112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针...”为内容创建页面

2014-01-26T01:05:54Z

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对消化道大出血的病人，应首先治疗[[休克]]，然后努力查找[[出血]]的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。

[[上消化道出血]]的原因很多，大多数是[[上消化道]]本身病变所致，少数是全身[[疾病]]的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：[[溃疡病]]，[[肝硬变]]所致的[[食管]]、[[胃底静脉曲张]]破裂和急性胃粘膜损害，[[胃癌]]。其他少见的病因有[[食管裂孔疝]]、[[食管炎]]、[[贲门]]粘膜撕裂症、[[十二指肠球炎]]、胃平滑[[肌瘤]]、[[胃粘膜脱垂]]、胆道或[[憩室]]出血等。

[[下消化道出血]]的病因，国内以[[恶性肿瘤]]（多数是[[大肠癌]]）、[[肠息肉]]、[[炎症]]性[[肠病]]最为多见，其次是痔、[[肛裂]]、肠血管[[畸形]]、[[小肠]][[平滑肌瘤]]、[[缺血性肠炎]]、[[肠憩室]]、[[肠套叠]]及贝切特（Behcet）病等。国外[[便血]]的病因则以癌及憩室为最常见。

'''一、病史及临床征状'''

急性[[消化道出血]]时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及[[症状]]、[[体征]]、多数病人可作出初步病因诊断。

（一）[[消化性溃疡]]病　出血是溃疡病的常见[[并发症]]。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以[[十二指肠球部溃疡]]居多。致命性出血多属[[十二指肠]]球部后壁或[[胃小弯]]穿透[[溃疡]]腐蚀粘膜下[[小动脉]]或[[静脉]]所致。部分病例可有典型的[[周期性]]、节律性[[上腹]]疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。

溃疡病除上腹[[压痛]]外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。

（二）食管、胃底静脉曲张破裂　据北京地区5191例成人上消化道出血[[病例统计]]，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于[[肝硬化]]、[[门脉高压]]所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴[[血块]]，病情凶险，[[病死率]]高。如若体检发现有[[黄疸]]、[[肝掌]]、[[蜘蛛痣]]、[[脾大]]、腹壁静脉怒张、[[腹水]]等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的[[脾脏]]可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或[[糜烂性胃炎]]出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因[[肝功能]]减退或门腔分流，使正常存在于[[门静脉]][[血液]]内的胃促分泌物不能[[灭活]]，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并[[急性糜烂性胃炎]]，则可能与慢性门静脉[[淤血]]造成[[缺氧]]有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作[[胃镜检查]]，以便及时作出判断。

（三）急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于[[病理学]]，前者病变可穿透[[粘膜层]]，以致胃壁[[穿孔]]；后者病变表浅，不穿透粘膜[[肌层]]。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展[[纤维]]胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。

1．急性应激性溃疡　这是指在[[应激]]状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有[[烧伤]]、[[外伤]]或大手术、休克、[[败血症]]、[[中枢神经系统]]疾病以及心、肺、肝、[[肾功能衰竭]]等严重疾患。严重烧伤所致的[[应激性溃疡]]称柯林（Curling）溃疡；[[颅脑]]外伤、[[脑肿瘤]]及颅内[[神经外科]]手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。据认为严重而持久的应激会引起[[交感神经]]强烈兴奋，血中[[儿茶酚胺]]水平增高，导致胃、十二指肠粘膜[[缺血]]。在许多[[严重应激反应]]的疾病中，尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃[[蛋白酶]]分泌增高（可能是通过[[丘脑下部]]-[[垂体]]-[[肾上腺皮质]]系统兴奋或因[[颅内压增高]]直接刺激[[迷走神经]]核所致）从而使胃粘膜自身[[消化]]。至于[[应激反应]]时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗，亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见，应激性溃疡的发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成[[神经]]-[[内分泌失调]]，造成胃、十二指肠粘膜局部[[微循环]]障碍，胃酸、[[胃蛋白酶]]、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜[[糜烂]]和溃疡。溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第2～15天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。

2．急性糜烂性胃炎　应激反应、酗酒或服用某些药物（如[[阿司匹林]]、[[消炎痛]]、[[利血平]]、[[肾上腺皮质激素]]等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。

（四）胃癌　多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌[[组织糜]]烂或溃疡侵蚀[[血管]]时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有[[食欲不振]]及[[消瘦]]，[[贫血]]与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及[[直肠]]周围[[淋巴结肿大]]，则胃癌已属晚期。

（五）食管裂孔疝多属[[食管裂孔]]滑动疝，病变部位胃经[[横膈]]上的食管裂孔进入[[胸腔]]。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管[[粘膜水肿]]、[[充血]]、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及[[疝囊]]的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有[[胸骨]]后或[[剑突]]下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、[[嗳气]]。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。

（六）食管-贲门粘膜撕裂症　本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈[[干呕]]或[[呕吐]]后，造成贲门或食管下端[[粘膜下层]]的纵行性[[裂伤]]，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm。出血量有时较大甚至发生休克。

（七）[[胆道出血]] 肝化脓性[[感染]]、肝外伤、[[胆管结石]]、癌及出血性[[胆囊炎]]等可引起胆道出血。[[临床表现]]特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现[[发热]]、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后[[血凝]]块可阻塞胆道，使出血暂停。待[[胆汁]][[自溶作用]]，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因[[积血]]而肿大的[[胆囊]]，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。

（八）大肠癌　直肠或左半结[[肠癌]]多伴有血便或脓血便、[[里急后重]]及大便习惯的改变。后期可出现[[肠梗阻]]。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可扪及包块。

（九）肠息肉　肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时[[息肉]]自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。

（十）炎症性肠病　此类疾患在下消化道出血病例中占相当[[比重]]，仅次于大肠癌及肠息肉。其中，非特异性[[溃疡性结肠炎]]最常见，临床症状特点除便血外，往往伴[[腹泻]][[腹痛]]。发生急性大量便血者大约占3%。

（十一）肠血管畸形　过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着纤维内镜、选择性[[血管造影]]及[[核素]]扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore将血管畸形分为[[血管扩张]](telan giectasis)、[[血管发育不良]](angiodysplasia)及[[遗传性出血性毛细血管扩张症]]Osler-Weber-Rendersyndrome)等三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。

'''二、化验检查'''

急性消化道出血时，重点化验应包括[[血常规]]、[[血型]]、出[[凝血时间]]、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作[[放射性核素]]或[[免疫学]]匿血测定法），肝功能及血[[肌酐]]、[[尿素氮]]等。有条件应测[[血细胞]]压积。

'''三、特殊检查方法'''

（一）内镜检查　在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比[[X线]]钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而[[胃镜]]直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的[[止血]]治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。

1．胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%，48h则降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。

2．处于[[失血性休克]]的病人，应首先补充[[血容量]]，待[[血压]]有所平稳后做胃镜较为安全。

3．事先一般不必[[洗胃]]准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

（一）下消化道出血时首先用硬式[[乙状结肠镜检查]]，[[直肠炎]]、[[直肠癌]]以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急[[纤维结肠镜检查]]往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。

（二）选择性[[动脉造影]]　当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过[[导管]]滴注[[血管收缩剂]]或注入人工[[栓子]]止血。据国外动物实验结果，若[[造影剂]]外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%～77%。一般选择[[肠系膜上动脉]]及[[腹腔动脉造影]]已足够显示所要的范围。禁忌证是[[碘过敏]]或肾功能衰竭等。一些有严重的[[动脉硬化]]的病人，插管亦十分困难，不易成功。

（三）X线钡剂造影　尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压[[腹部]]而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。

（四）[[放射性核素扫描]]　经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的[[红细胞]]后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。
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急诊医学/消化道出血的病因诊断 - 版本历史

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