112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 肝性脑病（hepatic encephalopathy）又称为肝昏迷或门体脑病(portal systemic encephalopathy)。它是指肝病进...”为内容创建页面

2014-01-26T01:05:10Z

以“{{Hierarchy header}} 肝性脑病（hepatic encephalopathy）又称为肝昏迷或门体脑病(portal systemic encephalopathy)。它是指肝病进...”为内容创建页面

新页面

{{Hierarchy header}}
[[肝性脑病]]（hepatic encephalopathy）又称为[[肝昏迷]]或门体[[脑病]](portal systemic encephalopathy)。它是指[[肝病]]进行性发展，[[肝功能]]严重减退，伴有（或）广泛门体短路时出现的[[神经系统]][[症状]]和[[体征]]等。

'''一、病因、诱因'''

肝性脑病的病因分①急性肝性脑病：如暴发性、重症[[病毒性肝炎]]，[[药物性肝炎]]，[[化学]]药品如[[四氯化碳]]或[[毒蕈]]引起的[[中毒性肝炎]]，以及急性[[妊娠期]][[脂肪肝]]。②慢性肝性脑病：见于各种病因的晚期[[肝硬化]]、门-腔[[吻合术]]后、晚期[[肝癌]]、[[门静脉血栓形成]]以及任何[[慢性肝病]]的终末期。

引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的[[蛋白质]]、[[消化道]]大出血、[[氮质血症]]、口服铵盐、[[尿素]]、[[蛋氨酸]]等。[[便秘]]也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。②低钾[[碱中毒]]时，NH4+容易变成NH3，导致[[氨中毒]]，常由于大量利尿或放[[腹水]]引起。③加重对[[肝细胞]]的损害，使肝功能进一步减退。例如手术、[[麻醉]]、[[镇静剂]]、某些[[抗痨]]药物、[[感染]]和[[缺氧]]等。在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。

'''二、发病机制'''

迄今为止，肝性脑病的发病机制仍不甚明了。但动物和临床研究表明[[肝功能衰竭]]时，许多有毒物质不能在肝内[[代谢]][[解毒]]，或由于门-体短路绕开[[肝脏]]直接进入[[体循环]]，并通过通透性增高的[[血脑屏障]]，引起脑病。这些有害物质有氨、硫醇、短链脂肪酸、过多的芳香族[[氨基酸]]、假性[[神经递质]]以及γ-[[氨基丁酸]]等，其中多数为含氮物质。

（一）氨、硫醇、短链脂肪酸　传统的氨中毒学说为众所周知。[[血氨]]增高后易进入脑内，先和α-[[酮戊二酸]]结合成[[谷氨酸]]，进而谷氨酸与氨生成[[谷氨酰胺]]。这不仅消耗[[ATP]]，且影响[[柠檬酸循环]]，减少ATP的形成，导致脑内能量代谢的障碍。但单纯的氨中毒并不直接引起[[昏迷]]，它产生中枢[[神经]]兴奋反应，表现为过度的运动和[[抽搐]]前状态，最后才导致昏迷。临床上，[[动脉血]]氨浓度和肝性脑病的程度并不都平行，血氨过高本身并不出现肝性脑病时的[[脑电图]]表现。一些研究表明，由肠道细菌产生的硫醇在血内的浓度与肝性脑病的严重程度有关。此外，短链脂肪酸的增加也加重[[神经症]]状。很可能是氨、硫醇、短链脂肪酸在肝性脑病的发病中起协同作用。

（二）氨基酸代谢异常和假性神经递质形成暴发性[[肝衰竭]]时，[[血浆]][[支链氨基酸]]（BCAA，包括[[亮氨酸]]、[[异亮氨酸]]和[[缬氨酸]]）浓度正常或降低，其余氨基酸浓度增加。慢性肝病时，血浆BCAA的浓度下降，而芳香族氨基酸（AAA，包括[[苯丙氨酸]]、酷氨酸、[[色氨酸]]）的浓度增高。因为肝脏为AAA代谢的主要部位，肝功能减退时，血内AAA升高。而BCAA主要在[[肌肉]]组织和脂库内代谢，肝功不全时，其代谢增快，同时血[[胰岛素]]浓度升高也促进了BCAA的降解，故血内BCAA浓度下降。AAA进入脑内后，起了真性神经递质即[[去甲肾上腺素]]、[[多巴胺]]、5-[[羟色胺]][[前体]]的作用，因而抑制了这些[[生理]]性神经递质的合成。苯丙氨酸和酷氨酸作为酷氨酸[[羟化酶]]的[[底物]]互相竞争，过多的苯丙氨酸抑制了酷氨酸转变成多巴胺和去甲肾上腺素。脑内过量的色氨酸也增加5-羟色胺的合成，产生神经抑制作用。此外，增多的酷氨酸和苯丙氨酸在肠道内、脑内均可分别变成鱆胺和β-[[苯乙醇胺]]。它们为假性神经递质，与真性神经递质的结构十分相似，通过竞争结合于[[受体]]部位，但假性神经递质所起的作用仅为真性的1%。

研究表明，以上进入脑内的氨基酸（又称为神经性氨基酸）与脑内谷氨酰胺的增加有关。而谷氨酰胺是氨进入脑内后与谷氨酸结合的产物。因此，假性神经递质学说与氨中毒有一定的关联。

（三）抑制性氨基酸神经递质优势学说　研究表明，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid,GABA）为脑内主要的抑制性神经递质。正常时，GABA储藏于[[突触]]前神经元细胞内。只有当它释放，并与突触后神经元的GABA受体结合时，方起到抑制性神经递质的作用。肝病严重时，肠菌丛产生大量GABA，却不能在肝内得到进一步的代谢，进入脑内后，引起意识的改变。肝性脑病时神经抑制的[[病理]]生理基础是抑制性氨基酸神经递质介导的神经传导增强，[[兴奋性]]氨基酸神经递质介导的神经传导减弱。其中，抑制性氨基酸主要为GABA，还有[[甘氨酸]]等；而兴奋性氨基酸为谷氨酸、[[天门冬氨酸]]等。

肝性脑病的发病机制错综复杂。很可能上述各有害因子的协同和综合作用导致发病（图36-1），还可能有未知因子。

{{图片|gl0hyjkw.jpg|肝性脑病的发病机制}}

图36-1　肝性脑病的发病机制

'''三、病理生理'''

肝性脑病时，不仅[[中枢神经系统]]，而且其他脏器功能也有明显改变。

（一）脑　暴发性肝衰竭时，81%～99%的患者有[[脑水肿]]。慢性肝功能衰竭时，也可发生脑水肿。这一方面是由于血脑屏障的通透性、渗透性增加，使[[细胞]]外液体增加多，出现[[血管性水肿]]。另一方面由于缺氧和[[毒素]]的作用，发生脑细胞[[水肿]]。[[深度昏迷]]患者，脑水肿加重。持续的时间越长，病变损害越难逆转。

（二）心、肺暴发性肝衰竭、慢性肝病晚期时，心率增快，心排出量增加，周围血管阻力低，[[血压]]可低于正常。心排出量增加以保证足够的肝动脉血流。但由于肝内[[微循环]]的阻塞，使血流在肝内、外形成短路，肝[[血流量]]并不[[代偿]]性增多。肝内微循环损害、缺氧为肝功能严重减退的可能机制。同时，肝功失代偿时，肝脏不能代谢内源性或外源性的舒缩血管物质。肠血管活性肽（VIP）和P物质增加，使[[血管扩张]]，周围血管阻力下降。进而反射性刺激[[交感神经]]，使血内去甲肾上腺素和[[肾上腺素]]增多，导致不合理的血流分布。

[[门静脉]]与[[食管]]周围、[[纵隔]]、[[气管]]甚至[[肺静脉]]可形成交通短路，肺内动、[[静脉]]也形成短路，患者常有低氧[[血症]]。部分患者的[[肺血流]]异常还与高动力的周围循环有关。

（三）肾暴发性肝炎、肝硬化晚期，尤其有大量腹水、[[消化道出血]]或合并感染时，不少患者发生[[肾功能衰竭]]，称为[[肝肾综合征]]（hepato-renal syndrome）或肝性[[肾病]](hepaticnephropathy)。肝肾综合征与急性[[肾前性肾功能衰竭]]很相似，两者都存在肾灌注下降、[[尿少]]、尿钠排出明显下降、氮质血症。[[肾脏]]本身无明显组织解剖的异常。但肾前性者对扩容反应好，而肝肾综合征时[[血容量]]正常甚至高于正常，扩容无效。引起肾灌注不足可能与交感神经兴奋、[[肾素]]-[[血管紧张素]]系统的参与有关，更可能由于[[内毒素]]的作用，使肾血管持续收缩，[[肾小球滤过率]]下降。

（四）电解质和[[酸碱平衡]] 常见的有低钠、低钾，[[少尿]]时出现高钾。此外，还可有低镁。低钠常为稀释性的，机体总的可交换钠增加。[[近曲小管]]钠的吸收增加，同时[[醛固酮增加]]，都造成水钠[[潴留]]。此外，还可能有[[细胞膜]]缺损，使[[钠泵]]受损，细胞内钾外流，而钠内流，进一步使细胞外钠浓度下降。应用强力[[利尿剂]]时，血钠可低至110mmol/L。但一般的低钠发展慢，机体可以慢慢适应。除利尿剂引起[[低血钾]]外，其他的因素如碱中毒、[[醛固酮]]增多、[[胃肠道]]丢失钾均可引起血钾下降。[[肾小管酸中毒]]和低镁均可导致[[低钾血症]]。2%的[[Mg]]2+存在于细胞外液，从[[肾小球]]滤过的Mg2+在近曲小管回吸收。肝功能衰竭时，利尿剂阻碍Mg2+再吸收，导致Mg2+丢失。肝功能衰竭时[[酸碱平衡失调]][[呼吸性碱中毒]]外，低钾时可伴有[[代谢性碱中毒]]。出现肾功能衰竭则有[[代谢性酸中毒]]。[[乳酸]]在肝脏内代谢，肝功能严重减退时，[[血乳酸]]浓度增高，故[[乳酸性酸中毒]]并非少见。

（五）[[免疫功能]]　急性和慢性肝功能衰竭时容易并发感染。90%[[网状内皮系统]]，包括[[枯否细胞]]，位于肝内。严重的肝脏病变使肝内网状[[内皮]]系统功能明显下降。[[门脉高压]]明显或门-腔短路术后，肝外门静脉血内[[细菌]]旁开肝脏，直接流入体循环，导致[[菌血症]]，进而细菌可入腹水，或细菌直接透过肠壁进入腹水，引起[[原发性腹膜炎]]。腹水[[穿刺]]、内镜检查、[[静脉输液]]，导尿等都容易导致各种感染，使预后凶险。

不少肝性脑病患者如晚期肝硬化，或暴发性肝炎肝实质严重损害，使肝功能衰竭，临床上不仅表现为肝性脑病，还有各脏器功能损害，这使[[临床表现]]、诊治更为复杂。

'''四、临床表现'''

（一）脑病表现　肝性脑病主要表现为[[意识障碍]]、智能损害、神经肌肉[[功能障碍]]。根据症状、体征轻重可分为四级（表36-1）。

神经系统体征表现为肌张力增强、[[腱反射]]亢进，可出现踝阵挛、扑击样震颤。有的患者作怪脸、眨眼睛，可出现吸吮等初级[[反射]]。随着病情发展，可出现[[锥体束]]征。严重时有阵发性[[惊厥]]。晚期神经反射消失，全身呈弛缓状态。

表36-1　肝性脑病的临床分级

{| class="wikitable"
| 级　别
| 症状
| 体　征
| 脑　电图
|-
| Ⅰ
| 轻度性格、行为异常，计算能力下降
| （-）或（±）
| （-）
|-
| Ⅱ
| [[睡眠障碍]]、[[精神错乱]]、行为异常、[[定向力]]下降
| （+）
| （+）
|-
| Ⅲ
| [[昏睡]]、严重精神错乱
| （+）
| （+）
|-
| Ⅳ
| 昏迷
| （+）
| （+）
|}

肝性脑病如不及时治疗，尤其Ⅲ、Ⅳ级重度患者，神经损害常不可逆，症状、体征则持续存在。

脑电图上可出现异常的δ波率，两侧同时出现高电压的慢波。脑电图是一项较敏感的检查方法，但并不特异。

肝性脑病的起病、病程、表现因病因、诱因和病理基础不一而异。暴发性肝炎患者可在数日内进入昏迷，可不经过Ⅰ、Ⅱ级，预后差。肝硬化晚期消化道大出血或伴严重感染时，病情发展也很迅速。而门-腔吻合术后或门体侧支循环广泛形成时，可表现为慢性反覆发作性[[木僵]]。

（二）肝病表现　主要表现为肝功能减退、[[衰竭]]，伴有门脉高压症。前者常表现有[[黄疸]]、肝臭、[[出血倾向]]等。门脉高压症表现为门-体侧支循环形成，腹水，[[脾大]]，[[脾功能亢进]]。有些患者有门—体吻合术史。

（三）其他　包括各种基础[[疾病]]以及肝病的[[并发症]]的表现，后者如食管、[[胃底]]曲张静脉破裂[[出血]]、原发性腹膜炎、严重的[[电解质紊乱]]、肝肾综合征等。它们可以成为肝性脑病的诱因，或在肝性脑病中同时出现。

'''五、诊断'''

很难说某种临床表现或某项[[实验室检查]]能确定肝性脑病。所以，肝性脑病的诊断是基于有进行性肝病，有神经系统异常的表现，又除外了其他引起神经异常的各种病因而作出的（图36-2）。

首先要确定有无脑病存在。即患者有无意识、精神异常和神经肌肉的异常表现。脑电图为较敏感的检查，可显示异常改变。

如果有脑病，则要明确是否为肝性脑病。或者说肝病患者出现有关的神经系统症状时，要进一步明确是否有脑病和肝性脑病。肝功能减退、衰竭和门脉高压往往提示肝病为脑病的病因。有的患者脑病表现突出，但无明显的肝病病史和表现，而目前常用的肝功能试验与肝实质损害的严重性相关较差，这给诊断带来一定的困难。在各项肝功能检查中，SGOT、SGPT以及BSP试验为较敏感的试验，[[凝血酶原时间]]、[[血清白蛋白]]和[[胆红素]]常可反映肝病的严重性。有人认为测血浆[[凝血因子]]Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ，或结合血清白蛋白为最有用的肝功能损害的指标。提示肝病而致代谢紊乱的检查有测血氨、[[血清]]BCAA/AAA比例、[[脑脊液]]谷氨酰胺、α-酮戊二酸浓度等。其他调查是为了除外其他脑病，例如[[BUN]]、[[血糖]]、电解质等。重度低钠或[[低镁血症]]可出现类似于脑病的表现，应予注意。

进而要明确肝性脑病的临床分级、急或慢性，调查了解肝性脑病的诱因和肝病的病因，估计各脏器的功能状态，以便及时处理、指导治疗和估计预后（图36-2）。

'''六、治疗'''

对肝性脑病应早期诊断、及时处理。肝性脑病的治疗是综合性、多环节的。

{{图片|gl0hyifs.jpg|肝性脑病的诊断程序}}

图36-2　肝性脑病的诊断程序

（一）去除诱因许多肝性脑病有明确的诱因，这些诱因可增加血氨、其他含氮物质以及毒物的水平，促使肝性脑病的发生。因此，控制这些诱因常可有效地制止肝性脑病的发展。例如[[食管曲张静脉破裂]]大出血后可发展成肝性脑病，积极[[止血]]、纠正[[贫血]]、避免输库存血、清除肠道[[积血]]等可以制止肝性脑病的发生。合并感染时，肝功能恶化，可促发肝性脑病，而感染的临床表现可很不典型，故要警惕。对躁动的患者，主要是治疗肝性脑病，应避免使用镇静剂，尤其是[[苯巴比妥]]类药物，以免加重病情。

（二）[[营养支持]]治疗、改善肝细胞功能　肝性脑病患者往往[[食欲不振]]，或已处于昏迷状态，不能进食，仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。

1．饮食　应以碳水化合物为主，禁蛋白质，至少3天。随着病情改善，可给蛋白质20g/d，并逐渐增加至30～50g/d，以选择牛奶、奶酪、植物[[蛋白]]为佳。每日热量不低于6278～8371kJ。可少量多次鼻饲或经中[[心静脉]]予肠道外营养。每日[[葡萄糖]]总量可达300～400g。

2．水、电解质和酸碱平衡记录每日液体出入量，定期查血钾、钠、氯、[[二氧化碳]]结合力、[[血尿素氮]]、[[血细胞]]比积、尿钾、尿钠等。

每日入液量一般为2000ml，不宜超过2500ml。有腹水、浮肿、脑水肿者，应减少液量，并限钠，[[氯化钠]]量<3～5g/d。腹水多时，不给钠或<0.25g/d。如水潴留和低血钠同时存在，多为稀释性[[低钠血症]]，应同时限制水和钠。但如重度缺钠时，[[水中毒]]对机体造成威胁，而影响最大、危害最重的是[[脑神经]]组织，此时可给高渗盐水，同时严格限水，每日～1000ml左右。血钠水平纠正到120mmol/L即为[[安全范围]]。此外，[[腹膜透析]]可用于纠正严重的低钠，以移去过多的水。对缺钠性低钠、低钾血症，以补钾为主，补钠为辅。进食困难者，要静脉补钾，每日给[[氯化钾]]3g，低钾碱中毒时，补钾量还要增加。如伴有低镁血症，也应予以补镁。

肝性脑病患者如出现肝肾综合征时，预后很差。要注意有无引起急性肾前性肾功能衰竭的各种因素。可试给[[低分子右旋糖酐]]、[[白蛋白]]扩容，并在此基础上，再给多巴胺以增加肾小球灌注，然后[[静注]]100～200mg[[速尿]]。应严格限制入液量，1000～1500ml/d，或以前一日[[尿量]]加上1000ml为当日输液总量。也有主张应用血透或腹膜透析，但疗效较差。

对肝功能衰竭时各类酸碱失衡，主要针对原发病因处理。

3．[[维生素]]和[[能量合剂]]　宜给予各种维生素，如[[维生素B]]、C、K，此外还有[[维生素A]]、D、[[叶酸]]。有人认为不宜给维生素B6，因为它使[[周围神经]]的[[多巴]]转变成多巴胺，影响多巴进入脑部，因而减少中枢神经系统内神经递质的形成。此外，可给ATP20mg，1～2/d，肌注或静滴；[[辅酶A]] 50u，1～2/d，肌注或静滴。

4．血浆白蛋白　胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时，可静滴血浆白蛋白，25～50g/次，可维持胶渗压。补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。

（三）减少或[[拮抗]]氨及其他有害物质，改善脑细胞功能

1．减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收

（1）导泻或[[灌肠]]：清除肠道内积食或积血，减少氨、含氮物质及其他有害物质的来源，是一重要的辅助治疗。如无[[上消化道出血]]，可口服50%[[硫酸镁]]40ml导泻。肝硬化患者[[上消化道大出血]]后合并肝性脑病时，口服20%[[甘露醇]]100～200ml效果称好，能使血NH3和氨基酸浓度迅速下降。

（2）改变肠道的pH，减少NH3的形成：[[乳果糖]]和[[乳糖]]均为不能在[[小肠]]内消化吸收的双糖，在[[结肠]]内被细菌分解成乳酸、甲酸、[[乙酸]]，酸化肠内容物，使NH3变成NH+4。同时还增加肠内渗透性，起到渗透性[[通便]]的作用，加速肠内有害物质的排出。如用食醋加盐水，使pH<5，也可促进NH3变成NH+4。

（3）[[抗生素]]：可抑制肠内[[细菌繁殖]]，进而抑制毒素的形成。常用[[新霉素]]，也可口服[[卡那霉素]]、[[巴龙霉素]]或[[灭滴灵]]。不能口服时可选[[氨苄青霉素]]静滴。

（4）其他：[[乳酶生]]含乳酶[[杆菌]]，可干扰[[大肠杆菌]]生长。[[乙酰氧肟酸]]或辛酰[[氧肟酸]]抑制[[细菌尿]]素酶的作用，因而减少有毒物质产生。阳离子交换树脂可减少肠道脑毒素的形成和吸收。

2．降低血氨、减少和拮抗假性神经递质

（1）降血氨药物：如谷氨酸及其盐类能和NH3结合成谷氨酰胺，从而降低脑内NH3的氨水平。[[精氨酸]]和天门冬氨酸钾镁参与肝内[[鸟氨酸循环]]，降低血氨。可根据病情选择用药。有腹水、低血钾碱中毒时可选用精氨酸钾。还可给大剂量的[[维生素C]]，以使血略呈酸性，使血氨下降。

（2）[[左旋多巴]]：能透过血脑屏障，在脑内转化为大量的多巴胺和去甲肾上腺素，对抗假性神经递质的作用。类似的药物还有[[溴隐亭]]。

（3）BCAA：抑制并减少AAA进入脑内，减少假性神经递质产生。慢性肝病时，患者常有[[低蛋白血症]]，同时表现对蛋白质的不耐受。限制蛋白质摄取常使体内储存的蛋白质进一步消耗，而补充BCAA可减少体内蛋白分解，有可能使负[[氮平衡]]变为[[正氮平衡]]，使疾病预后改观。

3．其他　有脑水肿时，应予以[[脱水]]治疗。此外，肝性脑病患者有低氧血症，应予以吸氧，有报道，[[高压氧疗法]]可取得较好的效果。

（柯美云）

'''参考文献'''

［1］潘国宗等：肝昏迷，急诊临床，邵孝鉷、蒋朱明编：北京人民卫生出版社，1985

［2］陈敏章等：肝硬化的水和电解质代谢。陈敏章、蒋朱明主编：临床水和[[电解质平衡]]。北京人民卫生出版社。1980

［3］潘国宗等：水和钠的正常和异常代谢。陈敏章、蒋朱明主编：临床水和电解质平衡。北京人民卫生出版社。1980

［4］ Scharschmidt BF: Acute andchronic hepatic failure with encephalopathy.In: Cecil.Textbook ofMedicine.pp.845-848 17th Edition.Edited by Wyngaarden JB and Smith [[LH]] ,W BSaunders.1985

［5］ Jones　EA:Potential neural mechanisms in the mediation of hepatic encephalopathy.In:Edited by Roger Williams;Live Failure.Longman Group Limited,ChurchillLivingstone,1986

［6］ Ede RJ et al: Occurrence andmanagement of cerebral oedema in liver failure .In: Edited by Roger Williams；LiverFailure.Longman Group Limited,Churchill Livingstone,1986

［7］ Bihari DJ et al: Disturbancesin cardiovascular and pulmonary　function infulminant hepatic failure.In:Edited by Roger Williams；LiverFailure.Churchill Livingstone,1986

［8］ Ring-Larsen H: Associatedrenal failure.In: Edited by Roger Williams；LiverFailure.Churchill Livingstone.1986

［9］ Rimola A et al：Infectivecomplications in acute and chronic liver failure:basis and control.In: Editedby Roger Williams；Liver Failure. ChurchillLivingstone,1986

［10］ Morgan MY:Amino acids inhepatic failure.In: Edited by Roger Williams；Liver FailureChurchill Livingstone.1986
==参看==
*[[肝性脑病]]
{{Hierarchy footer}}
{{急诊医学图书专题}}

急诊医学/肝性脑病 - 版本历史

112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 肝性脑病（hepatic encephalopathy）又称为肝昏迷或门体脑病(portal systemic encephalopathy)。它是指肝病进...”为内容创建页面