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2014-01-26T01:08:00Z

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'''（一）[[肝素]]'''

1．药理作用　是一种[[粘多糖]][[硫酸]]酯，其结构中所含[[磺胺]]基有强负电荷，是抗凝血活性的有效基团。肝素有多方面的作用。

（1）抗凝血：对[[凝血]]链锁反应的多个环节，[[血小板]]粘附、聚集，以及[[纤维蛋白溶解系统]]均有影响。肝素的抗凝活性是由于它与[[蛋白质]]，尤其[[凝血因子]]相互作用而引起。肝素需[[抗凝血酶]]Ⅲ为辅因子，[[凝血酶]]及凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等，都是具有以[[丝氨酸]]为活性中心的[[蛋白水解酶]]。肝素与抗凝血酶Ⅲ的[[赖氨酸]][[残基]]结合，发生空间[[构象]]改变，使它易于与活性丝氨酸部位反应，因而抑制上述凝血因子的促凝活性，主要抑制凝血酶和激活的凝血因子Ⅹ。由于抑制了在[[凝血机制]]中占中心位置的激活的凝血因子Ⅹ，使[[凝血酶原]]不能转为凝血酶；由于也抑制已形成的凝血酶活性，使[[纤维蛋白原]]不能转变为[[纤维蛋白]]，使[[凝血时间延长]]。肝素也抑制凝血酶对Ⅷ、Ⅴ、Ⅷ因子的激活，血小板第3因子释放等方面的作用。肝素也抑制纤维蛋白所致的[[血小板聚集]]。

（2）激活[[脂蛋白脂肪酶]]：促使[[血脂]][[蛋白]]转运，脂血廓清。

2．药代学　口服无效，必需注射。静滴部分被血小板第4因子中和。主要在肝[[代谢]]（80%），[[休克]]时肝[[血流量]]减少，代谢减弱。20%以原型尿排出。T1/2依赖于剂量，小剂量时（<5000IU，静滴）约为1h；较大剂量时2～6h。不通过[[胎盘]]，不自乳汁[[排泄]]，可用于[[妊娠]]。

3．治疗应用　肝素[[抗凝作用]]迅速，半减期短，常用于短期内需抗凝或口服抗凝剂之前。

适应证为治疗和预防[[血栓形成]]和[[栓塞]]，如严重不稳定型[[心绞痛]]而预防[[心肌梗死]]；[[深静脉炎]]，[[肺栓塞]]，肢体动脉栓塞等；[[弥漫性血管内凝血]]；[[心脏外科]]手术[[体外循环]]。禁忌证有[[出血]]素质或[[凝血障碍]]患者，活动性[[溃疡病]]，新创口未愈者，产后或[[先兆流产]]者，休克，[[感染性心内膜炎]]，严重肝、[[肾功能不全]]及[[恶性高血压]]患者。[[糖尿病]]患者慎用，血小板明显减少患者应减量，[[酸中毒]]者应先纠正酸中毒。[[阿司匹林]]、[[链激酶]]等避免与肝素合用。

国内[[针剂]]每支12500IU（1ml相当100mg）。负荷量为1mg/kg(或5000IU)，[[静注]]或加入5%～10%[[葡萄糖]]液或[[生理盐水]]100ml滴注，每分钟20～30滴。维持量用1000～1500IU/h，或者每6h静滴（最好用[[输液泵]]）0.5mg/kg。预防用低剂量可以5000IU深部皮下（腹壁或骼嵴）注射，每8～12h一次。不宜肌注，因可造成注射部位[[血肿]]。还必须根据病情、病期、有无出血[[症状]]及实验室监测随时调整剂量。具体剂量应个体化。

[[凝血时间]]（[[试管]]法）为实用监测方法，可床旁进行。给药前测，下次给药前1h重复，使凝血时间控制在正常值的2～3倍（20～30min），正常值为8～12min。[[活化]]部分凝血活酶时间（APTT），正常值约35s，做为剂量指标宜控制在正常值的1.5～2.5倍（即60～80s）。凝血时间大于30min，或APTT大于100s则表示已过量。改口服[[抗凝药]]时，应有3～5天重叠。

4．[[不良反应]]　自发性出血，为主要的[[并发症]]，往往因过量或存在禁忌证，宜监测以避免。[[血小板减少]]（可逆性），偶有过敏反应，有[[荨麻疹]]、[[鼻炎]]、结合膜炎、[[发热]]等。长期使用患者，可发生暂时性[[秃发]]、[[骨质疏松]]等。

当肝素引起出血症状，或存在禁忌，需迅速中止其作用时，可用[[鱼精蛋白]]（Protaminesulfate）中和，1%鱼精蛋白5ml可中和肝素50mg(缓慢静注)。如最后一次肝素注射已2h，鱼精蛋白用量可减半。如因[[心脏]]手术、血[[透析]]，需迅速中和肝素，鱼精蛋白量可为肝素的1.5～2倍。大剂量鱼精蛋白本身可引起出血、[[过敏反应]]等，甚至危及生命。

5．[[药物相互作用]]　阿司匹林及其他[[水杨酸]]制剂给予用肝素治疗的病人，可能引起出血。口服抗凝药轻度增加肝素作用。抗组胺药、[[洋地黄]]、[[奎尼丁]]、[[青霉素]]、[[四环素]]等抑制肝素的抗凝作用。

[[溶血]]栓治疗是指用药物（[[激活剂]]）激活纤维蛋白溶解系统，使[[血浆]]素原转变成大量血浆素，后者引起纤维蛋白降解，从而加速已形成的[[血栓溶解]]。溶血栓治疗可使[[血块]]迅速、完全地溶解，但出血并发症发生率也较高。目前用于临床的主要有链激酶、[[尿激酶]]，尚在研究中的组织型血浆素原激活剂（TPA）将成为有前途的药物。

'''（二）链激酶（Streptokinase,SK）'''

1．药理作用　为一种间接的血浆素原激活剂（由β-[[溶血性]]链球菌所产生的非[[酶蛋白]]质）。它与人血浆素原或血浆素形成[[复合物]]后具有活性。循环复合物渗入[[血栓]]，并激活吸附、沉积在血栓中的血浆素原，引起血栓内在性溶解；循环中所产生的血浆素和血浆中的抗血浆素结合，在血栓形成部位释放，产生血栓的外源性溶解。SK是一种异体蛋白，可以引起[[免疫反应]]而降低药物效应，并引起过敏反应。既往曾有[[链球菌感染]]的患者，体内几乎均存在[[抗链球菌激酶]][[抗体]]，故首次剂量必须超过[[溶栓]]的需要量以中和这种抗体。

2．药代学　T1/2为10～12min。

3．适应证　肺栓塞；深部[[静脉血栓形成]]；[[周围动脉栓塞]]；急性心肌[[梗死]]，症状开始6h内；[[动静脉瘘]]血栓形成（血透析病人）。

4，禁忌证　绝对禁忌证为活动性[[内出血]]；新近发生的[[脑血管意外]]、[[脑肿瘤]]（2个月内），中度的凝血机制障碍、血小板缺陷或出血素质。相对禁忌证为[[外科]]大手术、[[创伤]]，或创伤性检查后未满10天；未控制的严重[[高血压]]；[[心房]]颤动（可能促发[[脑栓塞]]）；妊娠或产后未满10天；心、肺[[复苏]]后伴[[肋骨骨折]]；原有[[内科]]出血条件者，如[[支气管扩张]]，严重的肝、肾功能不全，脓毒性血栓静脉炎。

5．用法、剂量　开始治疗前应测定凝血时间、[[凝血酶时间]]、活化部分凝血[[激酶]]时间、[[凝血酶原时间]]、[[血红蛋白]]、[[血小板计数]]、血球积压，以除外凝血障碍及作为以后监测的基准。

[[粉剂]]每瓶100000或600000IU。静滴时150万IU，60min内持续滴注，监测上述指标以调整剂量，使凝血酶时间延长至正常的2～4倍。开始治疗前如已用肝素或口服抗凝药，需等APTT或凝血酶原时间恢复后再开始本药治疗，用本药后需再用肝素治疗以预防血栓形成再发。

6．不良反应

（1）出血：为最常见的并发症。严重者需中止治疗，发生率约25%。尽量减少[[静脉穿刺]]次数，避免[[肌肉注射]]或[[动脉]]取[[标本]]，不同时使用非[[类固醇]]抗类药或口服抗凝药，以减少出血的发生。出血处理，一般终止滴注，溶解活性即可中止。如出血严重，应输鲜血，或新鲜冰冻血浆，有时需用氨已酸（EACA）或[[氨甲苯酸]]（PAMBA）以[[拮抗]]血浆素原。如静脉穿刺部位持续渗血可用浸有EACA的[[止血]]棉按压止血。

（2）过敏反应：用SK治疗者发生率约15%。包括荨麻疹、潮红、[[头痛]]，偶发生[[支气管痉挛]]、[[低血压]]。可用氢化[[考的松]][[静脉注射]]（100mg）。为预防其发生，可给药前30min肌注[[非那更]]25mg，或静注[[地塞米松]]2.5～5mg。

（3）发热、发生率约30%。

'''（三）尿[[激素]]（Urokinase,UK）'''

1．药理作用　是一种由肾细胞合成的蛋白水解酶，为血浆素原的直接激活剂、人肾[[组织培养]]中含有大量以无活力的[[前体]]形式存在的尿激酶，通过[[蛋白水解]]作用而形成具活力的尿激酶，低分子系列可作为临床[[溶栓药]]。[[人尿]]提取的高、低分子系列可作为溶栓药、尿激酶直接使血浆素原转变为血浆素，对纤维蛋白原或其他[[血浆蛋白]]有溶解作用。

2．药代学　T1/2为12～16min.

3．治疗应用　适应证、禁忌证均同SK。[[粉针剂]]每瓶分别为6000、60000、250000IU等。负荷量为40万IU/min，静脉注射（10min），以后以40～60万IU于1～2h内静滴。UK目前价格昂贵。

4．　不良反应　也可引起出血、发热，但罕引起过敏反应，此点不同于SK。

'''（四）组织血浆素原激活剂（Tissueplasminogen actirator,t-[[PA]]）'''

为一种血浆素原的直接激活剂，与纤维蛋白结合的亲和力很强，大大超过尿激素。t-PA与血栓内的纤维蛋白结合成[[复合体]]，作用于血浆素原转变为血浆素而溶解新鲜的纤维蛋白，t-PA只引起局部的溶纤而不产生全身溶栓状态，此为前述两者所不及。t-PA主要来自[[血管]]壁，由[[内皮细胞]]合成，并不断释放。1983年自人[[黑色素细胞]]瘤[[细胞株]]中找出携带t-PA的[[基因]]，通过[[DNA重组]]技术，在[[大肠杆菌]]中进行表达后，能大量生产t-PA。t-PA不具[[抗原性]]，不会引起过敏反应，[[生物]]半减期短暂，有利于溶栓失败者及时进行[[冠状动脉]]旁路搭桥和冠状动脉形成术，为很有前途的溶栓药物。治疗应用的适应证同SK。剂量10mg于10min内静注；继以第1h输入50mg,第2h40mg。

（游凯）

==参考文献==

［1］ Pentel P,et al: Drug therapyfor cardiac emergencies:pharmacokinetic consideration.In: scheinman MM(ed):Cardiac Emergencies.p288,Saunders. philadelphia. 1984

［2］ Goldberger E(ed):Teatment ofCardiac Emergencies 4th ed.p323,Mosby,St.Louis. 1985

［3］ Leier　CV(ed):CardiotonicDrugs.A clinical Survey pp85,199,Marcell Dekker.New York. 1982

［4］ Ewy GA,Bressler R(eds):Cardiovascular Drugs And the Management of HeartDisease.p57,69,95,103,157.Raven. New York.1982

［5］ Conh CR(ed): Cardiac DrugTherapy.Davis.philadelphia.1984

［6］ Gould LA(ed:) Drug Treatmentof Cardiac Arrhythmias.Futura.Mount Kisco.1983

［7］陈新谦等（主编）：新编药物学，第12版。人民卫生出版社，1985

［8］ Bochner F et al(eds):Handbook of Clinical Pharmacology.2nd ed .Little Brown.Boston.1983

［9］ British National FormularyNo.9 London.1985

［10］ Gillies Hc,et al(eds):ATexbook of Clinical pharmacology.2nd ed. Hodder and Stoughton.London 1986

［11］ Gilman AG,Goodman LS,etal(eds): The pharmacological Basis of the Therapeutics.7th　edp716,1338.MacMillan.New York ,1985

［12］ Laffel GL et al:Thrombolytic Therapy :　a new　strategyfor the treatment of　acute　myocardial infarction.N Eng1 J Med 1984; 311:710,770
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