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2014-01-26T01:04:40Z

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'''一、病因和[[病理]]'''

[[继发性腹膜炎]]是继发于腹腔内器官[[炎症]][[穿孔]]、损伤破裂，或血运障碍[[坏死]]等的[[腹膜炎]]症。最常见的原发病为[[急性阑尾炎]]穿孔、[[十二指肠溃疡穿孔]]、[[急性胆囊炎]]并发穿孔、[[绞窄性肠梗阻]]、[[急性胰腺炎]]，此外尚有[[胃肠道]][[肿瘤]]坏死穿孔、[[溃疡性结肠炎]]穿孔、[[坏死性肠炎]]、[[肠伤寒]]穿孔、[[憩室炎]]穿孔、[[创伤]]所致胃肠道穿孔等。手术引起的吻合部位漏或端瘘、胆道漏等均是继发性腹膜炎的病因，胃肠道内容物一旦进入腹腔，必致[[化学]]性或[[细菌性腹膜炎]]症。[[腹膜]][[充血]][[水肿]]、大量[[渗出]]、脓液形成，[[毒素]]的产生和吸收，遂出现临床[[症状]]。

引起腹膜炎的[[细菌]]多系[[消化道]]常驻细菌，[[大肠杆菌]]最为常见，其他细菌如粪[[链球菌]]、[[变形杆菌]]，[[绿脓杆菌]]均很常见，另一常见细菌为一大类无[[芽胞]][[厌氧菌]]。[[继发性]][[急性腹膜炎]]常有[[混合感染]]，治疗中有时不注意厌氧菌，结果厌氧菌[[感染]]得以发展，常造成腹腔各处[[脓肿]]，如膈下、[[盆腔]]、肠间隙等，脓液中无芽胞厌氧菌的检出率很高，故治疗时不能忽视。

根据患者的机体[[抵抗力]]，腹膜炎可以局限，也可发展而不可收拾。原发病对预后亦有重要影响，总的来说[[毒血症]]和[[休克]]在继发性腹膜炎发生率很高，是本病的一个特点，也是强调[[外科手术]]处理的一个原因。

'''二、[[临床表现]]和诊断'''

总是先有原发病的表现，[[外伤]]则有外伤史；也有无明显病史突然发作者，如[[急性出血坏死性胰腺炎]]、少数十二指肠溃疡穿孔。临床主要表现为[[腹痛]]、开始部位和原发病部位一致，很快弥散，这是腹膜炎的一个特点，但又不一定扩展到全[[腹部]]。疼痛变为持续性，改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈，[[咳嗽]]、翻身均可加剧，故病人常取平卧位或侧向一侧。

胃肠道症状可以是原发病所有，如[[呕吐]]、[[恶心]]，在继发性腹膜炎时也可以并不明显。[[腹胀]]往往很突出，或病人自觉发胀，待[[麻痹性肠梗阻]]发展到后期，腹胀常是一个严重问题。

[[体温]]上升、脉率变快，[[中毒症状]]、[[脱水]]症状、[[少尿]]等均是常见的表现。

原发病的症状有时为继发性腹膜炎掩盖，有时仍显著。

[[体格检查]][[常见病]]人呈急性病容，[[腹式呼吸]]减弱或甚至消失，[[腹肌]]紧张明显，[[压痛]]、[[反跳痛]]亦很明显，但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。[[肠鸣音]]减弱或消失是常见[[体征]]。晚期中毒症状显著时可以观察到病人[[神志恍惚]]、面容憔悴。[[眼球]]凹陷、额出冷汗、[[鼻翼煽动]]、[[口唇发绀]]、[[口干舌燥]]、腹部[[膨胀]]等一派危象。此为[[弥漫性腹膜炎]]的后期表现，现在已不多见。至于[[局限性腹膜炎]]则情况要好得多。局限性和弥漫性可以互相转化是处理时应考虑之点。

诊断腹膜炎不难，诊断原发或继发有时不易；诊断继发于何种[[原发性]]如病人就诊早一般不难，如就诊过晚，病史不清则有时相当困难。[[X线]]、[[超声]]等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有[[消化道穿孔]]。超声可以诊断[[阑尾]]有无病变，胆道有无扩张。[[血清淀粉酶]]检查可以帮助诊断[[胰腺炎]]，有的应做[[血清脂肪酶]]和尿[[淀粉酶]]检查。[[转氨酶]]、[[乳酸脱氢酶]]升高显著有助于诊断[[肠坏死]]。

[[腹腔穿刺]]在诊断继发性腹膜炎时帮助很大，且有助于鉴别原发病（表35-1）。

表35-1　腹腔穿刺液的鉴别诊断

{| class="wikitable"
| 疾　病
| 肉眼外观、嗅味
| [[显微镜]]检查
|-
| [[原发性腹膜炎]]
| 脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味
| 有大量[[中性粒细胞]]，[[革兰染色]]阳性[[球菌]]
|-
| 胃、十二指肠溃疡穿孔
| 色黄，含[[胆汁]]，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）
| 有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少
|-
| [[小肠]]穿孔或破裂
| 色黄，稀粪样，混浊，稍臭
| 有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性[[杆菌]]
|-
| [[肠绞窄]]坏死
| 血性液，常有腥臭味
| 大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌
|-
| [[阑尾炎]]穿孔
| 脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味
| 大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌
|-
| [[胆囊炎]]穿孔
| 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味
| 中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌
|-
| [[出血]][[坏死性胰腺炎]]
| 血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）
| 大量中性粒细胞，无细菌
|-
| 急性[[结核性腹膜炎]]
| 草黄色[[渗出液]]，易凝固，无臭味
| [[粒细胞]]不多，多为[[淋巴]]或[[单核细胞]][[染色]]无细菌，浓缩[[涂片]]偶可发现[[抗酸杆菌]]
|-
| 肝[[脾破裂]]
| 鲜血，放置数分钟不易凝固
| 大量[[红细胞]]
|-
| [[穿刺]]误入[[血管]]
| 鲜血，放置2～3min即凝固
| 大量完整红细胞
|-
| 穿刺误入肠道
| 黄色粪样，混浊有臭味
| 无[[白细胞]]
|}

'''三、治疗'''

继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术[[疗法]]，如有恶化则迅速转为手术治疗。

（一）一般[[支持疗法]]　亦须加强，输液、[[输血]]及[[血浆]]、补充[[血容量]]，维持水和[[电解质平衡]]、保持[[酸碱平衡]]、抗休克、改善[[微循环]]、改善[[缺氧]]情况、[[胃肠减压]]、应用有效[[抗生素]]包括应用针对厌氧菌的药物，均需尽量全面地考虑到。但根本还是在作适当准备后采取手术治疗。

（二）手术治疗

1．手术目的　①[[引流]]脓液，消除[[中毒]]、休克的来源；②找到原发病，并予以处理，如切除已穿孔的阑尾、[[胆囊]]，引流坏死穿孔的胆道，切除坏死的肠道，切除坏死的[[胰腺]]组织，切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤，修补[[十二指肠]]穿孔等等；③预防[[合并症]]，冲洗腹腔，引流易于形成脓肿的膈下、肝下、[[小网膜]]囊、盆腔等处，冲洗与否并非一律；④胃肠减压造瘘，或为今后胃肠营养而作[[空肠]]造瘘；⑤明确诊断。

2．手术[[麻醉]]的选择　如病人情况良好，可采用连续[[硬脊膜]]外；如休克前期或休克病人则宜采用[[气管内插管]]，以保证给氧及抢救之用；剖腹麻醉可以较浅，辅以[[肌肉]]松弛剂常可得到满意效果，比硬膜外要相对安全。手术探查务必彻底，不要遗留问题，否则需再次手术，危险性极大。

3．术后　为促进胃肠功能恢复，[[针灸]]、[[中药]]常有帮助。术后[[营养支持]]早期可用全[[胃肠外营养]]，以后用胃肠营养支持。

尽管如此，由于病人的全身情况，原发病、腹膜炎的程度，处理的早晚等因素，仍有相当高的[[病死率]]，医师在处理时应全面考虑，严密注意变化及时处理，不可掉以轻心。
==参看==
*[[继发性腹膜炎]]
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急诊医学/继发性腹膜炎 - 版本历史

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