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2014-01-26T01:07:20Z

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'''一、[[创伤]]'''

各种机械性与损伤性创伤所致急性出血，原则上首先控制[[出血]]。但为了[[急救]]，也要争取在手术前[[输血]]，以便立即改善急性[[贫血]]状况，提高对手术的[[耐受性]]。有严重[[血管]]损伤或[[内脏破裂]]，如[[腹部]][[大血管]]创伤、[[骨盆骨折]]合并脏器破裂、[[女性生殖器]]创伤等，均合并有大出血，常致病人迅速[[休克]]，故入院急诊时，首要任务是抗休克。

（一）以最快速度建立输血、输液通道尽可能在上肢与[[颈部]]，最好在上[[腔静脉插管]]，既可保证输液、输血速度，又可测[[中心静脉压]]，也可避免输入的液体在未入[[心脏]]前于手术野中流失。立即抽取[[血标本]]送作[[血型]]鉴定与[[交叉配血试验]]。

（二）快速推入平衡溶液及其他扩容剂使[[血压上升]]，等待输血。

（三）大量、快速或加压输血　输血量一般较大（3000～9000ml），特别在开初几小时内，其速度可达100ml/min。

（四）在输血同时应作有关检查　如[[X线]]摄片、[[腹腔穿刺]]等，一旦明确出血部位，立刻进行[[止血]]措施，如[[结扎]]血管、修补组织或切除损伤器官或手术探查止血。

（五）留置[[导尿管]]　记录每小时[[尿量]]，检查尿液，包括pH值、潜血。

（六）止血剂应用　必要时应用强心剂与[[利尿剂]]。

（七）大量输血应注意 ①不可能全部应用新鲜血，在绝大多数场合是用库存血，而库存血中[[血细胞]]与[[血浆]]成分均发生质与量的变化。因此，在运用过程中必须进行[[血液]]成分的合理组合才能达到预期目的。②可能会出现各种[[不良反应]]。为此，随时检测受血者的[[血小板计数]]、血浆中游离[[血红蛋白]]、钾、钠、氯、钙、[[血气分析]]，[[心电图]]等（见后）。

'''二、[[产科]]的大出血[[疾病]]'''

包括[[妊娠]][[子宫破裂]]、[[异位妊娠]]、[[流产]]、[[胎盘]]性出血（[[前置胎盘]]、[[胎盘早期剥离]]）及[[产后出血]]等，为产科中极其险恶的疾病，如抢救不及时，往往致母婴双亡。由于妊娠妇女的[[血容量]]高于正常人，尤其在妊娠后期，可增加30%，故对出血有较大耐受性。因此孕妇常在大量出血后才出现[[症状]]，这在抢救中，估计出血量时应注意此特点。另对[[胎儿]]而言，若在[[产前出血]]量超过1000ml，[[病死率]]增加一倍。故及早诊断、尽快输血、[[补液]]及迅速手术为治疗三大原则。

又由于妊娠后，尤其是多次妊娠后，孕妇[[血清]]中可有同种异型血型[[抗体]]，若输入具有相应[[抗原]]的血液时，可能会引起[[溶血性]][[输血反应]]，使原发病恶化。因而在输血前尽可能作有关不全抗体的检测，根据其结果选择适用制品。在等待输血时期内，应大量补液。若情况万分紧急，无法再等待时，可输用O型而抗A、抗B[[凝集素]]阴性或[[滴度]]最弱的血液，并且最好是Rh阴血之全血1000ml。若无此条件时，可用O型浓集[[红细胞]]2～4u，再加用适量血浆。

'''三、[[上消化道出血]]'''

（一）胃及12指肠[[溃疡]]出血当出血量不多时，除应用各种止血措施外，可予[[平衡液]]或中分子右旋醣酐。但若出血量多，红细胞压积少于30%，或患者年龄较大，可予全血或浓集红细胞，以使血红蛋白达到100～110g/L为宜。一般经过上述处理后出血停止，血压上升，心率减慢。但若输血总量已达1000ml以上，症状并无改善，或上升之[[血压]]在停止输血后又下降时，应考虑手术治疗。

（二）[[肝硬化]][[食管]]、[[胃底静脉曲张]]破裂出血出血量较大，一般常在1000ml以上。由于本病患者[[肝功能]]不良，[[代谢]]功能降低，对[[缺血]]耐受性较差，常可由于血容量减少，长时间[[缺氧]]而导致肝功能进一步恶化而诱发[[肝性脑病]]。故应加速输血、补液，纠正休克，同时积极配合止血措施。一般血红蛋白在80g/L以上时，首先补给[[碳酸氢钠]][[林格液]]或5%[[葡萄糖]][[生理盐水]]，血压不能维持时，应加用中分子右旋醣酐500～1000ml。若患者有水肿或有[[腹水]]，应限止钠盐输入，改用干冻血浆或[[白蛋白]]液，以纠正[[低蛋白血症]]。若当时血红蛋白在80g/L以下，应予输血。

输血应注意①由于[[肝功能不全]]及[[脾功能亢进]]，[[凝血机制]]多有缺陷，如[[血小板]]数低下，[[凝血酶原]]、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、[[纤维蛋白原]]含量降低，因而输新鲜全血最为适宜（以采血后24h内新鲜血为佳）。②若无新鲜全血，可用浓集红细胞加新鲜冰冻血浆。③若病情紧急，一时无新鲜血时，只能用库存血。为防止[[枸橼酸]][[中毒]]及[[低钙血症]]、[[出血倾向]]、[[血氨]]剧增诱发[[肝昏迷]]，每输1000ml血，应检测一次血钙、血小板计数、凝血酶原及[[部分凝血酶原时间]]、血氨含量。根据其结果酌情加用新鲜全血、浓集血小板、钙剂、碳酸氢钠及[[谷氨酸]]或[[精氨酸]]。④输血用量以达到血红蛋白维持在120～140g/L较好，为的是若在数日内再次出血，再用[[晶体]]或[[胶体]]液恢复血容量时有较好耐受性。

'''四、[[弥散性血管内凝血]]（DIC）'''

是一种多种原因引起的临床[[综合征]]，也是许多疾病的一个共同的中间过程（处理方法参看第42章）。

'''五、急性溶血'''

各种原因引起的红细胞在血管内大量破坏，起病急、病情发展快者常需紧急处理。因其[[溶血]]机理不同，处理上也不尽相同。

（一）[[免疫性]][[溶血性贫血]] 免疫性溶血性贫血一般为慢性，不需输血，尤其是[[自身免疫性溶血性贫血]]（AIHA）。由于体内有自身性抗体存在，不仅破坏自身红细胞，还与外来红细胞发生反应，因而尽量不予输血。但在[[感染]]、妊娠或其他因素刺激下，可有急性溶血发作；亦有病人甚至出现[[再障]]危象——[[骨髓抑制]]、[[全血细胞减少]]；有些病人，[[骨髓]]未受抑制，仍呈红系统[[增生]]图象，但[[网织红细胞]]极度低下。这类病人常呈严重贫血，血红蛋白低于20g/L，出血倾向严重，甚至发生[[贫血性心脏病]]及[[心力衰竭]]，病死率甚高，此时输血治疗成为抢救生命的重要措施。虽然已探明此时输入的红细胞也同样遭到迅速破坏，但其生存期比病人自己的红细胞稍长些。借助外来红细胞这一短暂的生存期力图维持患者基本氧量的需求，在其他治疗（包括排除诱因等）产生作用前，使病人渡过危机，挽回生命。这类病人进行输血前的配血时需考虑两人问题。①要确定病人血清中是否有同种抗体；②[[自身抗体]]之特异性。由于温性抗体可与所有红细胞发生反应，从而可以干扰[[同种异型]]抗体的检测，从而增加了由于血型不合引起溶血反应的危险。在这种情况下可用自身红细胞[[吸附法]]进行配血。

输血时应注意①输血速度要慢，并严密观察患者情况，必要时动态检查病人血浆游离血红蛋白含量，若急剧增加，则应停止输成分血；②对冷性抗体者输血时，应予保温措施；③在血中加[[氟美松]]2～5mg，以减少反应；④输血量以达到血红蛋白在60g/L为宜；⑤以输用洗涤红细胞为主，若无条件亦应用浓集红细胞。

（二）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）　PNH患者[[红细胞膜]]上的缺陷使其对血清中的[[补体]][[溶血作用]]异常敏感，致使红细胞易于溶破，出现慢性血管内溶血性贫血。在服用某些药物、过劳、妊娠、感染或精神刺激下，亦可有急性溶血发作、导致患者极度贫血，以致危及生命，此时必须予以输血治疗。输血目的是①改善贫血症状，供应需氧量；②抑制异常红细胞增生，从而阻止急性溶血发作。然输用全血易引起严重溶血反应，这种反应并非由于红细胞本身抗原-[[抗体反应]]所致，而是全血中的[[白细胞]]与血小板发生[[抗原反应]]，激活了液相中补体成分。因此只能输用洗涤红细胞、冰冻红细胞。若无条件制备上述红细胞，至少得输用浓集红细胞。

（三）6-[[磷酸葡萄糖脱氢酶]]（G-6PD）缺乏所致的急性溶血如药物性溶血、[[蚕豆病]]，在我国并不少见。G-6PD在保持红细胞稳定性和抵抗药物[[氧化作用]]中发挥重要作用。当其缺乏或活性下降时，每于服用或接触[[诱发物]]（某些药物或[[蚕豆]]）后出现急性血管内溶血，其时症状凶险，除立即与诱发物脱离接触、予大剂量[[肾上腺皮质激素]]静滴以终止继续溶血外，输血仍为治疗本病主要措施，常可使病情迅速得到改善。输血的指征依病情与[[血源]]而定。血红蛋白降至30g/L以上，[[神志不清]]楚、[[脑缺氧]]征明显时，应立即给予输新鲜全血。输血量为10～20ml/kg体重，连续输用2～3日。输血时加入[[地塞米松]]，每100ml血液中加入1～2mg，以便减轻溶血、减少输血反应。在蚕豆病高发地区选择供[[血员]]，首先要排除病孩的母亲，除非已作过G-6PD活性检测证明系正常者，因本病系[[不完全显性]]性联遗传性疾患。异常[[基因]]来源于母亲，她们在临床上有时可无异常表现，若输入母血后，有可能接触患者体内残存的诱发物或其他尚未明确的机制，触发再次溶血，造成严重后果。其次，对每例供血员亦应作G-6PD活性测定。

'''六、[[凝血因子缺乏]]的出血性疾病'''

临床上较为多见的是[[血友病]]甲。这类病人常在手术后、拔牙时出血不止；或系自发性[[关节]]出血、软组织[[血肿]]形成；少见的有[[内脏出血]]，表现为[[呕血]]、[[便血]]、[[咯血]]及[[尿血]]等；而最严重的为[[颅内出血]]，是血友病致死原因之一。由于本病系因子Ⅷ[[凝血]]活性缺乏所致，因此治疗上主要是输入含有Ⅷ因子的制剂，使其血浆中因子Ⅷ达到可以止血的水平。但患者血浆因子Ⅷ的止血浓度与临床出血部位及出血程度等因素有关，因而补充治疗所需的因子Ⅷ的剂量也有所不同。一般而言，损伤部位越广泛、出血程度越严重者，所需因子Ⅷ的剂量也越大（表43-2）。

表43-2 不同出血情况下因子Ⅷ的补充量

{| class="wikitable"
| 病　情
| 输注后因子Ⅷ浓度（u/L或活性%）
| 输注剂量（u/kg体重）
|-
| 轻度自发性[[关节积血]]、[[肌肉血肿]]
| 150～200
| 8～14
|-
| 严重关节积血、肌肉血肿
| 200～400
| 10～25
|-
| 大型手术
| 300～500
| 35～50
|}

也可用下列公式计算：输注的剂量（u）=希望提升的因子Ⅷ水平×体重（kg）×0.5。

一般急剧出血的病人可用血浆[[冷沉淀物]]治疗，既方便、价廉而又高效。亦可用因子Ⅷ浓缩液，中纯制品的[[纯化]]比为15～20倍，高纯制品的纯化比为130倍。由于其活性高、输注量小，可极大地减少耗[[血量]]，常用于大手术及严重出血者。若无上述制品，亦可用新鲜血浆，甚至新鲜全血，但用量较大。

由于Ⅷ因子的半寿期约为8～12h。为了维持止血水平，通常必须每8～12h重复输注1次，但第2次注射量可减少至首剂之1/2。一般只要使Ⅷ因子在血浆中含量达30%以上即可停止输用。

另有报道，10%～20%的甲型血友病人可产生[[抗因子]]Ⅷ抗体。因此在出血时用因子Ⅷ治疗无效，可用Ⅸ[[复合物]]（内含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ）来止血，但其机理尚待研究。

'''七、[[烧伤]]'''

烧伤患者，尤其是中等面积与大面积烧伤，[[创面]]变化会影响到全身。早期变化为[[烧伤休克]]，其血容量减少以血浆丧失为主。在最初24h内，[[毛细血管]]通透性增高，有大量[[蛋白质]]进入组织中，形成组织[[水肿]]，其中以烧伤后6h内[[渗出]]最快。而毛细血管的完整性受损，不能维持血浆容量，使血浆容量下降、血液浓缩、有效循环血容量不足。虽然严重[[深度烧伤]]可有红细胞大量破坏，但不如血浆丢失严重，若补充全血会使红细胞压积明显上升，且烧伤后[[血浆蛋白]]发生聚合现象，血浆和全血粘度增加，影响血流，因而不宜输血。但非绝对禁忌，当无足够血浆补充时，亦可少量应用新鲜全血。[[静脉]]补液治疗为烧伤抗休克治疗主要措施。补液公式较多，而病人所需要的液体量，因烧伤严重程度及个体差异等因素而异，不能机械地照搬公式，应通过严密观察临床指标，根据病人对治疗反应及时调整，灵活应用。注意，补液治疗应从烧伤时开始计算伤烧后时间。

（一）补液公式　胶体液和电解质溶液补液公式（即胶-晶混合公式）是目前国内、外最常用的补液公式。

1.Brooke公式　伤后第1个h补液量为胶体液（ml）+[[乳酸钠林格]]液（ml）+5%葡萄糖液2000ml（基础水分）。

胶体液（ml）=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg）×0.5。

乳酸钠林格液（ml）=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5

计算所得总补液量的半数在烧伤第1个h内补给，第2个和第3个h各补充其总量的1/4。

伤后第2个h补液量：除基础水分量不变外，胶体液和乳酸钠林格液按第1个h实际补充量的半量补给。

2.国内常用的公式　伤后第1个h补液量（ml）：Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5（胶体液和电解质液）+2000～3000ml（基础水分）。

胶体液和电解质液一般按1：2比例分配；如果Ⅱ度烧伤面积超过70%或Ⅲ度烧伤面积超过50%者，可按1：1的比例补给。估算补液总量的半量应在伤后6～8h内补给，伤后第2和第3个h各补给总量的1/4量。

第2个h补液量：胶体液和电解质液量按第1个h实际补液量的半量补充，基础水分不变。

（二）[[平衡盐溶液]]公式

1.Parkland公式为目前应用较广泛公式之一。伤后第1个h补液量：乳酸钠林格液，4ml×体重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）。伤后第1个h内补充总估计量的半量，第2和第3个h各补给总液体量1/4量。由于该溶液含钠离子130mmol/L，相当于每1000ml平衡盐液带入100ml水分，故不需要再补充基础水分。

伤后第2个h补液量包括血浆0.3～0.5ml×体重（kg）×烧伤面积（%）和（或）白蛋白1g/体重（kg），其余为5%葡萄糖液，不补充电解质溶液。

2.Brooke改良公式　伤后第1个h补液量：补给乳酸钠林格液3ml×体重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%），其他同Parkland公式。

平衡盐溶液补液公式虽然可以恢复血容量和使循环功能稳定，但因大量补充钠离子，易导致钠负荷加重组织水肿。因此，对烧伤面积超过80%的病人和[[肾脏]]排泌钠离子功能差的婴幼儿，仍以胶晶混合公式补液为宜。

（三）高张溶液补液公式高张溶液是指含钠浓度为250或200mmol/L的[[复方乳酸钠]]溶液或[[醋酸钠]]溶液。

伤后第1个h补液量（ml）：3（ml）×体重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）。在第1个h给予总补液量的2/3，第2个h给其1/3量。在伤后第1个h给含钠浓度250mmol/L溶液，以后补给含钠浓度200、150mmol/L递减的溶液。

本法有利于减轻心肺负担，适用于[[吸入性损伤]]和老年病人。但对婴幼儿和特大面积烧伤病人，应避免使用高张溶液恢复血容量。

待血容量恢复后，若红细胞压积少于30%时，应输用浓集红细胞或新鲜全血，视当时恢复情况而定。所输之血量以达到红细胞压积为35%为宜。
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急诊医学/急诊时需输血治疗的几种主要病症 - 版本历史

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