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2014-01-26T01:05:18Z

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[[羊水栓塞]]是[[产科]]少见而凶险的[[并发症]]。[[临床表现]]为足月[[分娩]]或[[中期妊娠]]引产时，产程中突然发作的[[呼吸窘迫]]、[[休克]]、[[出血]]和[[昏迷]]。产妇[[病死率]]高达80%左右。

'''一、[[病理]]生理'''

[[羊水]]内有形物质进入母血循环后，主要引起的病理生理改变是[[肺动脉高压]]和[[弥散性血管内凝血]]。

羊水进入[[肺循环]]后，羊水中的有形物质引起肺小动脉和肺[[毛细血管]]反射性[[痉挛]]，导致肺动脉高压，继而使右心排出受阻，造成急性[[右心衰竭]]和呼吸窘迫，肺毛细血管[[淤血]]，[[缺氧]]和[[渗出]]的增加及[[内皮]]损伤造成[[急性肺水肿]]。肺动脉高压和急性肺水肿使左心回心血量和排出量均明显减少，导致全心[[循环衰竭]]。

羊水进入母体血循环中，引起[[凝血]]功能障碍。由于羊水中促凝物质可激活凝血系统，使[[妊娠期]]特别是[[妊娠]]末期处于高凝状态的[[血液]]更加容易发生弥散性血管内凝血。羊水中还含有纤溶[[激酶]]，可使[[纤维蛋白]]的溶解，生成纤维蛋白的[[降解产物]]（[[FDP]]）。血中纤维蛋白降解产物增多时，可增加[[抗凝作用]]，使血液系统在发生弥散性血管内凝血，消耗了大量的[[凝血因子]]之后，加速进入低凝高溶状态或者发生血液不凝。

所以，肺动脉高压，急性肺水肿引起的急性呼吸循环衰竭是羊水栓塞时迅速致死的主要原因。继而发生的弥散性血管内凝血，将患者血液的高凝低溶状态迅速转变为低凝高溶状态，加重了出血和休克。

'''二、病因'''

病因有①[[胎膜早破]]或[[人工破膜]]；②宫缩过强、过频或[[催产素]]点滴时引起[[子宫收缩]]不协调所造成的宫腔内压力过高；③[[胎盘早期剥离]]；④胎死宫内；⑤宫颈[[裂伤]]或[[子宫]]损伤，使羊水可通过[[创面]][[血管]]进入母体血循环内；⑥羊水混浊或混有胎粪。

'''三、临床表现'''

羊水栓塞的临床病程可分为急性呼吸循环衰竭和休克，[[凝血障碍]]和[[急性肾功能衰竭]]三个阶段。

典型的羊水栓塞表现为第一产程或第二产程中突然发作的[[憋气]]、[[呼吸困难]]、[[胸痛]]、[[寒战]]、[[烦躁不安]]和[[紫绀]]，迅速地出现循环衰竭、休克和昏迷。1/3左右的病例在数分钟内死亡。渡过休克关后，即发生大量[[子宫出血]]，[[伤口]]渗血及全身[[皮肤粘膜]]和[[内脏出血]]，出血时伴有凝血障碍。休克和出血导致[[肾功能衰竭]]，患者可死于[[尿少]]、懒洋洋才或[[尿毒症]]。

羊水栓塞时若[[胎儿]]尚未娩出，立即发生[[胎儿宫内窘迫]]，胎儿在短期内因缺氧死亡。

'''四、诊断'''

当羊水栓塞以突然的[[呼吸循环衰竭]]和胎儿宫内窘迫等危及生命的临床[[症状]]发生时，当务之急为迅速开始以[[心肺复苏]]为主的抢救工作，同时进行必要的辅助诊断：①[[X线]]检查，胸片可见双肺弥漫性点片状[[浸润]]，沿[[肺门]]周围分布，伴有轻度[[肺不张]]和右心扩大。②[[心电图]]示[[右房]]室扩大，右心衰竭和[[心肌缺血]]。③[[肺动脉]]插管了解血液动力学改变并取[[血涂片]]查找[[角蛋白]]和[[脂肪细胞]]。④[[血常规]]，出、[[凝血时间测定]]。⑤连续的[[血小板]]、[[凝血酶原]]和[[纤维蛋白原]]测定。⑥凝血块观察实验，方法为抽取5ml[[静脉血]]，放入8mm直径的[[试管]]内观察“

6～10min内[[凝结]]，示纤维蛋白原正常；

11～15min内凝结，示纤维蛋白原在1500mg/L以上；

16～30min内凝结，示纤维蛋白原在1000～1500mg/L之间；

超过30min不凝结，示纤维蛋白原在1000mg/L以下。⑦纤维蛋白溶解试验，方法为抽取患者血2ml，加入已凝固的正常人血2ml内，置室温下，若30～45min内正常人[[血块]]破碎，提示纤溶系统活动增加。⑧[[鱼精蛋白]]副凝固试验（三P试验）。

'''五、治疗'''

（一）纠正缺氧立即加压给氧，可行[[气管插管]]或[[气管切开]]。

（二）纠正肺动脉高压 ①[[盐酸罂粟碱]]，30～90min，[[静脉]]缓慢推注。②[[阿托品]]，0.5～1mg，[[静脉推注]]。可与盐酸罂粟碱共用。③[[肾上腺皮质激素]]，[[氢化可的松]]200mg或[[地塞米松]]40mg，静脉缓注。必要时可重复使用。④[[酚妥拉明]]，5～10mg，[[静脉点滴]]。⑤[[氨茶碱]]，0.25g加10%[[葡萄糖]]20ml，静脉缓推。

（三）纠正休克用[[低分子右旋糖酐]]或新鲜全血补充[[血容量]]，同时用4%[[碳酸氢钠]]250～500ml，静脉点滴以纠正[[酸中毒]]和扩容。升压药物首选为多巴胺，扩容同时可考虑利尿。应及早测定[[中心静脉压]]，最好行下[[颈内静脉]]直接[[穿刺]]插管，并应不断监测[[肺动脉压]]、[[心输出量]]、[[血压]]和血气。

（四）纠正[[心衰]] [[西地兰]]0.4mg加入20%葡萄糖20ml内，静脉推注，30min至2h内可重复。

（五）纠正弥散性血管内凝血应用[[抗凝药]]物纠正羊水栓塞时发生的弥散性血管内凝血，是个有争议的问题。一般认为，在羊水栓塞的突发阶段，凝血障碍迅速发展，与心、肺功能紊乱共同威胁患者生命时，应用[[肝素]]等抗凝药物弊多益少。若患者闯过最初的生命危险，用全血或[[冻干]][[血浆]]扩充血容量和纠正休克十分重要。应用肝素的目的主要在于阻止弥散性血管内凝血的继续发展，防止血小板和各种凝血因子的大量消耗，以改善[[微循环]]，恢复凝血功能。一般用法为肝素0.5mg～1mg/kg次，首剂炎50～100mg，加入[[生理盐水]]100ml内[[静脉滴注]]，30～60min内滴完。以后用50～100mg稀释后静脉滴注，维持。

使用肝素时需每4h用试管法测[[凝血时间]]，保持凝血时间在20～30min内，24h肝素用量一般在200mg以内。

在弥散血管内凝血的后期，纤溶亢进为主时，或在应用肝素后纤溶活性仍过强时，可用6[[氨基已酸]]5g加生理盐水静脉点滴，[[肾功能]]障碍者可用[[止血芳酸]]或[[止血环酸]]。

（六）产科处理传统观念认为第一产程中发病，或在改善产妇[[呼吸]]和循环功能的同时抑制子宫收缩，推迟产程进展；第二产程中发病则应及时助产，娩出胎儿。目前有人认为，在心、肺[[复苏]]的过程中做剖宫产，可增加母亲生存的机会，即使母亲不能复苏，若在最后10min胎心正常，死后取出的胎儿仍可存活且无后遗症。

是否应同时切除子宫，应视具体情况而定。手术本身可加重休克，但切除子宫后可减少[[胎盘]]剥离面出血，并阻断羊水内容物进入母血。

宫缩剂的使用虽有不同意见，但一般认为，除在催产素点滴时发生的羊水栓塞应及时停用外，其他情况无使用宫缩剂的禁忌。

（七）及时应用[[抗生素]] 预防[[感染]]。

总之，羊水栓塞发病急剧，病情凶险，故临床处理强调果断、迅速，最好由有经验的医生统一指挥，争取时间挽救生命。

（边旭明）

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