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2014-01-26T01:06:02Z

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'''一、迅速补充[[血容量]]'''

大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备[[输血]]时，立即[[静脉]]输入5%～10%[[葡萄糖]]液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性[[失血]]后[[血液]]浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善[[微循环]]的[[缺血]]、[[缺氧]]状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当[[收缩压]]在6.67kPa(50mmHg)以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa(80～90mmHg)水平，[[血压]]能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充[[葡萄糖酸钙]]10ml。对[[肝硬化]]或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的[[急性肺水肿]]。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命[[体征]]变化，尤其要注意[[颈静脉]]的充盈情况。最好通过测定[[中心静脉压]]来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；[[脉搏]]由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉[[压差]]>4kPa(30mmHg)；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；[[尿量]]>30ml/h；中心静脉压恢复正常(5～13cmH2O)。

'''二、[[止血]]'''

应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

（一）非[[食管静脉曲张]][[出血]]的治疗

1．[[组胺]]H2[[受体]][[拮抗剂]]和抗酸剂胃酸在上[[消化道出血]]发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。[[消化性溃疡]]、急性胃粘膜损害、[[食管裂孔疝]]、[[食管炎]]等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有[[甲氰咪胍]]（Cimetidine）及[[雷尼替丁]](Ranitidine)等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后[[小肠]]吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。[[静脉滴入]]每次mg，每8h一次。抑酸作用最强的新药是[[质子泵]][[阻滞剂]][[洛赛克]]（Losec），口服20mg，每日一次。

2．灌注[[去甲肾上腺素]]　去甲肾上腺素可以刺激α-[[肾上腺素能受体]]，使[[血管收缩]]而止血。[[胃出血]]时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷[[生理盐水]]100～200ml，经[[胃管]]灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。[[应激性溃疡]]或[[出血性胃炎]]避免使用。[[下消化道出血]]时，亦可用该液反覆[[灌肠]]3～4次止血。

3．内镜下[[止血法]]

（1）内镜下直接对出血灶喷洒[[止血药]]物：如孟氏液（Monsell）或去[[甲肾上腺素]]，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进[[血小板]]及[[纤维蛋白]]的[[血栓形成]]，并使[[红细胞]]聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次～100ml。原液可使[[平滑肌]]剧烈[[痉挛]]，曾有使[[纤维]][[胃镜]]因[[肌肉]]挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。

（2）高频[[电凝]]止血：电凝止血必须确定出血的[[血管]]方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水[[洗胃]]。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使[[粘膜下层]]或[[肌层]]的血管凝缩，最后电凝出血血管。[[单极电凝]]比[[双极电凝]]效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。

（3）[[激光]]止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argon laser）及[[石榴]]石激光（Nd.YAG）两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，[[小血管]]内血栓形成。止血成功率在80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。[[激光治疗]]出血的[[合并症]]不多，有报道个别发生[[穿孔]]、[[气腹]]以及照射后形成[[溃疡]]，导致迟发性大出血等。

（4）[[局部注射]]血管收缩药或[[硬化剂]]：经内镜用稀浓度即1/10000[[肾上腺素]]作出血灶周围[[粘膜下注射]]，使局部血管收缩，周围组织[[肿胀]]压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基[[硫酸钠]]，使血管闭塞。有人用纯[[酒精]]作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。

（5）放置[[缝合]]夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对[[小动脉]]出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。

（6）[[动脉]]内灌注血管收缩药或人工[[栓子]]：经选择性[[血管造影导管]]，向动脉内灌注[[垂体]][[加压素]]，0.1～0.2u/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4u/min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用[[明胶]]海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

（二）食管静脉曲张出血的治疗

1．气囊填塞一般用[[三腔二囊管]]或四腔二囊管填塞[[胃底]]及[[食管]]中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取[[食管囊]]以上的分泌物，以减少[[吸入性肺炎]]的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa(35～40mmHg)，使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生[[缺血性坏死]]。另外要注意每1～2小时用水冲洗[[胃腔]]管，以免[[血凝]]块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些[[花生油]]，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见[[并发症]]有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起[[窒息]]死亡。当病人有[[烦躁不安]]，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断[[皮管]]放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生[[坏死]]，[[食管穿孔]]。

气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%～90%不等。

2．垂体加压素　该药使[[内脏]]小血管收缩，从而降低[[门静脉]]压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持8～12h后停药。[[副作用]]有[[腹痛]]、[[腹泻]]、诱发[[心绞痛]]、血压增高等，故[[高血压]]、[[冠心病]]患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。

3．内镜硬化治疗　近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%[[鱼肝油酸钠]]及5%[[油酸]][[乙醇胺]]等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、[[发热]]、[[胸骨]]后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。

[[胃底静脉曲张]]出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。

4．抑制胃酸及其他止血药　虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重[[肝病]]时常合并应激性溃疡或[[糜烂性胃炎]]，故肝硬化发生[[上消化道出血]]时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对[[肝功能]]无明显影响，较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入，每次mg，每12h一次。一般止血药物如[[止血敏]]等效果不肯定，[[维生素K]]1及[[维生素C]]或许有些帮助。

'''三、手术治疗'''

在[[消化道]]大出血时做急症手术往往并发症及[[病死率]]比择期手术高，所以尽可能先采取[[内科]]止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。

（麦灿荣）

==参考文献==

［1］中华内、[[外科]]杂志编委会：关于[[上消化道]]急性出血的诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志1979；18：305

［2］中华内、外科杂志编委会：关于下消化道出血的诊断和治疗问题座谈记要。中华内科杂志1981；20：114

［3］尹朝礼等：上消化道出血若干诊断方法的评价。中华内科杂志1984；23：211

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［6］MacDougall　BRD,et al:Increased long-term survival in variceal heaemorrhage using injectionsclerotherapy.Lancet 1982;1:124

［7］Som P, et al: Detection of gastrointestinal blood loss with 99mTc-labeled,heat-treated red blood cells.Radiology 1981;138:207

［8］Bohlman TW,et al: Fiberoptic pansigmiodoscophy:An　evaluation and comparission with rigid sigmoidoscopy.Gastroent1977;72:644
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