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2014-01-26T01:04:13Z

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[[气管肿瘤]]不是[[常见病]]，却是危及生命的重要[[疾病]]，是[[呼吸困难]]、[[气管]]阻塞的重要原因之一，也是综合[[医院]]急诊部门遇到气管阻塞时的重要鉴别诊断。尤其重要的是，如无认识，气管肿瘤最易被误诊为[[哮喘]]。前一时期，几乎所有气管肿瘤病人，均不同时间地按哮喘治疗过。所以综合医院的急诊医师、[[呼吸]]内外科的专科医师，非常需要了解气管肿瘤病人的临床特点、诊断方法以及治疗要点和病人预后的概况。

'''一、气管的解剖及[[生理]]'''

喉部以下自[[环状软骨]]至[[气管隆突]]为气管，长约10～13cm，有18～22个[[气管软骨环]]，平均每厘米两个[[软骨]]环。气管前后径（约1.8cm）小于左右径（约2.3cm），呈扁圆形。软骨环占据前及左右壁，后壁为膜状部，无软骨。

气管由[[纤维]][[肌肉]]、软骨环及粘膜组成，左右、上下及前后均有伸缩性，上端与喉，下端与左、[[右主支气管]]相连接，也有活动性。平静时约一半气管在[[颈部]]、[[胸骨柄]]切迹以上，一半在[[胸腔]]以内。头颈仰伸时，部分胸内气管可伸展到颈部，[[咳嗽]]前瞬间，胸内压力突然增高，[[隆突]]可高达5cm。低头屈颈时几乎所有颈部气管均可进入胸骨柄切迹以下。

小儿气管活动性大，年岁大时软骨环间纤维组织变硬，活动性及伸缩性均减弱。小儿及[[肺气肿]]病人气管的前后径较大。胸腔内压力增高时，气管受压，左、右壁相靠近，管腔明显变小。左、右[[胸膜腔]]压力不同时，气管可向一侧移位、变形。

颈部气管位于皮下，[[胸部]]气管则位于[[主动脉]]及[[心包]]之后，向下、向后斜行15度，而非垂直下降。年岁大、肺气肿、驼背时，倾斜更为明显。

[[外伤]]及手术后气管可有[[钙化]]。

气管后壁为膜状部，由纤维组织及肌肉组成。膜状部下疏松的[[结缔组织]]与[[食管]]相贴近。所以气管肿瘤向后生长可累及食管，病人有咽下不畅的[[症状]]。

'''二、气管肿瘤的[[发病率]]'''

一般说来，气管肿瘤无论良性、恶性均不多见。D‘Aunoy及Zoeller1931年从文献中仅找到351例气管肿瘤，Holingek（1950）发现气管肿瘤远少于喉部[[肿瘤]]，其比例为1：300，甚至达1：800。Gilbert统计文献中（1953）530例成人[[原发性]]气管肿瘤中，49%为恶性。43例[[婴儿]]及儿童原发性气管肿瘤中只有7%为恶性。

[[协和医院]]1961年以来手术治疗气管肿瘤，24例中18例为恶性及低度[[恶性肿瘤]]。

气管肿瘤按性质可以分为恶性、低度恶性、良性三种。恶性有[[鳞状上皮]][[细胞]]癌、[[腺癌]]及[[分化]]不良型癌，其中最多为[[鳞癌]]；低度恶性肿瘤中有[[腺样囊性癌]]、[[圆柱瘤]]、粘液类[[上皮]]癌及[[类癌]]，三者以腺样囊性癌最为多见。良性气管肿瘤有[[平滑肌瘤]]、[[错构瘤]]、[[乳头]]瘤、[[神经纤维瘤]]、延腺[[混合瘤]]及[[血管瘤]]。

按[[病理]]细胞来源分析，来自[[上皮细胞]]的有鳞状上皮细胞癌及乳头瘤；来自上皮粘膜腺体的有腺样囊性癌；来自上皮Kultschiztsky细胞的有类癌；来自中胚组织的有平滑肌瘤、[[软骨瘤]]、血管瘤、错构瘤及神经纤维瘤等。上述乳头瘤及神经纤维瘤虽属良性，但切除后可以复发，乳头瘤可以多发，与其他[[良性肿瘤]]有不同之处。

气管肿瘤无论良性恶性，多起于后壁膜状部，或膜状部与软骨环交界处的两后角。癌呈[[浸润]]性生长，易侵犯[[喉返神经]]及食管。侵犯食管的鳞状上皮细胞癌，活检病理检查也难于从细胞形态上鉴别究属来自气管、抑属来自食管。腺样囊性癌可呈[[息肉]]状在[[气管腔内]]生长，阻塞管腔，可沿软骨环间的软组织浸润性生长，沿气管粘膜下生长。可以直接侵犯附近的[[淋巴结]]，突入管腔内的肿瘤虽无完整的粘膜覆盖，但可不形成[[溃疡]]面。隆突部的腺样囊性癌可向两侧[[主支气管]]生长，乳头瘤呈簇状生长，根部以细蒂附于膜状部，肿瘤呈细胞粒，脆而易碎，容易脱落。乳头瘤具有多发性及复发性，给治疗带来困难。错构瘤、软骨瘤均有细蒂附着于管壁，肿瘤表面光滑坚硬，活检钳很难咬到组织材料，所以内镜活检是不易得到病理诊断。

'''三、[[临床表现]]'''

气管、[[支气管]]肿瘤虽然同属[[上呼吸道]]，但症状绝然不同。支气管腔内肿瘤，无论是主支气管或[[叶支气管]]，当梗阻不完全时表现为慢性化脓性感染，当梗阻完全时则表现为一叶或一侧[[肺不张]]。气管腔内肿瘤主要表现为呼吸梗阻、呼吸困难、[[喘鸣]]。无论良、恶性，症状产生的主要原因是[[通气]]障碍。由于气管本身功能储备大，腔内肿瘤体积小时，无明显症状，只有当管腔梗阻达到1/2～2/3时，才产生严重通气障碍，出现明显症状。气管肿瘤体积小时，胸部透视或胸部平片，无论正位及侧位均难以发现病变。

气管（包括隆突部）肿瘤病人常见症状是[[干咳]]、[[气短]]、哮鸣、喘鸣、呼吸困难及[[紫绀]]等。肿瘤体积小时，易被误诊为[[气管炎]]、哮喘，几乎所有气管肿瘤病人，在手术前均曾按哮喘治疗过。一旦出现严重梗阻，则表现为呼吸困难、紫绀、喘鸣等。症状变化往往与病人体力活动、体位改变、气管[[内分泌物]]等因素有关，此时突然来急诊求治。

恶性气管肿瘤可以有声音嘶哑、[[咽下困难]]、颈部淋巴结肿大等，但在肿瘤早期，无论良性、恶性病变，主要症状都是通气障碍，而甚少其他区别之处。症状严重程度主要与管腔内肿瘤体积大小、管腔阻塞程度有关系。

'''四、诊断'''

如前述胸部透视及胸部平片，无论正位及侧位，均难发现气管内病变。最简单有效的是气管体层相后前位、及侧位，以及[[气管分叉]]部体层相，对体积很小的病变有时则难于判断。

气管[[碘油造影]]对气管肿瘤的诊断具有重要意义，可以清楚显示病变部及轮廓。但由于检查具有一定痛苦，管腔阻塞明显时也有[[窒息]]的危险，所以近来已较少使用。

内镜检查术除可直接观察病变[[表面结构]]外，还能取到病变组织，可以进行病理[[细胞学]]诊断，对治疗提供重要情况。尤其是近来使用纤维[[光导]]内镜技术，病人易于接受检查。但内镜活检对质硬的软骨瘤、错构瘤不易取到组织，而被覆有[[坏死]]组织或正常粘膜的肿瘤同样也难以得到病理细胞学诊断。

如前述气管肿瘤病理形态、生长特点，对诊断良性抑恶性有一定帮助，但如未活检到病理细胞学诊断，对良性、恶性的鉴别，有时还有困难。

'''五、鉴别诊断'''

如前述气管（包括隆突部）肿瘤最易被误诊为哮喘及气管炎，胸部透视及胸部平片难发现气管内病变，为除外气管肿瘤病人也不易接受内镜检查，这是气管肿瘤常被误诊的客观原因，而过去对此疾病较少认识则是主观原因。

对原因不明的呼吸困难，要警惕气管肿瘤的可能性，而气管体层相则是简易、无创性的重要的诊断手段。

[[甲状腺癌]]侵犯气管时也可引起通气障碍。

'''六、处理原则'''

切开气管直接探查病变既是治疗措施，也是诊断方法，可以确切了解病变特点及范围，可以采取组织作冰冻切片病理诊断。

在未进行手术治疗之前，吸氧、[[雾化吸入]]、控制[[炎症]]、消除气管管腔阻塞处的[[粘膜水肿]]，都可暂时缓解呼吸困难。

手术治疗的目的是消除梗阻，解除通气障碍和彻底切除病变，病变切除应求彻底。但根据气管特点，权衡利害，有时不能根治，或不能完全切除病变时，也应缓解气道梗阻，姑息性解除通气障碍。手术途径根据病变位置可以经颈部，或开胸进行。

良性肿瘤可行局部切除，方法简单，有细蒂的可电灼根部，或切除少许管壁，修补[[缝合]]。

窗形切除适于基底较宽的良性肿瘤，或低度恶性肿瘤也称侧壁切除。切除后遗留的缺损，可将上、下切缘拉拢缝合。气管壁切除4cm以下时，一般均可缝合，张力不大，术后不致狭窄，也不会造成成角[[畸形]]。

气管节段性[[切除术]]指切除一段气管，然后将上、下段端拉近吻合，也称气管环形切除术。切除长度可达4～6cm。

隆突切除术指切除隆突，并重造气道，手术涉及两侧主支气管，适于低度恶性肿瘤，位于隆突部者。

[[放射治疗]]对鳞癌及囊性腺样癌均有重要帮助。

'''七、预后'''

气管肿瘤中鳞状上皮细胞癌及囊性腺样上皮癌最多见，鳞癌预后最差，目前遇到的往往属于较晚时期，无论手术或放射治疗均难有长期治愈。囊性腺样癌、类癌、粘液类上皮癌三者中，以前者最常见，类癌其次，而粘液类上皮癌最少见。前两者预后较好，可有长期治愈，切除彻底，或切除不彻底加以放射治疗，均可有长期治愈，数年或十数年。

如上述病理特点，良性肿瘤如神经[[纤维瘤]]切除后可以复发，乳头瘤切除后，其他部位可再发。一般切除后均可治愈。

（徐乐天）

'''参考文献'''

［1］朱贵卿主编：[[呼吸内科]]学，p532，人民卫生出版社，北京，1984

［2］吴英恺主编：胸部[[外科]]，p403，人民卫生出版社，北京，1984

［3］Gilbert JG, Mazzarella LA, Feit LJ:Primary tracheal　tumors in the infant and Adult,Arch otolaryngol1955;58:1

［4］Grillo HG： Trachealtumors:Surgical management.Ann Thorac Surg 1978;26:112

［5］Le-Tian Xu, Zhen-Fu Sun, Ze-Jian Li:Cinical and pathological Characteristics inpatients with　tracheo-bronchial tumor:Report of 50 patients.Ann Thorac Surg 1987;43:273
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