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2014-01-26T01:05:02Z

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[[脊柱]]的[[骨折]]和[[脱臼]]较常见，平常时期，其[[发病率]]占全身骨折的4.8％～6.63％。在异常情况下，如战争、[[地震]]时，其发病率更高，可达10.2％～14.8％。

'''一、脊柱解剖[[生理]]上的一些特点在脊柱[[创伤]]中的意义'''

脊柱是人体的中轴，四肢和头颅均直接或间接附着其上，故身体任何部位的冲击力或压力，均可能[[传导]]到脊柱，造成损伤。在诊治多发损伤病人时，应记住这一点，以避免漏诊。脊柱有四个生理弧度，在脊柱的后凸的转换处，受力作用较大，是整个脊柱中最容易受外力伤害的部位。在椎体间共有23个坚韧而有弹性的[[椎间盘]]，脊柱受伤时，依据暴力方向不同，椎间盘可受压力而疝入[[椎管]]内，压迫[[脊髓]]，也可嵌入到下一个椎体的[[皮质]]、[[松质]]骨内，甚至引起椎体向四周迸裂，形成爆裂型骨折（bursting fracture）。在[[颈部]]，椎体小[[关节]]间隙近乎水平位，故易向前后或左右[[脱位]]，又容易在脱位后自然复位，所以在临床上，常常可见到[[外伤]]性[[高位截瘫]]的病例，其[[X线]]片显示[[颈椎]]的解剖结构正常。在胸段，小关节间隙与水平面几乎垂直，故极少脱位。在[[腰部]]，小[[关节突]]的排列是一内一外，即[[上关节突]]在外，[[下关节突]]在内，因此[[腰椎]]不易发生单纯性脱位和交锁，除非合并有一侧的关节突骨折。第一颈椎[[寰椎]]，无椎体和[[棘突]]，寰椎的前部及[[背部]]均比较细，和[[侧块]]相连处尤为薄弱，故局部容易发生骨折。绝大多数的[[脊柱骨折]]和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处，此处也正是生理性前凸的后凸的转换处，如颈1～2，颈5～6，胸11～12，腰1～2和腰4～5处的[[骨折脱臼]]最为常见，约占脊柱骨折的90％以上，而胸腰段（胸11～腰1、2）的骨折，又约占脊柱骨折的2／3～3／4。

'''二、脊柱外伤的病因'''

任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成[[脊柱损伤]]。在平常时期，多数脊柱骨折和脱位的患者，系由[[高空坠落]]，足或臀部着地，上半身的体重加冲力，使脊住过度屈曲；或高空坠落的重物，落在患者的[[头部]]或肩背部，同样可引起脊柱过度屈曲，而造成脊柱的骨折和脱位。一些异常情况，如[[车祸]]、[[塌方]]、地震、爆炸、跳水和体育技巧运动等也是脊柱损伤的常见原因。

'''三、脊柱骨折的分类及[[病理]]'''

传统的分类是根据致伤的外力进行分型的，如屈曲型、伸展型、旋转型和纵向压力损伤等。这种传统的分类方法并不理想，因为一种外力可以产生一种以上的脊柱损伤，而且老的分类法无助于治疗方法选择。加拿大Armstrong综合他自已的经验和西方一些作者的分类，提出按损伤形态分类，将脊柱骨折分成七型。每一型有其特有的损伤特点，并和特定的处理方法相联系。新的分类方法，使脊柱骨折的治疗更加科学。现将每一型的特点分述如下。

（一）[[压缩骨折]]　前屈或侧屈暴力引起，最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔伏骨折（图73－1）。此外还有侧方压缩骨折，即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体[[终板]]的损伤及椎间盘的损伤，椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不变，有别于爆裂型骨折。

{{图片|gl0tgcsv.jpg|前方压缩骨折}}

图73－1 前方压缩骨折

（二）旋转损伤　X线检查可见一个椎体在另一个椎体上旋转（图73－2）。有时可见[[椎间隙]]变窄，主要为[[纤维环]]及髓核损伤。下一个椎体的前缘上角，可被纤维环撕脱一小片，但椎体高度不变。少数仅有单纯椎间隙变窄，无纤维环撕脱。

{{图片|gl0tgkhg.jpg|脊柱旋转损伤}}

图73－2 脊柱旋转损伤

（三）爆裂型骨折　是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内（图73－3）。[[椎弓根]]之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显（图73－4）。有时仅有椎板内板骨折，要[[CT]]扫描才能发现。爆裂型骨折又可分成五种：①同时有上、下终板损伤，伴有椎体后缘骨折片突入椎管，压迫脊髓，产生[[神经系统]][[症状]]；②椎体上半部骨折，椎体后方压缩，有骨折片旋转进入椎管内，此型最多见；③下方椎体终板损伤；④爆炸型合并有旋转骨折，除有爆裂型骨折特征外，还可见旋转棘突偏歪一侧；⑤爆炸型骨折合并侧方压缩骨折，骨折线斜行过椎体，椎弓根距离增宽，椎体两侧高度不一样，常伴有多发[[横突]]骨折，此型最不稳定。

{{图片|gl0tgmze.jpg|爆裂型骨折}}

图73－3 爆裂型骨折

{{图片|gl0tgt7w.jpg|椎板纵行骨折}}

图73－4 椎板纵行骨折

爆炸型骨折的主要特点为：椎弓根间距增宽，椎体后部压缩，高度变小，及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。

（四）剪力骨折又称切片状骨折（slice fracture）。常为屈曲旋转暴力引起，脊椎前、后方所有[[韧带]]均撕裂，可伴有一侧或两侧小关节、横突及椎弓根的骨折，但椎体[[骨质破坏]]不明显，椎体高度不变。但旋转剪力可将下一个椎体上缘撕脱小片[[骨质]]，就像刀切下一薄片一样（图73－5）。由于所有结构几乎完全[[横断]]，骨折高度不稳定，病人常常合并完全[[截瘫]]。X线片可见“切片”状骨折片和椎间隙增宽的特点。

（五）椎体后部骨折又称座带骨折（seat belt fracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文献又常称Chance骨折，为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰[[腹部]]，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力还同时产生一个向前拉伸的力量（图73－6）。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂（图73－7）。有时[[前纵韧带]]亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。

{{图片|gl0tglxl.jpg|旋转剪力作用}}

图73－5 旋转剪力作用

{{图片|gl0tgry5.jpg|座带骨折机制}}

图73－6 座带骨折机制

{{图片|gl0tgw5y.jpg|座带骨折的骨折线}}

图73－7 座带骨折的骨折线

（六）拉伸骨折又分两种，屈曲拉伸损伤（图73－8），Chance骨折亦属此型。过伸拉伸损伤，前纵韧带撕裂，椎体上端略向椎管处移位（图73－9），常为汽车从后方撞于腰部引起。

{{图片|gl0tg99k.jpg|屈曲拉伸损伤}}

图73－8 屈曲拉伸损伤

{{图片|gl0tgbvo.jpg|过伸拉伸损伤}}

图73－9 过伸拉伸损伤

（七）综合性损伤　如楔状骨折加椎体后部骨折；爆裂型加椎体后部损伤。

在分类时，需仔细测量椎体前后缘的高度，椎弓根之间的距离，椎体的横径及[[棘突间]]距，并和上、下各一个椎体的测量相比较，进行准确分类。再根据分类，选择各自的合适的治疗方法。

'''四、脊柱骨折的治疗选择'''

我国对脊柱骨折的治疗有悠久的历史，1749年出版的中国医学巨著《[[医宗金鉴]]》中，对于治疗脊柱损伤的方法和器械的论述已较完善，也是国内外治疗脊柱骨折的最早记录。其中记述的“攀索叠砖”法，就已科学地采用自身重力牵引及脊柱后伸方法进行脊柱骨折的复位（图73－10）。在过去10多年里，在国外，脊柱骨折的治疗发展很快，1775年脊柱CT扫描的发展更促进了治疗的发展。国内目前还在普遍使用的老式[[脊突]]钢板（Holdworth钢板）由于不能满意复位骨折，而且固定不牢固，术后病人常残留[[腰痛]]，在北美已弃置不用，为比较先进的[[Harrington手术]]法、Lugue手术法、Galveston手术法及Steffee或Dick手术法等所取代。近几年来，[[北京协和医院]]和国内一些单位也已经逐渐开展应用上述新技术。

{{图片|gl0tgevl.jpg|攀索叠砖法}}

图73－10 攀索叠砖法

（一）单纯楔状压缩骨折的治疗　轻型的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。[[天津医院]][[骨科]]发掘我国古代医学遗产，创建了“垫枕背[[伸肌]]锻炼法”，是一种可行方法（图73－11）。具体做法为病人仰卧硬板床上，腰部用塔形枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧2～3天，待骨折处[[出血]]停止，疼痛减轻及腹[[气胀]]反应消退后即开始如图示方法，逐渐加强锻炼。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果（图73－12）。此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。我们经验认为，对于椎体前方压缩50％以上者，特别是青年患者，最好用两根Harrington棍进行手术或Dick法复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后两周即可带[[石膏]][[围腰]]或[[支具]]下地活动。

{{图片|gl0tga7a.jpg|垫枕背伸肌锻炼法}}

图73－11 垫枕背伸肌锻炼法

{{图片|gl0tgdw8.jpg|垫枕背伸锻炼获良好结果}}

图73－12 垫枕背伸锻炼获良好结果

①骨折初时；②背伸锻炼3个月后

（二）旋转型脊柱骨折的治疗用Harrington棍法，不能矫正旋转，最好用Luque棍或Dick法进行矫正与固定。两根“L”型金属棍，放在棘突基底两侧，用每一个椎板下穿过的Luque钢丝固定到骨折部位上、下方各三个椎体椎板上，通过弯好弧度的Luque棍的杠杆作用和拧紧Luque钢丝所产生的矫正力，可以矫正旋[[畸形]]，并牢固固定骨折。如不合并神经系统症状，1周后即可下地活动。

（三）爆裂型骨折的治疗　如不合并严重的神经系统症状，损伤又在两周以内者，可以用双Harrington法，撑开矫正，或用Dick手术；可以获得满意的结果（图73－13）。复位后需融合相邻两个椎间隙，因为CT常显示在爆裂型骨折中，相邻的上、下两个椎间盘均有损伤，如不融合，日后取棍后会出现腰痛。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时，需行前路减压术：①合并神经系统症状较重者；②就诊较晚，已两周以上者（常常10天以上就复位比较困难）；③脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使[[髓腔]]管变窄超过30％以上者，预示[[后纵韧带]]已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使[[膀胱]]、[[肛门]]及肢体功能得到更好的恢复。

{{图片|gl0tggra.jpg|爆裂型骨折的治疗}}

图73－13 爆裂型骨折的治疗 ①术前，骨折脱位；②术后，侧位；③术后，正位

前路手术方法为病人取侧卧位，[[腰椎骨折]]由肾切口进入，胸腰段骨折则经切除第10肋之[[胸腹联合切口]]进入，[[结扎]]节段[[血管]]后，切开并向侧方推开椎前胸[[膜壁]]层，从腰椎侧方向椎体前方剥离[[骨膜]]，先掀起骨膜再进行骨折的处理，有助于防止血管损伤。然后切除骨折处的椎间盘，此时先找出[[椎间孔]]前缘，保护好[[神经]]和脊髓，再用[[咬骨钳]]咬除病[[椎骨]]质（保留作植骨用），靠后部分可用电钻磨（图73－14之①②）。对于旋入椎管腔内的[[骨片]]，可用[[刮匙]]将骨片旋转回原来的部位，减除脊髓的压迫（图73－14之③）。直至看到对侧[[硬脊膜]]，然后进行植骨。取一段[[腓骨]]嵌入植骨，在一助手将脊柱由后向前推顶的同时，将腓骨卡入，恢复椎体前缘高度（图73－14之④）。然后在植骨块的两侧再植入一些松质骨。

{{图片|gl0tgpz0.jpg|前路手术治疗旋转型脊柱骨折}}

图73－14 前路手术治疗旋转型脊柱骨折

①剥离骨膜②咬除病椎骨质；③使骨片复位；④植骨

（四）椎体后部Chance骨折的治疗　因后方韧带完全撕裂，缝隙很大。此型骨折不能用Harrington撑开棍法治疗，而要用Harrington加压棍法。在骨折两侧上下方的两个椎体上都放上Harrington加压钩，上钩放在横突上，下钩放在椎板下缘或横突上，然后穿入加压螺纹棍，拧紧螺母进行加压固定（图73－15）。应特别指出的是，对于伴有后方椎间隙增宽并有撕脱骨折者，说明有椎间盘损伤，有时用Harrington加压术复位后，反而出现神经系统的症状。这是由于加压时，损伤的椎间盘突入椎管内压迫脊髓所致。对于这样的骨折，加压复位前，应将受伤的椎间盘先行摘除。

{{图片|gl0tgfum.jpg|椎体后部Chance骨折的治疗}}

图73－15 椎体后部Chance骨折的治疗

（五）切片状骨折的治疗　因为这种骨折伴有整个韧带的完全撕裂，且常合并截瘫，用Harrington撑开棍治疗后方间隙反而会明显增宽。应选用强度较好的Luque或Dick装置为好，不仅能获得满意的复位（图73－16①～③），而且固定牢固，术后即可随意翻动病人，术后1－2即可让病人起床坐[[轮椅]]活动，有利于截瘫病人的[[康复]]与护理。

{{图片|gl0tgo3q.jpg|切片骨折的治疗}}

图73－16 切片骨折的治疗

（六）胸10以上的高位[[胸椎骨折]]截瘫　由于病人腰部的[[肌肉]]完全[[麻痹]]，会发生麻痹性侧弯和后凸畸形，用Harrington或Luque技术治疗，均不能解决腰椎固定到[[骨盆]]上的问题，所以都不能维持病人坐姿。由于腰骶部过度屈伸活动，很容易引起断棍、脱钩或钢丝的[[疲劳]]断裂（图73－17）。目前Galveston手术是解决这种骨折的最有效的方法。手术时作胸3～骶2[[正中切口]]，骨膜下剥离T3－4至S1－2、及[[髂后上嵴]]及[[髂骨]][[外板]]，如Luque方法在T3－4至L5，每个椎板下穿过Luque钢丝。然后将事先弯好生理性胸后凸与腰前凸的两根金属棍，用Luque钢丝从胸3～4一直固定到髂骨[[坐骨]]切迹上方内外[[骨板]]之间。不仅牢固固定了骨折，而且能有效维持病人的坐姿（图73－18①②）。

{{图片|gl0tgqwx.jpg|高位截瘫的固定}}

图73－17 高位截瘫的固定

{{图片|gl0tgueb.jpg|Galveston手术}}

图73－18 Galveston手术

（叶启彬李世英乐铜）
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