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2014-01-26T01:06:24Z

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在讨论[[烧伤急救]]处理以前，必需讨论[[烧伤]]严重程度的分类，因为体表面积受伤很小的烧伤，虽然需要立即处理，但并不需要[[急救]]，急救仅对较大面积的烧伤而言。决定烧伤严重程度的因素较多，主要是烧伤面积占体表面积的百分比及[[烧伤深度]]。小儿及老年烧伤与烧伤面积及深度相仿的成年、壮年人相比，伤情更为严重。此外，病人烧伤前的健康状况，有无[[并发症]]以至烧伤部位等等均对烧伤的预后具有影响，也为烧伤严重程度的固有因素。临床上判定烧伤严重程度时，首先考虑烧伤面积及深度，次及其他因素。有的病例烧伤病情并不很重，但若合并严重的并发症则也属于严重烧伤需列入急救。有关烧伤严重程度的分类见后。

烧伤以后，[[血管]]内的[[血浆]]性液体立即经过通透性增加的[[毛细血管]]渗入组织间隙或[[创面]]。在一定烧伤面积内，[[液体丢失]]的量与体表烧伤面积、病人体重大约成比例。血浆性液体的丢失使[[血液]]浓缩、[[血细胞]]压积升高。如果未对病人所丢的液量进行补充，则病人将发生[[低血容量]]、[[休克]]以至死亡。早期[[血容量]]的丢失伴有[[心输出量]]的减少及[[外周阻力]]增加。但即使小量的容量丢失继续进行，以上两者也可超正常。毛细血管通透性一般在伤后24～36h，至迟48h恢复正常。以上各点构成烧伤急救的[[病理]]生理基础。

当然，在处理紧急情况的烧伤病人时，首先得注意有无立即危及生命的情况，如严重的[[呼吸困难]]以至停止，心搏极弱以至停搏，[[血压]]下降以至测量不出，[[中毒]]、[[昏迷]]、大出血、[[骨折]]等，并予优先处理。仅从烧伤角度处理烧伤而忽略其他，往往造成不可弥补的损失。

病人烧伤后需住院治疗者，一般经过三个阶段，即现场急救、急诊抢救及病房救治。这三个阶段连续而互相关连，对病人的预后、功能恢复均有影响，在成批烧伤病人的救治中，这种关系尤为明显。虽然有的病人不经急诊室（科）直接送入病房，但急诊抢救仍然是不可少的。本文所讨论的主要为急救及急诊处理。

'''一、现场急救'''

事故现伤的急救是在医疗救护条件有限、缺少医护人员情况下进行的，包括病人自救（自我救护及他人指导下的自救）及他人救护。现场急救的原则为防止病人的病情（烧伤及并发症）加重或恶化，在可能的条件下，防止对以后治疗具有重要影响的[[感染]]，在简单而有效的紧急处理后，迅速转送至有条件治疗的医疗单位。其具体内容如下。

（一）消除致伤原因　火焰烧伤病人应迅速灭火。病人应立即平卧于地，慢慢滚动躯体以灭火，或者跳入附近之水池、小河中灭火。切勿站立、呼喊或奔跑，以免火焰因奔跑而燃烧更旺，因喊叫吸入炽热气体而造成[[吸入性损伤]]。赤手扑打火焰可致手部烧伤，深部烧伤多可造成手[[功能障碍]]，亦应避免。他人或医务人员除指导病人自救外，应使用大量清水或其他灭火材料将火扑灭，或用棉被、毯子、大衣覆压在病人身上灭火，并尽快协肋病人离开现场。热流体或蒸气[[烫伤]]时，应使病人离开现场并即脱去浸湿的衣服，以免衣服上的余热继续产生作用，使创面深化。在发生化学物质烧伤时，在脱离现场时应立即脱去化学物质沾染或浸透的衣服、手套、鞋袜等，除去在现场备有[[拮抗剂]]或中和剂并有具有使用经验的人以外，应立即应用大量清水冲洗，时间不得少于15～20min，切勿因寻找拮抗剂、中和剂耽搁时间。应特别注意病人眼部感觉并仔细检查，在有损伤情况下应予冲洗。对个别具有剧毒的化学物质（如氰化物），应在大量冲洗的同时，尽早采取相应的[[解毒]]措施。生石灰烧伤时，应在除去生石灰粒后方行冲洗，防止生石灰遇水生热，加重损伤。[[磷烧伤]]时则应将创面浸于水中，或以多层湿[[纱布]]覆盖，以防止磷在空气中继续燃烧，加重损伤，并尽量剔除磷粒。

（二）判定伤情及紧急处理　在灭火及脱离现场后，应首先判定有无立即危及生命的情况并作紧急处理。如病人在密闭的环境中受伤，或有吸入热蒸气及化学物质的可能，可已呈现为呼吸困难，或已有[[鼻毛]]烧毁、声音嘶哑者，应先清除病人[[口腔]]、[[鼻腔]][[内分泌物]]及异物，垫高后肩，使头后仰，向前向上托起下颌部，拉舌，使[[呼吸道]]通畅，必要时置入[[通气]]管。有[[呼吸道梗阻]]及明显呼吸困难者，应即[[行气]]管内插管或[[气管切开术]]。如仅有[[缺氧]]表现而无[[上呼吸道]]梗阻者，可用[[人工呼吸]]，面罩给氧及简易呼吸器正压给氧。如病人发生心搏及[[呼吸停止]]，应立即进行[[复苏]]处理，至心搏及[[呼吸]]恢复后立即转送。并发骨折的病人应予简单固定后运送，有[[出血]]者，应立即行止血处理。

（三）估计烧伤的严重程度

目前仍主要根据烧伤面积及深度并参考其他因素。烧伤面积的估计有多种方法，国内应用较广泛、简便而又较准确的方法为[[中国九分法]]（或称[[新九分法]]）（表78－1）。

表78－1 估计体表面积的新九分法

{| class="wikitable"
| 部位
| 占体表面积的％
| 备注
|-
| 头颈部 双侧[[上肢]] 躯干部 双侧[[下肢]]
| 9（1×9） 18（2×9） 27（3×9） 46（5×9＋1）
| 包括[[会阴]]部1 
|-
| 合计
| 100（11×9＋1）
|
|}

小儿由于头颈部所占体表面积的百分比较成人相对为大，而双侧下肢所占体表面积又相对为小，且此种情况随年龄增长而见减轻。12岁时则与成人头颈、双侧下肢所占体表的面积比例相同，故12岁以下儿童可用下列公式计算：

小儿头颈部面积（％）＝9＋（12－年龄）

小儿双下肢面积（％）＝9-（12－年龄）

对小面积烧伤则可应用[[手掌]]法（桂世祁法），即病人[[手指]]并拢后的掌面积约为其体表面积的1％。此方法可与中国九分法配合应用。

烧伤深度的划分也有数种方法，目前国内应用最广泛的为“Ⅲ度[[四分法]]”，即将烧伤深度分为Ⅲ度，而Ⅱ度烧伤又区分为深Ⅱ度烧伤及浅Ⅱ度烧伤。Ⅰ度烧伤及浅Ⅱ度烧伤合称为浅度烧伤，深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤合称为[[深度烧伤]]（78-2）。

图78－2 烧伤深度的鉴别

{| class="wikitable"
| colspan="2" | 深度分类
| 损伤深度
| 临床表现
|-
| colspan="2" | Ⅰ°
| 表皮
| [[红斑]]，轻度红、肿、热痛、[[感觉过敏]]，无水泡，干燥
|-
| rowspan="2" | Ⅱ°
| 浅Ⅱ°
| [[真皮]]浅层
| 剧痛，感觉过敏，[[水泡]]形成，水泡基底潮红，明显[[水肿]]
|-
| 深Ⅱ°
| 真皮深层
| 有或无水泡，去除[[表皮]]或水泡后，基底苍白上有红[[出血点]]，水肿明显，[[痛觉]]迟钝。创面干燥后，出现网状[[栓塞]]血管
|-
| colspan="2" | Ⅲ°
| 全层[[皮肤]]，累及[[皮下组织]]或更深层。
| 皮革样，蜡白或焦黄炭化，感觉消失，干燥，痂下水肿，可出现树枝状[[静脉]]栓塞
|}

根据上述方法（以及其他方法）判定的烧伤面积及烧伤深度，结合其他因素，即可做出烧伤严重程度的估计，并据以作出[[门诊]]治疗，一般[[医院]]收容或转送等处理。目前国内通用的对烧伤病人严重程度划分如下。

1.[[轻度烧伤]] 烧伤总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。

2.中度烧伤烧伤总面积在11%～30%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。

3.[[重度烧伤]] 烧伤总面积在31%～50%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%之间，或烧伤面积不到30%，但有下列情况之一者。①全身情况较重或已有休克；②[[复合伤]]或[[合并伤]]（严重[[创伤]]，[[化学]]中毒）；③吸入性损伤。

4.特重烧伤烧伤总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤在20%以上。

近年来，由于治疗的进展，烧伤总面积在90%以上，Ⅲ度烧伤面积在70%以上的治愈个例，迭有报道。此等病例可称之为特大面积烧伤。

>烧伤严重程度的划分具有实用价值。一般而言，轻度烧伤可经急诊处理后门诊治疗，但面部烧伤、臀部及会阴部烧伤、双手深度烧伤等虽烧伤面积不足10％，亦应收容入院。[[中度烧伤]]应争取住院，而重度烧伤及特重烧伤应警惕存在生命危险，必须住院抢救。

(四)保护创面，[[镇静]]止痛，准备运送　为防止创面进一步污染及加重损害，病人经救离现场、脱去衣服、估计烧伤面积及深度后，应即进行简单[[包扎]]，或以清洁的被单，衣服等覆盖、包裹以保护创面。天寒季节，尤其是夜间应注意保暖，以避免加速发生或加重休克。为减轻病人的创面疼痛，可应用镇痛剂，常静[[脉缓]]慢推注稀释的[[度冷丁]]，也可合用度冷丁及[[异丙嗪]]。但于吸入性损伤、并发[[颅脑损伤]]及1岁以下[[婴儿]]忌用度冷丁，以免[[抑制呼吸]]，可改用[[苯巴比妥钠]]或异丙嗪。

对小面积浅度烧伤，尤其是创面位于肢体者，有效的止痛方法为伤后即刻或短期内用冷水冲洗或浸泡创面，对不宜浸入水中的部位施行持续冷水[[湿敷]]。这种治疗有明显的[[镇痛]]作用，但如停止过早，应用时间短，则病人可复感疼痛，一般需应用半小时以上至中断治疗后不再感到疼痛为止。这种方法可在现场及医院急诊室应用，但仅限于小面积烧伤病人。

'''二、运送'''

经过现场急救的严重烧伤病人，应迅速运送至附近的医院行初期处理并住院治疗。在休克期内，病人有效血容量低，[[循环系统]]不稳定，在搬动、长途颠簸、受寒、创面疼痛情况下，尤其是在运送前及运送中途未作输液治疗者，可加速休克的发生或加重休克，并增加创面污染的机会，对以后的治疗极为不利。因之，应该就地实行抗休克治疗而不应长途运送。但附近实无治疗条件，必须运送者则应注意以下几点。

（一）运送时机　休克发生时间的早晚及严重程度，在未行输液治疗条件下，与烧伤的严重程度有关。据统计，无并发症的轻度及中度烧伤，休克发生率很低，这类病人如果需要转送，时间上并无限制。重度烧伤应于伤后8h内送达，最好在伤后6h内。特重烧伤应在伤后2～4h内送达，或就近的医疗单位行抗休克治疗，在渡过休克期后再运送。如烧伤面积大于70％，则应于伤后1h内送达医院，否则就近行抗休克治疗。

（二）运送前处理　必须运送的病人，运送前处理得当与否是运送成功的关键。凡头、面、[[颈部]]深度烧伤有可能发生呼吸道梗阻者，或有可能发生重度吸入性损伤者，应采取措施保证呼吸道畅通，包括进行预防性气管切开术。应行静脉输注液体，包括平衡盐液、[[血浆代用品]]（[[右旋糖酐]]、[[羟乙基淀粉]]等）、[[生理盐水]]，[[葡萄糖]]液等，待休克情况稳定后方可运送。注意保暖，特别在寒冷季节、夜间、运输工具简陋（如敞篷卡车）条件下。适量应用[[镇静剂]]，在急救阶段业已应用镇静剂者，应注意总剂量及用药时间间隔。创面应仔细保护，如急救阶段业已进行包扎，可不予更换或仅更换外层业已浸透之[[敷料]]，尽可能少骚扰病人。

（三）途中注意事项　常用的运送工具为汽车，如有可能，病人取横放位置，即与汽车纵轴相垂直，如无可能则采取病人足向车头头向车尾方向的位置。路途长又在铁路沿线者可利用火车，严重烧伤或成批烧伤可借用邮政车厢或加挂专用车厢。超过100km的城市间运送，在有条件的地方可应用飞机或直升机。应用飞机运送时，病人体位应取与飞机纵轴垂直的位置即[[横位]]，或起飞时，病人[[头部]]应向飞机尾侧，降落时应将病人换到足部向飞机尾侧的方向，这样可避免飞机起飞、降落时因惯性致使病人头部急剧[[缺血]]。

运送途中应尽可能避免颠簸，有医护人员伴送，保证持续输液、供氧及避免[[气管切开]][[导管]]（如果已行气管切开的话）脱出。做好记录，不饮用白开水，但可饮用烧伤饮料。

'''三、医院急诊室（科）抢救及病房处理－烧伤早期处理'''

这是对烧伤病人系统治疗的开始，由于现场条件的限制，长途运送的颠簸，抵达急诊时，病人往往处于极为危急的状态，甚至濒于死亡。据Boyer（1980）统计，病人抵达急诊室时的情况，应即处理，时机与预后至关重要（表78－3）。

表78－3 不同时机行紧急手术的预后

{| class="wikitable"
|
| 病情
| 病例
| 存活
| 成功率
|-
| [[临床死亡]] 濒死 深休克 中度休克
| [[心搏骤停]]后复苏 脉微，呼吸浅快 [[收缩压]]＜8.0kPa（60mmHg） 血压维持8.0kPa（60mmHg） 一段时间又下降
| 91 20 41 16
| 6 4 14 9
| 6.6％ 20.0% 34.2% 56.3%
|}

急诊室的处理按下列顺序进行，实际上有些项目是同时或交叉进行的，所有的处理均应迅速、有效。

（一）简单扼要地询问病史　包括致伤原因，接触时间，是否在密闭环境中烧伤，有无热蒸气或化学刺激性气体吸入，有无合并损伤，现场处理及运送经过，同时测定心率、呼吸及血压。

（二）维持心、肺功能的处理　如病人心搏及呼吸业已停止，则首先实行复苏。如病人具有声音嘶哑，明显呼吸困能及呼吸道梗阻者，应即施行气管切开术或[[气管插管]]。

（三）合并损伤的处理　结合病史及简单体检，注意有无[[合并症]]，脑损伤，出血，骨折及其他损伤，有无中毒的可能。在疑有上述情况时应作紧急处理或有关专科急会诊处理。

（四）建立[[静脉输液]]通道　烧伤面积不大，有外周静脉可资利用者，可行[[静脉穿刺]]输液；静脉充盈不好、[[穿刺]]困难或多次穿刺失败者应行[[静脉切开]][[插管术]]。必要时应开放两根静脉以保证适量液体输入。静脉切开部位应尽量选择肢体远端，避开创面，只在无正常皮肤下的[[浅静脉]]可以利用时，方切开创面插管。注意静脉内导管固定，同一静脉内不应反覆插管。

（五）采取[[血液标本]]供化验　在可能条件下于穿刺静脉或行静脉切开时采血，大多数情况下另从其他静脉如[[股静脉]]（包括经创面）采血。测定项目为[[血常规]]、[[红细胞]]压积，[[血清]]电解质、[[肝肾]]功能、[[二氧化碳]]结合力、[[血型]]。特重烧伤及吸入性损伤，有呼吸困难者并行[[血气分析]]。

（六）镇痛剂应用　病人因创面疼痛而[[烦躁不安]]可用镇痛剂，常用者为度冷丁50mg加[[非那根]]25mg，[[静脉滴注]]或稀释后缓慢推注。在血容量不足时，因缺氧也可引起烦躁不安，如镇静剂应用后效果不佳，应及时补充血容量，不可盲目加用镇静剂。上述剂量可每4～6h重复应用。婴幼儿一般应用苯巴比妥钠肌注。合并颅脑损伤、吸入性损伤及1岁以下婴儿不宜应用具有抑制呼吸作用的[[杜冷丁]]或[[吗啡]]。

（七）留置[[导尿管]]，记录每小时[[尿量]]　在输液同时，应置入导尿管并留置，最好应用Foley导尿管。导尿管外接[[无菌]]导管及容器，记录每小时尿排出量。尿量为纠正休克、衡量输入液体是否适宜的简便而可靠的标志。导尿管必须安置及固定妥当，每当尿量减少或[[无尿]]排出时，必须分析有无导尿管留置位置不当（过深或因脱出而不在[[膀胱]]内）或系由于输入液体不足，[[胶体]]与电解质分配不当等。成人每小时尿量30～50ml是适当的，但当具有[[血红蛋白尿]]时，应加倍输液，输入碱性液体及[[利尿剂]]（此时往往需要开放第2条静脉），应使尿量达到每小时50～80ml直至血红蛋白尿消除。小儿的尿量为每小时、每kg体重1ml为适宜。

（八）称量体重　如无专用的称重床或设施，可询问病人伤前近期体重，甚或做出估计。

（九）进一步详细估计烧伤面积及深度　应在观察全部体表后作出估计，特重烧伤可以用手掌法减去未烧伤部分的面积。判定有无轻、重度吸入性损伤。头部应在剃除[[头发]]后判定，如来急诊较迟，应注意原先估计，因Ⅰ度烧伤可能已经不明显。

（十）拟订输液计划根据烧伤面积、体重，拟订出0～24，24～48h输液计划，有多种输液公式，但均应包括液体总量，各种液体及水分量，分阶段（一般为8h）的输入量等。在来急诊较晚的病人，应根据病人心率、精神状况、导管、化验动态变化等参照按体重、烧伤面积拟定的计划输注。

（十一）简单[[清创术]]　清创的目的在于去除皮肤及创面上的泥屑，尘土，已破裂、脱开的水泡皮及可能的污染，切忌在[[全身麻醉]]下以刷子反覆刷洗创面以致加重损伤，发生休克。清创的时间一般安排在血容量得到适当补充并在继续输液，休克业已得到纠正后进行，有的医院则在转入病房后于床旁进行。进行清创时一般不用[[麻醉]]，其具体方法如下。①剃除头发及[[阴毛]]、[[腋毛]]，剪除[[指甲]]（[[趾甲]]），用肥皂水清洗创面周围皮肤，清除指（趾）缝间积垢。②将病人置于无菌单上，其下垫以[[消毒]]的塑料单，医务人员以1：1000的新洁而美溶液或1：2000的[[洗必泰溶液]][[棉球]]轻轻洗拭创面，剪除已破裂、部分脱落的水泡皮，去除泥土、草屑。继以大量清水、[[灭菌]]生理盐水依次冲洗，更换床单，创面正常皮肤可再次消毒。最后根据情况决定包扎或创面用药。③清创操作务必轻柔，整个清创过程中应有专人观察输液及病人情况。清创前可再用镇痛剂，但切勿过量。

（十二）环行[[焦痂]]切开术肢体的Ⅲ度环行焦痂可影响远端[[血液循环]]；[[胸部]]的环行焦痂可限制[[胸廓]]活动，颈部的环行焦痂则在组织间隙水肿、压力增加时压迫[[气管]]、形成呼吸道梗阻。因此，除颈部环行烧伤在出现呼吸困难时应行气管切开术以外，其余部位的焦痂均应切开以减轻组织内张力，利于胸廓活动、改善呼吸及改善肢体远端循环，避免因组织缺血发生[[坏死]]。施行焦痂切开术时应注意：①一旦判定为环行焦痂，应尽早切开，手术可在急诊室施行，无需麻醉。②焦痂上可直接以[[碘酊]]灭菌。切开的深度应达到[[筋膜]]，否则达不到减张目的。切开应沿肢体的内、外侧进行，越过[[关节]]，胸廓的切开应沿[[腋前线]]两侧进行。③切开后因张力而裂开的创面，应以[[碘仿纱条]][[缝合]]固定以保护，防止及减轻感染。

（十三）[[破伤风抗毒素]]应用烧伤病人应常规应用TAT 1500IU。皮肤试验阳性者应分次注射。

（十四）[[抗生素]]的应用　抗生素在急救阶段，创面菌种未明确以前，系作为预防性应用，包括[[抗阳性]][[球菌]]及抗阴性[[杆菌]]者，亦以尽早应用为宜，尤其对于来诊较迟的病人。一般应用[[静脉滴入]]。小面积烧伤病人亦可口服。

（十五）监测及记录　在急救阶段，除常规的[[体格检查]]与血、尿[[生化]]化验等，根据可能与需要行下列检查：CVP、EKG、胸部X线片、[[纤维]]支气管镜检等。应做详细的烧伤重症记录，包括每15～30min一次的心率，呼吸，每h尿量，及定时的[[体温]]、血压测定（如果有正常皮肤可以测定血压的话）。病人的[[主诉]]、各项处理及处理后反应等均应详加记录，每8h应小结出入量1次。每24h总结出入量1次。
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