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急诊医学/机械通气的监护和呼吸机的停用 - 版本历史
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'''一、机械[[通气]]的监护'''<br />
<br />
（一）[[呼吸机]]运转的监护 定容型呼吸机，应观察输入压力的变化。在每分钟通气量不变时如压力增加，表示[[呼吸道]]或管道阻塞或肺部病变加重；压力减低，表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机，需监测[[潮气量]]或每分钟通气量。<br />
<br />
（二）临床观察 ①一般情况：[[缺氧]]或[[二氧化碳]][[潴留]]时，患者可有烦躁、[[意识障碍]]、[[惊厥]]等[[症状]]；②肺部检查：机械通气时，两侧[[胸廓]]活动应对称，[[呼吸音]]应一致；③[[循环系统]]：观察心率、心律、[[血压]]和[[心电图]]的变化。如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和[[尿量]]减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时0.5ml/kg。<br />
<br />
（三）肺功能的监护 ①[[血气分析]]：机械通气开始后30min应作首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>维持在8.0kPa(60mmHg)；P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>为观察通气的指标，但不急于使P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>恢复至正常，最好维持在5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。②呼出气监护：有些呼吸机有CO<sub>2</sub>分析仪，可监测[[呼气]]末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化（正常人呼气末二氧化碳浓度约5%）。③[[呼吸]]功能监护：机械时需监测潮气量、肺部[[顺应性]]、吸气峰压、[[气道阻力]]、吸氧浓度等，应用现代呼吸机可在床边迅速读出这些指标。④[[胸部]]X线片：可帮助确定插管位置、发现[[肺水肿]]及[[并发症]]（[[气胸]]、皮下气肿等）、发现[[肺部感染]]、[[肺不张]]等，胸部[[创伤]]性检查后，应常规摄胸部X线片；⑤血流动力学监测：测定[[心输出量]]以监护[[血容量]]及选择最佳PEEP，并可测定[[肺动脉]]楔压。<br />
<br />
'''二、停用呼吸机的标准'''<br />
<br />
机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复，需考虑停用呼吸机，符合下述标准者可停用。①所需机械通气治疗的基础[[疾病]]或创伤已稳定或得到明显改善；②[[败血症]]已得到控制；③[[心血管]]功能需基本稳定，[[心脏]]指数大于2L/(min.m<sup>2</sup>)；④每分钟通气量应小于180ml/(kg.min)；⑤吸氧浓度小于40%时，P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>大于8.0kPa(60mmHg)；⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH<sub>2</sub>O)：如大于1.96kPa(10cmH<sub>2</sub>O)则不可能成功地停用呼吸机。<br />
<br />
'''三、停用呼吸机的方法'''<br />
<br />
（一）短暂停机试验法 开始停用呼吸机时，每日停用3～5次，每次～10min。停用时观察一般情况，如无异常逐渐增加停用次数和时间，直到完全停用。<br />
<br />
（二）IMV法 IMV是为停用呼吸机而设计的。通过逐渐降低IMV频率，使自主呼吸次数增加。在呼吸机的协助下，增加患者呼吸[[肌肉]]活动，使患者在体力及精神上得到支持。待IMV频率降至2次/min时，且患者呼吸平稳、血气大致正常，即可停用呼吸机。<br />
<br />
（三）T管法 在[[气管]]套管上连接一个T形管，可保证局部氧环境的稳定，气源流量10L/min，贮气管至少有120ml容量，即可保证50%的吸氧浓度。此法可用于机械通气时吸氧浓度已降到40%以下的患者。<br />
<br />
'''四、拔管'''<br />
<br />
停用呼吸机之后，可继续让患者通过[[气管插管]]或[[气管切开]]套管，吸入含一定氧浓度的[[湿化]]、加温的气体，同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通气治疗，即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右，但长期通气治疗的患者，停用呼吸机后至少观察24h以上。<br />
<br />
（一）拔除气管插管 拔管之前需对患者作适当解释。患者取半坐位，先用简易呼吸器给予[[人工呼吸]]，使患者肺部充分扩张，同时吸氧。然后吸引气道、[[口腔]]内的分泌物，尤其要吸引[[套囊]]周围的分泌物。再抽尽套囊内的气体，即可迅速拔管。拔管后立即让患者[[咳嗽]]，使呼吸道保持通畅。选择拔管的时间，一般应在上午，以便监护患者。有些患者拔管之后可出现喉部[[水肿]]，表现为吸气性[[呼吸困难]]，临床上可发现患者在吸气时，[[胸骨上窝]]及气管和软组织发生回缩，伴吸气性哮鸣音。如发生此类情况首先保守治疗。①吸入冷的湿化气体；②患者取坐位；③[[肾上腺素]]（1‰）0.25到0.5ml，加入3ml[[生理盐水]]，用面罩湿化吸入，每3～4h一次；④[[氟美松]]1mg加入10ml生理盐水吸入；⑤短期内（约3日）应用氟美松4mg[[静脉注射]]，每4～6h一次，如无效或出现威胁生命的气管阻塞，则需立即重新插管，插管时可选用较小的气管插管，或作气管切开。<br />
<br />
（二）拔除气管切开套管 一般说来与上述方法大致相似。拔除后需用[[无菌]][[纱布]]覆盖切开口，当患者咳嗽或说话时，应该用手按压该部位，切开口几日后可闭合。拔管后几小时内应禁食，以后先进流食，如无吸入再进普通饮食，个别患者拔管后有[[吞咽]]功能受损，严重者可持续几周。<br />
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