112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）的发生率，在癫痫病人中为11～140‰，在普通人群中为0.3‰～8‰；病...”为内容创建页面

2014-01-26T01:06:14Z

以“{{Hierarchy header}} 癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）的发生率，在癫痫病人中为11～140‰，在普通人群中为0.3‰～8‰；病...”为内容创建页面

新页面

{{Hierarchy header}}
[[癫痫持续状态]]（statusepilepticus,SE）的发生率，在[[癫痫]]病人中为11～140‰，在普通人群中为0.3‰～8‰；[[病死率]]为10％。SE确为[[神经科]]重要的急诊，若处理稍有不当，就会给病人带来终身残废，甚至危及生命。

'''一、定义'''

由于癫痫频繁，反复或相继连续发作所致的一种固定而持续的状态称癫痫持续状态。

'''二、分类'''

临床和[[脑电图]]相结合的分类较为实用。

（一）全身性[[抽搐]]持续状态

1.[[强直]]-阵挛持续状态　这一类病人的抽搐70％～80％由身体某局部开始。一般表现为，历时约20s的15～25HZ高波幅、多棘波爆发，全身强直；继以约40s的4～5HZ慢波，全身阵挛；后为60s的平坦脑电图，[[衰竭]]状态，最后[[昏睡]]。发作间期意识不清。

2.阵挛-强直-阵挛持续状态　与强直-阵挛持续状态相仿，唯在强直之前有阵挛。发作间期意识不清。

3.[[肌阵挛]]持续状态　在4～7HZ背景活动上有1～2HZ多棘波-慢波综合爆发，棘-慢或尖-慢波综合，有全身性、反覆发作性短暂[[肌肉]]收缩。有时可发展为阵挛-强直-阵挛或全身性阵挛发作。

4.强直性癫痫持续状态　表现为发作性强直，远较强直-阵挛性持续状态少见。

5.一侧性癫痫持续状态　以一侧半球为主的两侧同步而不对称的异常放电，偏侧或两侧交替发生的阵挛状态。常见于年轻人。

（二）简单性部分型[[癫痫连续状态]]　一侧局灶性棘波或慢波爆发，由[[大脑皮质]]特殊区域病变所致的持续性部分型躯体感觉、运动、特殊感觉、认知、精神、情感或[[植物神经]]障碍，但意识清楚。

（三）小发作连续状态　包括[[婴儿]][[痉挛]]持续状态、运动不能性发作持续状态和经典的[[失神]]发作持续状态，故小发作持续状态和失神发作持续状态并非同义词。只有当[[两侧对称]]、弥漫、同步棘-慢波综合伴持续的朦胧状态时，两者才可通用，为持续性或间歇性两侧对称、同步、3HZ的多棘或棘-慢波综合，[[大脑]]前部较著，可呈高度[[意识障碍]]、朦胧状态，或伴[[自动症]]。

（四）复杂部分型癫痫持续状态　即一般所说精神运动型癫痫持续状态。[[颞区]]、尤为[[蝶骨]][[电极]]可见4～7HZ的Q活动。先是少动、少语、完全无反应、凝视，继而自动症、刻板动作、[[健忘]]，反覆连续出现。若处理不及时或不当，可致严重[[记忆障碍]]。

小发作持续状态可有嘴和四肢小的刻板运动、自动症、发作时意识不清。但有时可间以短暂的意识朦胧，当时尚能遵医嘱执行简单动作，外观似乎行为离奇，若稍不注意，就易与复杂性部分型癫痫持续状态相混淆。但下列两点有助于鉴别：①小发作持续状态呈典型两侧对称、弥漫、同步的3HZ棘（或尖）-慢波综合。复杂性部分型癫痫持续状态于颞区可见4～7HZ波。②相对来说，小发作持续状态的内容较简单、历时稍短；而复杂性部分型癫痫持续状态的内容较为复杂，多为系列成套动作可伴[[内脏]][[症状]]，历时较长，甚至可长达7天。

'''三、尽快控制发作'''

抽搐性癫痫持续状态的持续时间与其预后密切相关。发作持续时间越长，控制越难，[[合并症]]越多，病死率越高。发作持续平均13h者，一般多死亡。SE持续20min，大脑皮质[[氧分压]]降低，[[细胞]]包素α、δ、З[[还原酶]]减少，局部供氧不足，于是加重[[神经细胞]]损伤。故有人把此20min称之为“癫痫持续状态的移行期”。SE持续1h以上，脑细胞就会出现不可逆转的器质性损害，故应尽快控制其发作。

临床病理和动物实验资料显示，抽搐持续60min后，于[[海马]]、[[杏仁核]]、[[小脑]]、[[丘脑]]和大脑皮质发生器质性损害。尽管在用[[气管插管]]人工[[通气]]以保证供氧，用其他措施以保证供给能量及纠正其[[代谢障碍]]的情况下，实验动物于SE后仍发生上述部位（除小脑和杏仁核外）器质性损害。故SE时，由于[[神经元]]持续放电、[[代谢]]要求提高致神经元损伤和死亡。[[电子显微镜]]和[[光学显微镜]]揭示此种损害为三个连续的阶段①[[星形细胞]]及其突起的[[肿胀]]，粗糙[[内质网]]扩大而有微空泡形成；②[[缺血]]性神经元改变；③[[细胞溶解]]和消失。上述易受损部位，在持续数次抽搐后，由于脂肪酸[[环氧酶]]和脂[[氧合酶]]的氧化反应爆发而致局部[[前列腺素]]、白三烯和廿碳[[四烯酸]]过量积贮，神经元钙离子浓度增高而致局部[[脑水肿]]，脑细胞损伤乃至死亡。其他如[[血浆]][[催乳素]]、[[生长激素]]、[[促肾上腺皮质激素]]、[[皮质醇]]、[[胰岛素]]、[[高血糖素]]、[[肾上腺]]和[[去甲肾上腺素]]浓度增高也使其损伤加重。

若抽搐持续60min，则可引起[[继发性]]代谢障碍，[[乳酸]]积聚，明显[[酸中毒]]，[[脑脊液]]压力增高，出现植物神经功能障碍，如[[高热]]、出汗过多、[[脱水]]、先[[高血压]]和[[高血糖]]而后[[低血压]]和[[低血糖]]，最终[[休克]]。肌肉持续过度收缩致肌溶解，重者可致下[[肾单位]][[肾病]]，[[心血管]]、[[呼吸]]和[[肾功能衰竭]]，死因多为高热、[[循环衰竭]]和下肾单位肾病。

'''四、治疗和药物选择'''

治疗SE的理想药物，应能立即制止SE，于脑内停留时间较长而可防复发，对意识、呼吸和[[血压]]很少有、最好没有抑制作用。但迄今尚未发现如此理想的药物。机体方面影响药效的因素是癫痫的[[病理]]生理过程，而非癫痫的慢性过程和严重度。由[[抗癫痫药物]]过量所致的无抽搐[[昏迷]]，比用量小的浅昏迷或[[木僵]]偶伴抽搐更危险。故了解抗癫痫药物极为重要。

[[静脉注射]][[安定]]，除强直性癫痫持续状态外，对其他各型癫痫持续状态均有效，对强直阵挛状态、阵挛-强直-阵挛状态、肌阵挛持续状态和一侧性癫痫持续状诚的疗效更好。强直性癫痫持续状态，静脉注射安定可能反而加重。应静脉注射[[苯妥英钠]]或[[苯巴比妥]]。简单部份性癫痫持续状态，静脉注射安定、苯妥英钠和苯巴比妥均有效。

（一）安定　是治疗SE的首选药物。约90％SE病人有效，33％和80％病人分别于静脉注射后3和5min内抽搐停止。血浓度于静脉注射1～2min后达高峰，20min后减半，静脉注射速度为1～5mg/min。首次剂量，儿童为0.2～0.4mg/kg，成人不超过20mg/次。由于此药很快分布于身体各器官和组织而血浓度迅速下降，故一般于10～20min后抽搐复现，必要时15～20min后可重复一剂；也可把200mg安定稀释于5％[[葡萄糖]]水500ml中[[静脉滴入]]，以维持有效血浓度（0.2～0.8μg/ml）。[[肌内注射]]吸收慢，血浓度于1h后才达高峰，且较[[静注]]者低，故肌注不适用于SE。有[[青光眼]]者忌用。由于安定易被塑料制品吸收，故不宜用塑料注射装置。

氯基安定需缓慢静脉注射，1min内起作用。剂量，成人每次～8mg，多数每次用0.25～5mg，可获满意疗效。

（二）苯妥英钠　约30％病人在静滴10min（相当于约400mg/h）抽搐停止，在20～30min（足量时）达最大抗癫痫效果。静滴速度一般不超过25～50mg/min。首次剂量，儿童为15～20mg/kg，成人为500～750mg（10～15mg/kg），给药速度不超过1mg/（kg .min）。6h后改为维持量，6mg/kg体重，分～3次给，次要时可按10～15mg/kg体重分4次给。因静滴需1h才能达最高血浓度和脑脊液浓度，故需与快速起效的安定合用。

苯妥英钠与葡萄糖相混易沉淀，故应先用[[注射用水]]稀释成5％～10％溶液后静注，或再用葡萄糖盐水稀释后静滴。主要[[副作用]]为低血压、[[心脏传导阻滞]]、[[心力衰竭]]，这些于老年人或静脉注射过速时更易发生。故应监测血压和[[心电图]]。

（三）[[巴比妥]]类　当用苯妥英钠20min后，其抽搐发作仍不能制止时，可选用巴比妥类药物。溶液应新鲜配制。对有心、肝、肾、呼吸功能障碍，和合并[[重症肌无力]]和[[粘液水肿]]者应慎用，尤如已用过安定治疗的病人，应警惕发生[[呼吸抑制]]。

1.[[阿米妥]]钠　对治疗SE来说，要比[[苯巴比妥钠]]好。剂量为成人0.5～0.8g，把1g阿米妥钠溶解于20ml[[生理盐水]]或注射用水中，用23号细针缓慢静脉注射，并密切观察病人呼吸，当出现下列任一情况时，应立即中止注射：①病人由兴奋、躁动或抽搐而转为安静入睡；②注射总量已达0.5g；③出现呼吸抑制，应立即停止注射，并行[[人工呼吸]]，一般片刻即可恢复自动呼吸。必要时6～8h后，可再重复一剂维持量。

2.苯巴比妥钠　静脉注射，儿童10mg/kg，成人0.2～0.3g/次，速度不应超过60mg/min。若仍有发作，20min后可再静注0.1～0.2g。必要时，以后可肌注0.1～0.2g，每2h一次，直到总量0.8～1.0g/24h。发作控制后12～24h，可用4mg/kg体重维持。

当用安定、苯妥英钠和巴比妥类药物仍不能控制其发作时，在抗抽搐药物中应考虑用[[副醛]]和[[利多卡因]]。

（四）副醛　脂溶性，可直接通过[[血脑屏障]]而入脑脊液。用2％～10％制剂静脉注射有效，速度为20mg/（kg.h），首剂200mg缓慢静脉注射（2min以上）。静脉注射2min内，当血浓度达12～33mg％时致[[麻醉]]，但静脉注射过速可致[[心脏]]抑制、低血压、[[血栓性静脉炎]]、呼吸抑制、呼吸暂停、[[咳嗽]]、[[肺水肿]]、大块[[肺出血]]、[[紫绀]]等。因肌内注射有时可致[[无菌]]性[[脓肿]]和[[坐骨神经损伤]]，故应于臀部作深部肌内注射。剂量为成人5～10ml，儿童：6岁以上，3～4ml，婴儿1ml（0.15～0.3ml/kg），不超过5ml，每一注射部位不超过2.5ml。肌注20～30min后，[[血药浓度]]达高峰。因[[直肠]]粘膜吸收很慢，故不宜用[[灌肠]]来治疗癫痫持续状态，因该药不够稳定，应新鲜配制。鉴于此药可溶于一些塑料制品中，故应避免用塑料注射装置。

（五）利多卡因　静脉注射可用2～4mg/（kg.次），其速度不应超过25～50mg/min，其作用仅能维持20～30min，故应以3～10mg/（kg.h）连续静滴1～3天后渐减量。治疗期间应监测血压和心电图。

癫痫发作是[[神经系统]]神经元同步或几乎同步的过度放电，当神经元[[水肿]]时就利于放电和癫痫发作。抽搐发作时常伴[[脑缺氧]]，继而[[血管扩张]]致脑水肿，后者又加重抽搐，于是形成恶性循环。故经用上述治疗无效的顽固癫痫持续状态病人，应用脱水剂有利于其SE的控制。

（六）[[糖皮质类固醇]]

1.作用机理　①非特异性的[[细胞膜]][[稳定剂]]；②有助于重建细胞内、外液[[Na]]+、K＋的正常分布；③具有稳定（保护和修复）血脑屏障的功用，对[[血管]]源性水肿更为重要，它既可直接影响细胞膜，也可间接通过其[[抗5]]-[[羟色胺]]作用而稳定[[毛细血管]]的[[紧密连接]]部，从而防止毛细血管通透性增高；④减少脑脊液的形成。

2.制剂与剂量　以[[地塞米松]]的抗脑水肿作用最强。常用量为16～24mg，分次肌注，因其半减期短（140～370min），故以6h投药1次为宜。重症者可用超大量（96mg）。

（七）高渗脱水剂

1.作用机理　通过[[静脉]]输入高渗溶液，使血浆渗透压高于脑组织的[[渗透压]]，又这些渗压物质只能缓慢通过血脑屏障，使血浆与脑之间的渗[[压差]]可以维持相当长的时间。这种脱水仅见于血脑屏障完整的脑组织。因为在血脑屏障已受破坏的病灶及其周围，由于渗压活性物质的不断流入，不可能形成渗压梯度。故对血管源性水肿来说，高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。

2.副作用

（1）“反跳”：在高渗溶液输入期间，脑组织的渗透压必将逐步提高，而一旦停止输入，血浆渗透压就会暂时低于脑组织，故水分子将逆转由血浆流向脑内，[[颅内压]]回升，出现所谓“反跳”现象。渗压性物质通过血脑屏障的速度是“反跳”现象的关键因素。

（2）增加心、肺负担：快速静脉输入高渗溶液，使[[血容量]]急速增加，血粘稠度降低，脑血流量也随之增加。故老年、循环功能不全者慎用，以免发生肺水肿等合并症。颅内活动性[[出血]]者也宜慎用。

3.药物选择、用量及用法[[尿素]]和[[甘露醇]]均可通过血脑屏障，但其平衡时间不同，尿素约6～12h，甘露醇超过24h，故应用同一[[分子]]剂量的尿素和甘露醇，后者的作用持续时间要长些。但另一方面，尿素[[分子量]]为60，甘露醇为182，故30％尿素溶液的渗透压为同等容量20％甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果较快较强而甘露醇的“反跳”现象较轻，故于抢救时，尿素更有效些。又尿素能迅速通过细胞膜，而甘露醇却几乎完全存在于细胞外，且于体内不被代谢，于是增加血容量的作用更强，故甘露醇就力求用小剂量。

（1）尿素：30％尿素150ml,[[静脉点滴]]，速度为60～150滴/min，10～15min起效，30min作用达高峰，持续3～10h。反跳发生于用药后12～18h，持续约24h。肾功能衰竭时禁用，每日应测[[血尿素氮]]。

（2）甘露醇：20％甘露醇250ml，静脉点滴，30min内滴完，每6h一次。20～30min始起效，持续维持5～8h。一过性血容量增加，重者可引起下肾单位肾病，严重肾功能衰竭及[[充血性心力衰竭]]者禁用。

'''五、治疗总则'''

（一）准确的诊断和分型，选用相应的抗癫痫药物　抽搐型癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础，临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物。

（二）抗癫痫药物首剂应当用足量　若有条件应测抗癫痫药物血浓度，以供其后用药之参考。

（三）合并其他治疗方法　当用一、二剂抗癫痫药物无效时，应加用脱水剂，并注意去除癫痫持续状态的诱因。

（四）尽快控制SE　持续抽搐不应超过20min，若超过30min应[[全身麻醉]]，若有条件则应转入加强病房（ICU）行加强医疗。

（五）病因和诱因治疗　①在癫痫病人中，由[[药物中毒]]所致的癫痫和癫痫持续状态分别占1.8％和0.25％。癫痫持续状态的常见诱因为骤然停药或换药过快，[[感染]]、戒毒或戒酒、和药物中毒。②应维持正常的[[心肺功能]]，把[[血糖]]、水电解质、[[酸碱度]]及[[体温]]应尽可能调节到正常水平，感染用[[抗生素]]，[[肿瘤]]用[[化疗]]或手术等。

'''六、诊疗程序'''

（一）常规检查　若病人由外院转来，并已用过抗癫痫药物，且无发作，则不急于用抗癫痫药物。“发作时之护理”详见前述。急诊取耳血查[[血常规]]，取静脉血查血糖、[[非蛋白氮]]、[[肌酐]]、电解质、抗癫痫药物浓度，取[[股动脉]]血作[[血气分析]]。[[静脉输液]]维持静脉通道，以备抢救时急用。

（二）控制发作　若为抽搐性癫痫持续状态，应静脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐，则用苯巴比妥类药物或安定，加脱水剂，同时气管插管。

（三）消除诱因、试行麻醉　了解有关化验结果，若不正常，应予纠正。若仍无效，应请[[麻醉科]]医生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉，硫苯妥钠0.3～0.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多卡因。配合人工[[冬眠]]（慎用或忌用[[氯丙嗪]]，因据报道它可诱发癫痫）降低脑细胞代谢，给予[[能量合剂]]（[[辅酶A]]、[[三磷酸腺苷]]和[[细胞色素C]]）提高脑细胞对[[缺氧]]的耐受力，注意人工通气、供氧，以减少脑损伤。

（四）给予维持量　于发作被控制直至清醒前，一般由鼻饲给维持量抗癫痫药，因有时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作，常用[[鲁米那]]0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有禁忌，则可每6～8h肌注苯巴比妥钠0.1g，直至病人完全清醒能口服为止。

（五）检查原因　当发作控制后，尤为无家族史、成年起病、有先兆、发作后有Todd[[麻痹]]者，应详查病因。

以上诊疗程序需因人而异，如[[头部外伤]]等病人，意识观察颇为重要，应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程度处理，小发作持续状态最好是静注安定，继以口服[[乙琥胺]]，或[[丙戊酸]]，或两者同用；也可静注苯妥英钠，静注或口服[[三甲双酮]]，因过度换气可诱发癫痫，故应吸入含10％～20％[[二氧化碳]]的混合氧气。
==参看==
*[[癫痫持续状态]]
{{Hierarchy footer}}
{{急诊医学图书专题}}

急诊医学/癫痫持续状态 - 版本历史

112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）的发生率，在癫痫病人中为11～140‰，在普通人群中为0.3‰～8‰；病...”为内容创建页面