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2014-01-26T01:07:12Z

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（一）[[心电图]]是检查有无室早的主要方法。室早的检出率与检查时间长短有关、Kennedy等在67例[[冠心病]]人进行心电图监测，1h可见频繁室早占13%，复合室早占21%；6h，各项百分率都增加；24h则频繁室早达85%，复合室早67%；若延长至36h，则90%～100%出现了各种室早。短阵室速的检出率也是随监测时间延长而提高；对心梗后病人监测6h，检出率<1%，10h仅4%，延长到24h可达11%。时间过短的监测意义不大，宜采用24h[[动态心电图]]检查。

[[运动试验]]时观察心电图也是一项无创性检查，与长时间监测比较，后者更为敏感。Problete等总结了几位作者的资料（表5-5），除Kosowsky在运动试验记到较连续记录心电图为多的室性[[异位搏动]]的结果外，余三位的结果都表明连续记录心电图10～23h可以发现更多的室早。Problete等观察了90例冠心病人（心梗后60例，[[心绞痛]]30例）。用Bruce踏板试验在心梗病人检出室早70%，其中复合室早33%，连续记录20h以上室早检出率80%，复合室早52%；在心[[绞痛]]病人中运动检出室早47%，复合室早27%，连续记录则室早检出率达73%，复合室早43%。

心电图运动试验虽然对检出室早发生率上不够敏感，但是可用以测试[[心脏功能]]。Bruce等追查运动时出现[[低血压]]6例患者，日后都发生了致命的[[室颤]]。该作者认为运动中的[[血压]]的反应比起ST段的偏移或室律失常有更大的意义。

表5-5室性异位搏动在运动时和连续记录中发生率的比较

{| class="wikitable"
| rowspan="2" |
| rowspan="2" |
| colspan="4" | VPD
|-
| N
| 运动试验
| 连续记录
| 监测（hrs）
|-
| Kosowsky等
| C
| 53
| 28(53)
| 10(19)
| 10.8
|-
| 1971
| N
| 8
| 2(25)
| -
|
|-
| Crawford等
| C
| 60
| 18(30)
| 22(37)
| 10～12
|-
| 1974
|
|
|
|
|
|-
| Amsterdam等
| C
| 34
| 17(50)
| 27(79)
| 10
|-
| 1974
| N
| 12
| 2(17)
| 3(25)
|
|-
| Ryan等
| C
| 100
| 56(56)
| 88(88)
| 22.9
|-
| 1975
|
|
|
|
|
|-
| Problete等
| C
| 90
| 56(62)
| 70(78)
| 20.3
|-
| 1978
| N
| 30
| 2(7)
| 10(33)
| 22.2
|}

(选自Problete PF etal.: Chest 1978,74:402)

(　)：百分率　C：冠心病　N：正常

（二）[[心电生理检查]]　应用程序调搏技术可以诱发室速，因为90%以上的室速系折返激动机制。心内电[[生理]]检查为侵入性检查方法，其适应证是严格的；用于不明原因的[[意识丧失]]者，[[猝死]]恢复患者，或治疗不满意的室速病人，以达到确诊，判断预后，或选择有效药物的目的。近年来，在有条件的[[医院]]内，还给心梗恢复期而有高危因素的患者进行程序调搏，以估测日后发作的可能机率。

调搏的程序须是规范化的，室早刺激的数目不宜超过3个，否则过多或过强的刺激会引出[[假阳性]]结果。临床上有室速及（或）室颤史者，程序调搏诱发成功率为50%～85%；无室速史的健康人应该不被诱发，或者有不及5%的非持续性室速。所以规范化的检查方法被认为是安全的。

程序刺激诱发的阳性终点有两种：一是[[心室]]反覆激动（RVR），二是与临床发作相同的[[室性心律失常]]。Lown等在犬[[缺血]]模型实验中，用程序室早刺激引出反覆激动代表心电不稳定性，与室颤[[阈值]]相关。多数学者认为临床上只有心室内折返的反覆激动（IVR）才有意义。Hamer等对70例具有[[心律失常]]危险因素的[[急性心梗]]后7～20天患者进行程序调搏，引出IVR20例，其中部分发生了室速，该作者将引出IVR≥5次和室速12例为一组，未引出或仅有IVR＜5次者25例为另一组。随访1年，前一组中猝死4例（33%），后一组中1例（4%），差别显著。所以认为引出IVR少于5次，没有临床重要性。

（三）晚[[电位]]测定　用侵入性的技术来暴露心电不稳定性，终究受到限制，不便于推广。

在动物实验及临床检查，观察到心梗区和健康[[心肌]]区交界处可记录下低振幅、不规则的电活动，称为破裂电位。它代表[[梗死]]区内存活的、被分隔开的[[纤维]]所产生的不均匀的电活动。它们[[传导]]缓慢，复极和除极先后不一致，是造成心室内折返激动的[[病理]]基础。当程序调搏接近诱发室速前，或靠近折返激动的中心处，碎裂电位时间延长，甚至占据了整个[[舒张]]期。从室速病人心室内膜面和心室[[外膜]]面都能记到碎裂电位。由于该电位出现在ST段内，心室除极之后，称之为[[心室晚电位]]（late potential,[[后电位]]）（图5-2）。

{{图片|gkzb80ua.jpg|犬模型}}

图5-2 犬模型

犬[[结扎]]左[[前降支]][[冠状动脉]]后3-7天，程序刺激[[室间隔]]，当s<sub>1</sub>s<sub>2</sub>配对间期缩短到260～180ms,诱发室速（C、D、E、F）。发生时在缺血区（IZeg）记到低振幅舒张期碎裂电位。（选自El-sherif N 等：Circulation 1979；60，605-615）

应用信号放大及叠加的技术，提高信噪比可将适当滤波范围内的碎裂电位从体表导联上记到，这项无创性检查有利于在临床广为应用。目前做为商品的晚电位测定仪有两种，都是用微电脑自动检查、叠加和计算。经过动物实验，同步记录[[心内膜]]或[[心外膜]]碎裂电位和体表晚电位进行对照，获得几个参数：①标准QRS时间（ms）；②总QRS时间（ms），即经过滤波的综合波群时限，自QRS起点至高频低幅超过[[噪声]]3倍处止；③QRS末、振幅低于40μV的时间（ms）；④QRS波群综合向量均方根（μV）；⑤QRS波群终末40ms以内综合向量的均方根（μV）；以及叠加周期，噪音振幅等。Gomes等根据Simson设计的仪器，采用X-Y-Z导联测出的正常人总QRS时间<118ms，低于40μV的时间<38ms，终末40ms以内均方根>20μV。图5-3为正常及异常信号叠加心电图。

{{图片|gkzb81zo.jpg|正常与异常的信号叠加心电图}}

图5-3 正常与异常的信号叠加心电图

A．正常人；B.急性心肌梗死;C.[[陈旧性心肌梗死]],曲线上涂黑部分为晚电位。

近年来资料表明信号叠加心电图阳性结果与室速的发生相关密切，晚电位的敏感性89%，特异性69%，正确检出率81%。有的作者认为此项检查比动态心电图或[[射血分数]]等参数更为敏感。

晚电位阳性是否能预测室速之发生呢。Breidhardt等前瞻性随诊511例急性心梗病人至少半年以上。晚电位阴性组中[[死亡率]]7.2%，阳性组中死亡率17.3%，猝死率也较高。但将猝死时间限於1h内，则阳性和阴性组间无[[统计学]]差异。晚电位阳性对于预测持续性室速的敏感性78.6%,特异性63.3%。但在有限的随诊期限内还有相当多的阳性病例并不发生室速（假阳性）。

晚电位阳性与室律失常的种类有关系。反覆发作的室速中晚电位阳性率高，室颤病例中阳性率仅有9%～53%。原因不清楚，可能与心律失常的不同机制有关。当碎裂电活动持续时间较短，发生早，就可能被QRS波群掩盖，或者不均匀激动传导速度稍快，传布的范围较小等都使晚电位不能显现。既然室颤中异常的叠加信号阳性率不高，而猝死往往由突发的室颤所致，应用晚电位检查以识别猝死高危因素可能是不够满意的。此项检查问世日短，尚待积累更多临床资料以证实其实用价值。
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急诊医学/检测心电不稳定的方法 - 版本历史

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