾上腺素]]
| β1刺激→↑cAMP
|-
| [[肾上腺素]]
|
|-
| 多巴胺
|
|-
| 多巴酚丁胺
|
|-
| [[对羟苯心安]]（premalterol）
| β1兴奋
|-
| Butopamine
|
|-
| 口服　吡丁醇
| β1及β2兴奋
|-
| [[舒喘灵]]
|
|-
| H80/63
|
|-
| 异波帕胺（Ibopamine）
| β1兴奋及部分β1抑制
|-
| 3.[[双吡啶]]类
|
|-
| 胺吡酮
| ↑[[Ca]]2+运动
|-
| 咪利酮（Milrinone）
| [[磷酸二酯酶]]抑制
|-
| Enoximone
|
|-
| 4．[[黄嘌呤]]类
|
|-
| [[氨茶碱]]
| 磷酸二酯酶抑制→cAMP↑
|-
| 5．钙
| ↑Ca2+运动
|-
| 6．[[胰高血糖素]]
| 刺激cAMP
|}

儿茶酚胺的正性肌力作用是通过兴奋心肌β1[[肾上腺素能受体]]。[[肌浆网]]的β[[受体]]受兴奋，激活腺甙[[环化酶]]，后者[[催化]]APT为3′、5′-cAMP。然后[[蛋白激酶]]受cAMP激活，使多膜系统[[磷酸]]化作用增加，结果增加钙离子逆转，更多的钙与收缩蛋白作用而产生正性肌力效应。β1受体兴奋同时也增加窦房释放和房室传导，致[[心动过速]]及（或）[[心律失常]]可能出现，因而可能限制这类制剂最大正性肌力作用的发挥。各种拟交感胺制剂对各种交感胺受体的作用不同（表22-5）。

'''（一）多巴胺（Dopamine）'''

1．药理作用　多巴胺为去甲肾上腺素的直接[[前体]]。多巴胺兴奋三种不同的受体：①兴奋[[多巴胺受体]]，小剂量（1～5μg/kg.min）即有突出效应，使肾血管、[[肠系膜]]及[[内脏]][[血管扩张]]，血流增加，[[尿量]]增加。②直接兴奋心肌β受体（5～10μg/kg.min），也使去甲肾上腺素释放，产生正性肌力作用，使心排[[血量]]持续增加，心率仅轻微增加。③作用于α1受体，引起[[血管收缩]]，[[血压]]增高，小剂量时此效应不显，当剂量小于10μg/(kg.min)时，增高血压作用明显，可产生心动过速、心律失常；当剂量大于30μg/(kg.min)，对周围血管作用似去甲肾上腺素，但不影响[[肾血流量]]。

表22-5[[心脏]]、[[血管]]的交感胺受体和拟交感胺制剂的作用

{| class="wikitable"
| rowspan="2" | 受　体
| colspan="5" | 肾上腺素能受体
| colspan="2" | 多巴胺受体
|-
| β1
| β2
| α1
| colspan="2" | α2
| 1
| 2
|-
| 部位
| [[轴突]]后
| 轴突后
| 轴突后
| 轴突前
| 轴突后
| 轴突前
| 轴突前
|-
| 效应
| 心肌兴奋
| 血管扩张
| 血管收缩
| 阻抑去甲肾上腺素释放
| 血管收缩
| 血管扩张
| 阻抑去甲肾上腺素稀放
|-
| 多巴胺
| ++
| +
| ++
|
|
| +++
|
|-
| 多巴酚丁胺
| ++
| +
| +
|
|
| +
|
|-
| 对羟苯心安
| ++
| ○
| ○
|
|
|
|
|-
| 去甲肾上腺素
| ++
| +
| ++++
| -
| ++
|
|
|-
| 肾上腺素
| +++
| +++
| +++
| +
| ++
|
|
|-
| [[异丙肾上腺素]]
| ++++
| ++++
| ○
|
|
|
|
|-
| [[间羟胺]]
| ○
|
| ++++
|
|
|
|
|-
| [[沙丁胺醇]]
| +
| ++++
| ○
|
|
|
|
|}

2．药代学　T1/2为1～2min，故此需持续滴注。受[[单胺氧化酶]]作用，75%[[代谢]]产物无活性，25%代谢形成去甲肾上腺素。

3．适应证　多巴胺可用于急性心肌[[梗死]]的[[心源性休克]]，开放式[[心脏外科]]手术和术后，[[创伤]]，[[内毒素]]性[[败血症]]，[[肾功能衰竭]]，对[[少尿]]、周围血管阻力降低或正常的病人更有益。对心源性休克，应在[[低血容量]]矫正后使用多巴胺。对已显示或正在发展过度血管收缩的病人宜与[[酚妥拉明]]或[[硝普钠]]合用，偶也可与异丙肾上腺素合用。

4．禁忌证　[[嗜铬细胞瘤]]、[[甲状腺功能亢进]]。当考虑期望的益处大于对[[胎儿]]的危险性时，多巴胺也可用于[[妊娠期]]。

有[[周围血管病]]史（如[[动脉硬化]]、[[动脉栓塞]]、冻创、[[雷诺病]]或Büerger病等），应用多巴胺时应密切监测肢体[[皮肤]]颜色或温度改变，避免肢体[[缺血]]或[[坏死]]，有时需减少剂量。

5．剂量和用法　多巴胺20mg加入5%[[葡萄糖]]液（或其溶液）100～200ml，静滴，自小剂量开始。根据体重及治疗反应调整浓度和速率。小剂量（2～5μg/kg.min）使尿量增加，心排血量不变或轻度增加；中等量（6～10μg/kg.min），增加心排血量，尿量维持，开始使心率、血压增加；较大剂量（11～20μg/kg.min）使心排血量增加明显，心率和血压增加，肺[[毛细血管]]压增加，可致心律失常，应用多巴胺过程需适当补充[[血容量]]，因尿量较大；停药时应逐步减少剂量再停用，防止[[低血压]]发生。

6．[[不良反应]] 最常见有心悸（由于[[期前收缩]]或心动过速）、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[心绞痛]]、[[头痛]]、低血压、血管收缩表现（肢冷、脉压减小），其他如心动过缓、QRS增宽、血压增高、[[氮质血症]]等。

7．[[药物相互作用]]　与[[单胺氧化酶抑制剂]]合用时，多巴胺剂量应减少（[[前药]]可加强多巴胺作用），初始剂量可为通常剂量的1/10。

多巴胺增强[[利尿药]]作用，因它扩张肾血管，增加肾血流量和[[肾小球]]滤过液以及钠排泄。

多巴胺[[拮抗]][[吗啡]]的[[镇痛]]作用。

多巴胺可与异丙肾上腺素、酚妥拉明或硝普钠合用。对利尿药或多巴胺反应差的病人，多巴胺与利尿药如[[速尿]]合用，可产生较好的利尿效果。

如多巴胺不能维持血压，可与间羟胺合用。

接受多巴胺的病人静脉给予[[苯妥英钠]]，可发生低血压和心动过缓，宜避免合用。

'''（二）多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobutrex®）'''

1．药理作用　为一种合成的儿茶酚胺。①直接增强心肌收缩性（β1受体兴奋），作用强度相等于异丙肾上腺素，但变时性效应和增强周围阻力效应明显较小，为其优点。剂量小于7.5μg/（kg.min)，心排血量增加，不增快心率和血压。②可降低肺毛细血管压，不像多巴胺甚至可增高肺毛细血管楔压。③剂量大于7.5μg/（min.kg)可微弱兴奋α受体，偶有轻度血管收缩，通常周围血管阻力降低。最适用于正常血压病人，继发于心排血量降低的中度低血压，因其可增加心排血量。显著低血压患者宜与加压药合用，不宜单用。多巴酚丁胺与多巴胺对心力衰竭患者血流动力学效应的异同见表22-6。

表22-6　多巴酚丁胺与多巴胺对心力衰竭患者的[[血液]]动力学效应的比较

{| class="wikitable"
| 心排血量
| [[动脉]]压
| 周围循环阻力
| 左室[[充盈压]]
| 心率
| 每搏排血量
| 心搏作功指数
|-
| 多巴酚丁胺↑↑
| —
| —↓
| —
| —↑
| ↑↑
| ↑↑
|-
| 多巴胺↑↑
| ↑
| —↑
| —↑
| ↑
| ↑↑
| ↑↑
|}

—表示不变，　 ↓↓或↑↑表示明显减少或增加。

2．药代学　1～2min内生效，达高峰作用一般需10min；[[血浆]]T1/2为2min。主要[[代谢途径]]为[[儿茶酚]][[甲基化]]和结合。[[人尿]]主要[[排泄]]产物为多巴[[酚丁]]胺的3-0—[[甲基多巴胺]]的[[葡萄糖醛酸]]盐，后者无活性。

3．适应证　心肌收缩力减弱所致成人心力衰竭，作为正性肌力支持治疗，可静脉短时给予（24、48至72h）。急性心肌梗死病例应小心应用。

4．禁忌证　[[肥厚性心肌病]]；[[心房]]颤动应先用洋地黄控制[[心室]]率；原有[[高血压]]，可致血压严重增高；[[妊娠]]，其对胎儿作用尚未明确。

5．用法、剂量　对大多数病人，多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg.min)，可获满意反应，对一些病人0.5μg/（kg.min)有效，另一些需40μg/（kg.min)。最好用[[输液泵]]控制给药。

每小瓶含多巴酚丁胺250mg或100mg，可加入5%葡萄糖液、[[生理盐水]]或N/6[[乳酸钠溶液]]中，溶液呈粉红色，随时[[间变]]深，不说明药效显著丢失。可按表22-7稀释。

表22-7多巴酚丁胺配制参考表

{| class="wikitable"
| rowspan="2" | 最后浓度
| 100mg
| 250mg
|-
| 加入溶液量
| 加入溶液量
|-
| 1000μg/ml
| 100ml
| 250ml
|-
| 500μg/ml
| 200ml
| 500ml
|-
| 250μg/ml
| 400ml
| 1000ml
|-
| 200μg/ml
| 500ml
|
|}

用药期间应持续监测[[心电图]]、血压，最好能监测[[肺动脉]]楔压和心排血量。用药前应用适当扩张血容量以矫正低血容量。

6．不良反应　常见恶心、头痛、心绞痛及非特异性[[胸痛]]，可引起心率增快，血压（尤其[[收缩压]]）增高。可引起异位心律，如房早、室早，偶见[[室性心动过速]]。[[过敏反应]]如皮肤[[红斑]]、[[发热]]、[[嗜酸粒细胞增多]]，偶有[[支气管痉挛]]。

7．药物[[交互作用]]　不应与β受体阻滞剂如[[心得安]]合用，因后者可干扰其作用。多巴酚丁胺可与洋地黄、亚硝酸类、利尿药、[[利多卡因]]等合用。
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