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2014-01-26T01:04:13Z

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[[自发性食管破裂]]系指健康人突然发生[[食管破裂]]，因多数发生于饮酒、[[呕吐]]之后，[[食管]]壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系，有人称之为食管消化性[[穿孔]]。为了区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非[[外伤]]性[[食管穿孔]]。

与Mallory-Weiss[[综合征]]不同处是后者仅有食管粘膜撕裂、[[出血]]，而非全食管壁穿孔。故有人认为Mallory-Weiss综合征是不完全食管破裂，而自发性食管破裂为完全性的食管撕裂。

过去一向认为自发性食管破裂是严重致命的，成功救治是困难的，但近来由于对此病认识上的提高，诊断及时，处理合理，病变率有所下降。

'''一、发病原因'''

自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但大多数病人（70%～80%）均先有呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。但确有自发性食管破裂病人，在穿孔前既无饮酒，也无呕吐。报道其他自发性食管破裂的原因有分娩、[[车祸]]、[[颅脑手术]]后、[[癫痫]]，等等。

呕吐动作是复杂的[[生理]]活动（图37-1），既有体神经也有[[内脏神经]]参与，结果是将胃内容物排出体外。参加呕吐活动的有下述部分：[[唾液腺]]增加分泌，[[舌骨]]及喉头拉向前方，[[软腭]]上举，[[声门]]关闭，食管肌壁扩张，贲门部松弛，[[横膈]]强力收缩向下压迫胃，胃底部则松弛，腹壁[[肌肉]]，如[[腹直肌]]、[[腹外斜肌]]，[[腹内斜肌]]，有力收缩而向内压迫胃部，与胃贲门部松弛相反，幽门部收缩，所有上述动作协调起来，将胃内容物经食管从口排出体外。如动作不协调，例如食管上口环[[咽缩肌]]未松弛反而[[痉挛]]，结果造成食管内压力上升，由于[[胸膜腔]]压力小于食管内压力，导致食管破入胸膜腔内。上段及中段食管周围组织器官较多，有支持力，而下段食管周围少支持，成少最常见的破裂处。尚未见到[[奇静脉]]以上，[[主动脉弓]]以上水平食管破裂的报道。食管下段左右侧均可发生破裂，使食管内容物进入两侧胸膜腔。

以上解释对大多数病例可以适用，对胸腹压增加的情况，如[[分娩]]、车祸、癫痫发作后的食管自发性破裂也能适用。但对一些无呕吐的病人、颅脑手术后发生食管破裂的病人则难以解释。

{{图片|gl0hz0t3.jpg|呕吐动作的机理}}

图37-1 呕吐动作的机理

{{图片|gl0hyzyu.jpg|自发性食管破裂部位}}

图37-2　自发性食管破裂部位

'''二、[[临床表现]]'''

男性患者明显多于女性，多数为青壮年，也可发生于50岁以上。

（1）病初[[症状]]为呕吐、[[恶心]]、[[上腹痛]]、[[胸痛]]。1/3～1/2病人有[[呕血]]。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为[[上腹]]部，也可在[[胸骨]]后、两[[季肋部]]、下[[胸部]]，有时放射至肩[[背部]]。症状严重时可有气短、[[呼吸困难]]、[[紫绀]]、[[休克]]等。

（2）[[体格检查]]多表现为[[急腹症]]，可有[[液气胸]]的相应[[体征]]，上腹[[压痛]]，[[肌紧张]]，甚至板状。食管、胃内容物进入胸、[[腹膜腔]]可引起[[化学]]性胸、[[腹膜炎]]，可以有急性化脓性[[纵隔炎]]及胸、腹膜炎的表现（图37-2）。

食管破裂病人早期可以无[[发热]]，血[[白细胞]]也不升高；稍晚则可以有发热、[[寒战]]、血白细胞增高。

（3）[[X线]]胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到[[纵隔气肿]]，[[颈部]]皮下气肿影，后前位有时可见到后[[下纵隔]]一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应作吞[[碘油]]拍片，明确诊断。

（4）发现液气胸后，行诊断性[[穿刺]]，简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。如穿刺前口服少量[[美蓝]]液更能明确显示。穿刺[[液淀粉酶]]值可以很高。

如食管内容物先破入[[纵隔]]，形成包裹，经过一段时间再破入胸膜腔内，则临床表现有相应的变化。

食管破裂所引起的纵隔、[[胸膜]][[感染]]，多为杂菌性。临床表现凶险，进展迅速。少数病例食管、胃内容物破入两侧胸膜腔，则呼吸困难明显，可危及生命。

'''三、诊断及鉴别诊断'''

自发性食管破裂的诊断并不复杂，过去误诊原因主要是①对此病无认识；②对急腹症等病人没有执行必要的常规胸部透视；③对急腹症病人临床表现异常时，没有找[[胸外科]]专科医师会诊。

急诊医师对急腹症病人应进行以下检查，则能发现自发性食管破裂：①呕吐后腹痛、胸痛病人要进行胸部透视，检查有无液气胸；②对液气胸应立即作诊断性穿刺，检查[[积液]]性质，根据情况，可以先口服少量美蓝液；③胸部透视如显示不清，应摄正、侧位立位胸片，观察有无纵隔气肿；④饮酒、过食后呕吐病人诉[[急性腹痛]]、胸痛时，如情况允许可[[吞咽]]40%碘酒剂行[[食管造影]]。

'''四、处理'''

自发性食管破裂的治疗方法及病人预后，与诊断早晚、破裂口大小、进入[[胸腔]]胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能[[引流]]干净，病人来诊较迟，肺[[膨胀]]不佳，或延误诊断，形成[[脓胸]]、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或[[空肠]]造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。

一旦形成食管-胸膜-[[皮肤]]瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分[[肋骨]]切除，以消灭脓腔及瘘道。

如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过[[胃肠道]]外[[营养支持]]，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。

过去认为自发性食管破裂是严重致命并难以成功救治的。近来由于认识提高，能够早期诊断，及时治疗，有所改观。但总的说来[[病死率]]仍然很高，应予警惕。

（徐乐天）

'''参考文献'''

［1］严嘉顺，金旦年，郭介基等：自发性食管破裂，中华[[外科]]杂志。1980；18：526

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［3］Abbott OA et al: Atrumatic so called‘Spontaneous’rupture of the esophagus:Areportof 47 personal cases with comments on a new method of surgical therapy.JThorac &Cardiovasc Surg 1970;59:67

［4］Michel L et al: Mallory-Weiss syndrime-evolution of diagnostic and therapeuticpatterns over two decades.Ann Surg 1980;192:716

［5］Chamberlain JM　et al:　Rupture of the esophagus.Am J Surg 1957;93:271

［6］Bruno MS et al: Spontaneous　lacerstion and rupture of esophagus and stomach,Mallory- Weisssyndrome,Boerjaave syndrome,Roerhaave syndrome,and their variants.Arch InteralMedicine 1963;112:547

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［8］Anderson RL:Spontaneius rupture of the esophagus.Ann J Surg 1957;93:282

［9］Naclerio EA:The‘V ’Sign in the diagnosis of spontaneous rupture of the esophagus.(Anearly roentgen clue)Am J Sirg 1957;93:291

［10］胡其光：自发性食管破裂。中华外科杂志，1957；5：579

［11］杨志山、李厚文、马富锦等：自发性食管破裂的诊断及治疗。中华外科杂志。1986；3：163
==参看==
*[[自发性食管破裂]]
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