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2014-01-26T01:03:21Z

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'''一、定义'''

[[重症肌无力]]（MG）是累及[[神经]]肌肉接头（neuromuscular junction, NMJ）处[[突触后膜]]上[[乙酰胆碱受体]]（acetylcholinereceptor, AChR）主要由AChR[[抗体]]（autibody,Ab）介导、[[细胞免疫]]和[[补体]]参与的[[自身免疫性疾病]]。其特征为临床上最轻暮重、活动后加重、休息后减轻的[[骨骼肌]][[无力]]；电[[生理]]见低频超强重复电刺激的波幅递减；[[药理学]]上对[[箭毒]]类药物的过度敏感性和[[胆碱酯酶]][[抑制剂]]（cholinesterase inhibitor, ChEI）治疗有效；[[体液免疫]]AChR增高；[[免疫病理学]]为NMJ处突触后膜皱折减少，变平坦，以及AChR减少。

'''二、一般资料'''

MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为20～30岁，男为50～70岁。25％病人于21岁前起病。其罹病率为2/10万～10/10万。

'''三、发病机理'''

（一）AChR Ab起重要作用　85％MG病人血中有AChRAb，其Ab[[滴度]]与临床病情相关；[[新生儿]]MG出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病人[[血浆交换]]后，其病情随AChRAb滴度下降而好转；用由电鳗提取所得AChR[[主动免疫]]家兔实验性[[变态反应]]性（EA）MG，其血AChRAb也高。这些提示AChRAb与MG病情相关。当血浆交换后病人病情好转时，若把其[[血浆]]，或由其血浆提取的IgG或AChRAb输回给病人，则其病情复恶化。若把由MG病人，或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则可致MG的[[被动转移]]。这些提示：AChRAb可致MG。在MG病人，尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。

AChRAb的作用机理是与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直接抑制Ach的结合；与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制Ach的结合；或通过Ab介导的[[细胞毒]]作用，而破坏AChR。也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。

（二）细胞免疫参与　用AChR刺激MG病人周围[[血淋]]巴[[细胞]]的[[淋巴母细胞]]转化试验，结果提示MG病人体内有针对AChR的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴细胞[[亚群]]有变化，用提纯的特殊[[淋巴细胞亚群]]，可行MG的被动转移。说明细胞免疫确参与MG的发病机理。

（三）补体参与　MG病人血中[[总补体]]量减少与MG病情恶化有关；MG病人与EAMG动物NMJ处突触后膜上有补体沉积。这些提示补体与MG有关。若把AChRAb输入补体耗尽了的实验动物，则不能致EAMG的被动转移。这提示补体也参与MG的发病机理。

（四）是自身免疫性疾病（autoinmmunedisease, AID）　MG病人身上常可测出其他[[自身抗体]]，且多伴其他自身免疫性疾病，如：[[桥本甲状腺炎]]、[[胰岛素]]依赖性[[糖尿病]]、[[干燥综合征]]等；其[[胸腺]]多有[[增生]]。这些提示MG可能与[[自身免疫]]有关。

AID所必须具备的条件：①有针对[[靶器官]]上[[抗原]]的循环Ab或细胞免疫；②[[免疫应答]]的靶器官上有[[特异性抗原]]；③用此种特异性抗原[[免疫]]动物可引起免疫应答，及相应的[[疾病]]；④通过病人或患病动物[[血液]]中提纯的Ab或[[免疫活性细胞]]，能把此病被动转移给正常的实验动物；⑤[[免疫治疗]]有效。MG完全符合这些条件，所以，近年已公认MG是针对NMJ处突触后膜上AChR的AID。

（五）自身免疫的起动问题具有某些遗传素质易感个体的[[胸腺上皮细胞]][[感染]]了某种[[病毒]]而成[[上皮样细胞]]，其表面出现的新的[[抗原决定簇]]，刺激机体发生免疫应答（细胞和体液免疫）。此种上皮样细胞表面新的抗原决定簇与AChR间有[[交叉免疫]]性，此种新产生的免疫应答也针对AChR。于是起了针对NMJ处突触后膜上AChR的自身免疫。

'''四、[[临床表现]]'''

多为潜隐性可[[亚急性]]起病，很少急性起病。90％病人有眼肌受累，多先为一侧而后为双侧[[眼睑]]下垂，[[复视]]，常为一过性或间歇性，可发展到动眼完全不能，但[[瞳孔]]很少受累。70％病人有面和咽部[[肌肉]]无力，病人因口角回缩肌群无力，笑时仅有[[上唇]]提起而呈现MG的[[苦笑面容]]。因咽、[[喉肌]]群无力而有[[吞咽]]呛咳、[[吸入性肺炎]]、饮水自[[鼻孔]][[反流]]、说话后鼻音多、构音不清。

诱发或加重MG的因素包括感染、[[发烧]]、[[失眠]]和[[月经]]来潮等。

大部分病例无[[肌萎缩]]，有些病程长者可能因部分失神经而有肌萎缩。[[腱反射]]一般存在，通常无感觉和[[括约肌]]受累。

'''五、[[临床分型]]'''

（一）Ⅰ型为眼型。仅有眼肌受累，[[激素]]等治疗反应佳，预后佳。

（二）Ⅱ型为全身型。有四肢受累，早期治疗反应好，预后好。又分两型：Ⅱa：四肢受累较轻，无球部受累；Ⅱb：四肢受累较重，有球部受累。

（三）Ⅲ和Ⅳ型均有明显[[呼吸]]功能障碍，即危象。但Ⅲ型的病程短于半年，为急性暴发型，治疗反应较差，预后较差。Ⅳ型病程长于半年，治疗反应差，预后差。

（四）Ⅴ型肌萎缩型，即在起病半年内即开始肌萎缩。

过去一般认为MG病人先为眼外肌受累（Ⅰ型），后四肢（Ⅱa）、球部（Ⅱb），最后呼吸（Ⅲ或Ⅳ型）肌受累。有的甚至凭此来判定疗效：降一级（如到Ⅲ到Ⅱ，或Ⅱ到Ⅰ）者为好转，降两级（如Ⅲ到Ⅰ或Ⅳ到Ⅱ）者为显效。但我们的临床观察发现，相当一部分病人以球部、甚至呼吸肌受累作为首先[[症状]]，急性起病者，诊断较为困难。近年，[[免疫学]]研究发现，各组肌群的AChR[[抗原性]]不同，其临床分型与受累肌群有关，而与[[肌无力]]严重度无关，受累肌群与AChR的抗原生和机体的免疫应答有关。

'''六、诊断'''

早期MG常被误诊，因[[疲乏]]、无力和复视等不具特异性，常被诊为心因性疾病。但详细询问病史，若有晨轻暮重、活动后加重、休息后减的骨骼肌无力；仔细查体发现有易[[疲劳]]现象，如眼上视2～3min后，[[上睑]]进行性下垂，直到盖住瞳孔，等。

（一）ChEI试验

1.[[腾喜龙]]试验　腾喜龙是短效的ChEI，能迅速使肌无力好转，故特别适用于MG的诊断和鉴别诊断。每支10mg，用OT针筒[[静脉注射]]，先注入1mg观察2min；若无效再注入3mg观察2min；若仍无显效则把余6mg全注入。因有些病人小量即有效，过量则呈[[胆碱]]能性无力。

2.甲基[[硫酸]][[新斯的明]]　0.5～2.0mg[[肌内注射]]。起效较慢，10～30min达最高峰，作用持续2h。因其M-胆碱[[副作用]]较大，故需用[[阿托品]]对抗，一般主张用阿托品0.5mg与新斯的明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯的明前10min静脉注射阿托品0.4～0.6mg。取病人无力最明显的几个肌群作观察指标，以注射前为0分，最好定为4分，每10min观察一次，每次取各项指标的均值，共观察60min。若6次总分低于8为阴性，8～17为可疑，高于17为阳性。

腾喜龙试验快，省时间，故一般主张先做腾喜龙试验，可疑再做新斯的明试验，因新斯的明试验有较长时间供观察、记录、评分。但为鉴别肌无力和胆碱能危象，若用新斯的明易使胆碱能危象加重。故宜先用腾喜龙。此两药均有ChEI共同的副作用。属于M-胆碱系的有心动过缓、[[恶心]]、[[腹泻]]、[[视物模糊]]，严重者可有[[呕吐]]、心跳骤停、[[血压]]下降，甚至导致死亡。属于NMJ处的N-胆碱系可见[[肌束震颤]]，[[呼吸停止]]。作用于[[神经元]]间的M-胆碱系可致[[传导阻滞]]而发生[[意识障碍]]。故建议做新斯的明类试验时，应随时准备好阿托品及其他[[急救]]药、[[注射器]]，甚至[[辅助呼吸]]器械等。

（二）局部箭毒试验　箭毒能与AChR上的ACh结合部位竞争性结合，使有效AChR数减少，安全系数下降而发生传导阻滞。早年曾用全身性箭毒试验，即用正常致[[麻痹]]剂量的1/10d-筒箭毒（16mg/kg，静脉注射），已能使MG病人麻痹。已被废弃，因这可能危及MG病人的生命。近年有些MG中心用局部箭毒试验。用压脉带束于[[上臂]]，使压力高于[[动脉]][[收缩压]]，以阻断该[[前臂]]的[[动脉血]]流，而后把0.3mgd-筒箭毒稀释于20ml[[生理盐水]]中静脉注射，于远端的正中和[[尺神经]]作超强重复电刺激，结果95％全身型MG病人可获阳性结果。尽管这较安全，还是应当备用[[呼吸器]]等。

（三）电生理试验　低频超强重复电刺激，正常情况下，神经的重复电刺激使每一次[[神经冲动]]释放AChR量减少，尽管其ACh量减少，仍能保证正常的NMJ[[传导]]（其安全系数为3或4）。但MG病人由AChR数目减少，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少，也会使NMJ处传导障碍。40％～90％MG病人结果阳性。

（四）AChRAb测定　约85％全身性MG病人阳性，但眼型MG的阳性率低，这可能与一般均用自人[[腓肠肌]]提取的AChR作抗原有关，而不同肌群AChR的抗原性不同。

（五）[[纵隔]]的[[放射学]]检查　10％MG病人，尤为老年病人，伴[[胸腺瘤]]。相当一部分病人，尤为青年女病人，伴[[胸腺增生]]。[[协和医院]]组61例眼型病人中，胸腺放射学所见17例（27.87％）正常，12例（19.67％）增生，32例（52.46％）[[肿瘤]]。胸腺瘤病人，62％可被正侧位胸片检出。胸腺的[[CT]]扫描与[[病理]]的符合率高达94％。纵隔检查虽无肋于MG诊断，但明确胸腺有肿瘤或增生，早期摘除，对MG治疗也有一定好处。

（六）预后　单纯眼型MG，25％病人于起病初2年内可有一次自然缓解。以眼症状起病的MG病人中，仅20％为单纯眼型，其无力一直限于眼肌；其余病人渐累及其他肌群。高达半数病人有复发和部分或完全缓解，以起病初几年内更为明显。

严重肌无力病人可危及生命，于起病初几年内[[病死率]]为5％～7％。MG病人死亡原因，病程5年以内者多死于重症肌无力本身，5～10年死于[[继发感染]]等，10年以上多死于呼吸及[[代偿]]功能[[衰竭]]等。

'''七、治疗'''

（一）胸腺摘除　全身型和迅速进展的MG病人均应考虑行此手术，将胸腺摘除和非手术组MG病人按年龄和病情严重度相匹配，经研究发现，手术组病人的缓解率和好转程度约为对照组的两倍。术后几月内，约25％～35％病人缓解，60％～80％好转。对胸腺瘤病人，术后一般继以[[放疗]]。一般认为劈开[[胸骨]][[正中切口]]比经颈切口好，切除完全。由有经验的[[胸外科]]、ICU和[[神经科]]医师共同配合是降低手术[[死亡率]]，提高手术疗效的关键。

（二）大剂量[[肾上腺皮质]][[类固醇]]　一般从大量开始，每日或隔日给予；因小量渐加的方法既不能消除、也不能减轻、而只是推迟其用药早期的加重。可用[[强的松]]60～100mg，或[[地塞米松]]10～20mg[[静脉滴入]]。协和医院的经验在平均用药4.1天后开始有加重，持续约4.9天。这可能与其NMJ处的直接阻滞作用有关。若病情较重，必要时配合适量ChEI。应注意肾上腺皮质类固醇副作用的防治，如抗溃疡病治疗、补钾，定期检查血压、[[血糖]]和电解质等。

病情好转好，先减ChEI，而后渐减肾上腺皮质类固醇。若减药有困难（指病情重新加重等），可加用[[依木兰]]（约2mg/kg体重）后渐减肾上腺皮质类固醇。与肾上腺皮质类固醇相比，依木兰起效慢，但副作用小，故在已经有效的情况下，用副作用小的依木兰有利于肾上腺皮质类固醇减量。隔日用药可使肾上腺皮质类固醇的副作用减少。

个别有[[溃疡病]]史病人，若必须用肾上腺皮质类固醇，则可留置[[胃管]]，用抗酸剂把胃内容物pH控制在“3”以上，在严密观察下，小心用肾上腺皮质类固醇。

（三）[[环磷酰胺]]　每次mg，静脉注射，每5天1次；或每次mg，静脉注射，每周2～3次；或口服每日mg，一般总量达4～6g起效，直至总量8～10g。儿童3～5mg/kg体重（不超过100mg），分两次用，好转后减量，用2mg/kg体重（不超过50mg）维持。当血[[白细胞]]低于4×109/L或[[血小板]]低于100×109/L时减量；当血白细胞低于3×109/L或血小板低于60×109/L时停用。主要副作用为血白细胞、[[血小板减少]]，[[脱发]]，[[出血性膀胱炎]]等。可用于病人不愿或不能用胸腺摘除和肾上腺皮质类固醇的病人，尤为有[[高血压]]、糖尿病的MG病人，无明显副作用，疗效较好。

（四）血浆置换　通过定期用正常人血浆或[[血浆代用品]]置换病人血浆，降低病人血中AChR Ab，起效迅速。适用于危象病人，但作用不持久，一般6天～6周症状复现，这取决于AChR Ab的半寿期。一般交换量每次L，连续3～8次。若用血浆代用品，则可能因血浆[[免疫球蛋白]]降低，机体[[抵抗力]]下降而易继发感染。因AChR Ab排空后，通过[[反馈]]致其合成增多而使病情恶化。有的连用3～6周时，病情复发并恶化。所以，应当把血浆置换与[[免疫抑制剂]]合用，其疗效较好，且持久。

（五）ChEI　病情较重，尤为[[肌无力危象]]时应予采用。不宜长期应用，因其只起对症治疗的作用，反会加速NMJ处AChR破坏。[[溴化新斯的明]]，对四肢肌无力者效果较好，作用维持3～6h，常用量每日～180mg，口服。[[美斯的明]]，对四肢肌无力者较佳，作用维持4～6h，常用量每天60mg。[[吡啶斯的明]]，对球部作用较好，作用维持时间较长，为2～8h，常用量120～720mg，口服。

（六）避免使安全系数降低的因素　感染、[[甲亢]]或甲减、[[甲状腺素]]和肾上腺皮质类固醇应用早期可能导致病情恶化。[[吗啡]]和[[镇静剂]]等[[呼吸抑制]]剂应慎用，但[[安定]]相对较安全。氨基糖甙类[[抗生素]]，如[[双氢链霉素]]、[[卡那霉素]]、[[庆大霉素]]、[[新霉素]]、[[紫霉素]]、[[杆菌肽]]、[[多粘菌素]]等ACh产生和释放的抑制剂应慎用，有[[肾功能不全]]者应禁用。β-[[肾上腺]]能[[阻滞剂]]会使MG加重。肌肉松弛剂（箭毒类）、[[去极化]]剂（十甲季胺、[[丁二酰]]胆碱）和膜[[稳定剂]]（[[乙酰]]内脲类、[[奎宁]]、[[普鲁卡因酰胺]]）等NMJ传导阻滞剂应小心应用。

'''八、危象'''

MG危象是指MG病人本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重[[呼吸困难]]状态。

（一）肌无力危象　由于MG本身加重，NMJ传导安全系数降低，呼吸肌无力而致的呼吸困难为肌无力危象。这在MG危象中约占95％。治疗主要是用ChEI。先用甲基硫酸新斯的明，[[肌肉注射]]，10～15mg/次，作用持续约30～120min，病情稍稳定后改为口服，先用短效的溴化新斯的明或美斯的明，后改为长效的吡啶斯的明，病情较重期间用短效，避免因反覆应用积蓄[[中毒]]而致胆碱能危象。必要时用人工呼吸器。

（二）胆碱能危象　由于ChEI过量，突触后膜持续去极化，[[复极化]]过程受阻，NMJ处发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力状态。于MG危象中占4％。立即停用ChEI，必要时应静脉注射阿托品2mg，直至出现轻度[[阿托品中毒]]。必要时用人工呼吸器。

（三）反拗性危象　又称无反应性危象，是指对ChEI无反应。在MG危象中约占1％。其发病机理不详，治疗主要是对症。
==参看==
*[[重症肌无力症]]
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急诊医学/重症肌无力 - 版本历史

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